《Zeitschrift für Medizinische Physik》：Patient-specific quality assurance in stereotactic radiotherapy: clinical practice in absence of guidelines – status and new approach from the DGMP working group for physics and technology in stereotactic radiotherapy
编辑推荐：
引言
目前尚无针对立体定向放疗（SRT）中患者特异性质量保证（PSQA）的指南。在此背景下，关于调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（IMAT）等调制技术的指南确实包含PSQA的描述。然而，常用的质量保证（QA）设备、方法和评估指标并不充分适用于小野条件。因此，
引言
目前尚无针对立体定向放疗（SRT）中患者特异性质量保证（PSQA）的指南。在此背景下，关于调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（IMAT）等调制技术的指南确实包含PSQA的描述。然而，常用的质量保证（QA）设备、方法和评估指标并不充分适用于小野条件。因此，这些指南通常不能直接应用于立体定向放疗。本研究的目的是评估当前临床实践的局限性，并为在广泛的QA需求下选择QA方法提供指导。此外，研究人员将介绍一种评估综合PSQA项目的方法，识别盲点，并支持选择适当的设备和方法来克服这些盲点。
方法/结果
研究人员回顾了现有文献，特别是指南，并通过在用户和供应商之间进行调查，识别了当前SRT的PSQA实践中的主要问题。对当前的QA设备、软件和方法进行了评估和分析。研究人员独立定义了适合SRT的PSQA范围。随后，研究人员以供应商中立的方式将其与可用的设备和方法相关联，形成了评估SRT中特定场所PSQA项目的工具包。该方法及结果经过一组专家评审。
讨论/结论
没有单一的QA解决方案或方法可以满足SRT的所有PSQA需求。此外，正确选择PSQA评估指标对于有意义的验证过程至关重要。不同场所SRT实施的异质性包含了不同的需求，并阻碍了静态指南的制定。在缺乏此类指南的情况下，研究人员推导出一个最佳选择决策工具包，用于优化在立体定向放疗环境中使用的PSQA项目。
# 论文解读：立体定向放疗中患者特异性质量保证的现状与系统化方法——DGMP工作组的新思路
## 研究背景与问题
立体定向放疗（stereotactic radiotherapy, SRT）结合了小野、陡峭剂量梯度和紧凑靶区边界，近年来调制技术（如IMRT/IMAT）在该领域应用日益广泛，这对患者特异性质量保证（patient-specific quality assurance, PSQA）提出了迫切需求。然而，尽管SRT已开展数十年，目前仍缺乏针对SRT的专门PSQA指南。现有指南多分别针对立体定向技术或调制技术，鲜有涵盖两者结合的场景。常用的QA设备、方法和评估指标（如基于伽马分析（gamma analysis）的剂量验证）在小野条件下存在显著局限性：探测器阵列的空间分辨率不足、伽马分析作为统计指标的敏感性有限，且其通过率严重依赖分析设置和探测器特性。此外，不同临床中心在SRT设备、技术、患者群体和治疗部位上的巨大差异，进一步阻碍了统一指南的制定。
## 研究目的与意义
为填补这一空白，研究人员（来自DGMP立体定向放疗物理与技术工作组）系统评估了当前PSQA实践中的局限性，并提出了一个供应商中立的评估框架——即“最佳选择决策工具包”，帮助各中心根据自身设备和需求优化PSQA项目。该研究发表在《Zeitschrift für Medizinische Physik》上，为SRT领域缺乏指南的临床实践提供了结构化指导，具有重要的临床应用价值。
## 关键技术方法
研究人员采用以下主要方法：（1）文献回顾：通过PRISMA分析检索PubMed（2010–2025年），未发现综合性的SRT专用PSQA指南。（2）用户调查：面向德国、瑞士、奥地利43名用户（2020–2021年），调查当前PSQA实践，发现主要依赖探测器阵列或电子射野影像装置（EPID）配合伽马分析，且多数中心对立体定向放射外科（SRS）和立体定向体部放疗（SBRT）采用相同判据。（3）供应商调查：收集9家供应商的19种测量设备和10种软件工具的技术参数，以及10家次级剂量计算软件的功能。（4）定义PSQA范围：提出12项质量保证（QA）特征，涵盖治疗计划系统、加速器、患者定位/监测、设备特性和时间/流程复杂度五类。（5）供应商中性评估：将QA方法（包括探测器阵列、EPID、胶片、凝胶剂量计、次级剂量计算等）与QA特征进行匹配评分（+至+++），形成评估矩阵（Table 5）。（6）专家评审：邀请74名专家（来自61个中心）参与评审，并纳入反馈。
## 研究结果
### 2.1 准备工作：文献概述——SRT的PSQA相关法规与指南
通过PRISMA筛选，未发现针对SRT的综合性PSQA指南。现有文献或聚焦于SRT整体，或局限于IMRT/IMAT的PSQA，但鲜有两者结合。此外，DIN 6875系列、AAPM TG-218/219/307、ICRU Report 91等文件虽提供基础框架，但均未详细规定SRT专用PSQA流程。
### 2.2 准备工作：SRT PSQA用户调查
调查显示，绝大多数中心依据IMRT/IMAT指南进行PSQA，主要工具为探测器阵列或EPID，伽马分析是主要判据（常用DD 1–3%/DTA 1–3 mm），且SRS与SBRT判据趋同。然而，伽马分析方法具有全局统计性，其通过率受分析设置和探测器特性影响显著，难以反映局部剂量误差的临床影响。研究还发现，次级剂量计算逐渐成为补充手段，但无法替代基于测量的PSQA。
### 2.3 供应商查询：测量硬件与分析软件
9家供应商提供了19种测量设备（包括专用SRT探测器阵列和EPID）及10种软件工具的技术参数。结果显示，主流设备多采用小间距探测器阵列或EPID，虽能提供高空间分辨率，但在极小野下剂量准确性仍不足。目前尚无设备能提供真正的三维（3D）剂量信息，且大多数评估软件仍以伽马分析为核心，缺乏对误差来源和临床相关性的深入分析。
### 2.4 供应商查询：次级剂量计算软件
10家供应商的次级剂量计算软件均支持基于蒙特卡洛（Monte Carlo, MC）的重新计算，能够处理极小野并提供3D剂量和剂量-体积直方图（DVH）分析。这些软件可自动化运行，提高效率，但仅覆盖计划验证和剂量计算层面，无法检测机器、影像或患者相关问题，需与测量方法结合。
### 2.5 从现有标准推导新方法：QA特征定义
研究人员定义了12项影响SRT剂量精度的QA特征，包括：束流建模、剂量算法、数据传递与计划可交付性、束流生成与准直系统、治疗床定位、患者摆位、患者解剖变化与靶区运动、测量面积、绝对剂量、3D剂量能力、剂量梯度/分辨率、时间/复杂度。这些特征独立于具体设备，为评估QA方法的覆盖范围提供了基础。
### 2.6 从现有标准推导新方法：PSQA方法的比较评估
通过供应商中性评估矩阵（Table 5），研究人员发现：没有单一PSQA方法能覆盖所有QA特征。探测器阵列和EPID适用于预治疗剂量验证，但缺乏对异质性组织、患者摆位误差及运动监测的评估。次级剂量计算能验证算法一致性和异质性效应，但不检测机械传递链。影像引导（IGRT）和表面引导（SGRT）系统对几何误差至关重要。因此，有效的PSQA需结合互补方法，如预治疗测量+次级计算+影像验证。
### 2.7 专家评审
74名专家参与评审，其中48名听取了初步结果汇报，12名提供了书面反馈。所有反馈经讨论后纳入最终结果。初步结果还在2025年莱比锡DGMP/DEGRO立体定向放疗联合研讨会上向超过250名参与者展示。
## 总结与讨论
研究人员指出，现有PSQA实践高度依赖于用户个体解决方案，缺乏统一指导。伽马分析不能作为唯一判据，需结合DVH分析和SRT质量指数（如适形度指数、梯度指数）进行综合评估。对于门控（gating）和追踪（tracking）技术，当前技术难以完全实现4D PSQA，因此仍需依赖全面的机器QA。最终，研究结论为：
**结论翻译**：
SRT结合了小野、陡峭剂量梯度和紧凑边界。调制技术在该领域的应用增加，无疑产生了对PSQA的迫切需求。尽管SRT已建立数十年并频繁使用，但相关PSQA的整合指南和要求仍然缺乏。在此背景下，调查显示用户倾向于基于自身需求、设备和能力寻找个体化解决方案，大多基于标准IMRT/IMAT PSQA协议，主要使用伽马分析进行QA结果评估，并部分调整DTA、DD和通过/失败判据。临床常规中高效可靠地验证高分辨率3D剂量分布仍是一个未解决的问题，尽管计划重新计算等方法的运用正在增加。发展超越伽马分析的评估指标与新兴软件工具和新型探测器共同构成未来研究的重要领域。鉴于治疗设备、技术、患者队列和治疗部位的显著差异，适当PSQA的需求差异巨大，这种异质性使得建立覆盖所有场景的线性指南极具挑战。因此，用户在选择和实施适当PSQA方法时承担高度个人责任。
