《EUROPEAN JOURNAL OF NUTRITION》：Association between the traditional Chinese diet, non-communicable diseases and all-cause mortality: a longitudinal study based on China Health and Nutrition Survey (CHNS)
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摘要
目的
传统膳食可能降低非传染性疾病（NCDs）风险。此前尚无研究采用先验法（a priori method）定义传统中国膳食（TCD），并考察其与NCD相关结局或全因死亡之间的关联。本研究旨在评估TCD依从性与NCD相关结局及全因死亡之间的关系。
摘要
目的
传统膳食可能降低非传染性疾病（NCDs）风险。此前尚无研究采用先验法（a priori method）定义传统中国膳食（TCD），并考察其与NCD相关结局或全因死亡之间的关联。本研究旨在评估TCD依从性与NCD相关结局及全因死亡之间的关系。
方法
本纵向研究采用1997年至2011年中国健康与营养调查（CHNS）数据。纳入对象为年龄18–74岁、基线时无NCDs且至少参加过两轮调查的参与者。采用新近建立的TCD指数评估TCD依从性。指数得分越高表示依从性越高；参与者被分为低依从性（0–6分）、中等依从性（7–11分）和高依从性（12–23分）。采用混合效应多层Logistic回归模型（mixed-effects multilevel logistic regression）和Cox比例风险模型（Cox proportional hazards models）评估其与心血管疾病（CVD）、糖尿病、癌症、肥胖/中心性肥胖、高血压及全因死亡的关联。
结果
在11,158名参与者中（平均年龄42.2岁，女性占51.3%），较高TCD依从性与较低的CVD风险（OR：0.73，95% CI 0.61，0.87）及较低的全因死亡风险（HR：0.73，95% CI 0.63，0.87）相关，但与较高的肥胖风险（OR：1.19，95% CI 1.08，1.32）和中心性肥胖风险（OR：1.19，95% CI 1.12，1.26）相关。然而，当在统一基础上对能量摄入进行标准化后，TCD依从性与肥胖和中心性肥胖呈负相关。
结论
在该中国成年人样本中，较高TCD依从性与较低的CVD风险及全因死亡风险相关。其与肥胖之间的正向关联提示，未来膳食建议需要考虑总能量摄入。
该文发表于《EUROPEAN JOURNAL OF NUTRITION》，围绕传统中国膳食（TCD）与非传染性疾病（NCDs）及全因死亡之间的关系展开，核心目标是以先验法（a priori method）构建和应用膳食模式评价工具，从中国人群长期随访资料中检验传统膳食结构的健康效应。研究背景在于，饮食是影响人群健康与寿命的重要可干预因素，不合理膳食已成为全球NCDs和过早死亡的重要驱动因素。既有研究提示传统膳食，如地中海膳食和传统日本膳食，通常富含植物性食物和较少加工食品，对预防心血管疾病、糖尿病等具有潜在益处。然而，在中国，过去数十年饮食模式经历了由传统植物性膳食向精制谷物和动物性食物增加的转变，伴随而来的是NCDs疾病负担的明显上升。尽管关于传统中国膳食与健康结局的研究逐渐增多，但以往研究对TCD的界定并不一致，且多依赖后验法（a posteriori methods）提取现实饮食模式，未必能够准确反映“传统”饮食本身的结构特征。因此，有必要采用独立于健康结局、基于专家共识和文献证据建立的先验膳食指数，对TCD依从性进行系统评估，并进一步明确其与疾病发生及死亡风险之间的关系。
为解决上述问题，研究人员基于中国健康与营养调查（CHNS）这一具有全国代表性的前瞻性家庭队列数据，于1997—2011年间开展纵向分析。研究首次将新近开发的传统中国膳食指数应用于成年中国人群，分析TCD依从性与心血管疾病（CVD）、糖尿病、癌症、肥胖、中心性肥胖、高血压以及全因死亡之间的关联。结果显示，高TCD依从性与较低的CVD发生风险及较低的全因死亡风险显著相关；与此同时，在常规分析框架下，高依从性与较高的肥胖和中心性肥胖风险相关，但在采用营养素密度法（nutrient density method）对能量摄入进行标准化后，这一关联方向发生逆转，表现为对肥胖和中心性肥胖的保护作用。研究据此指出，传统膳食模式本身可能具有心血管保护和降低死亡风险的作用，但在解释其与体重相关结局的关系时，必须同时考虑总能量摄入的影响。该研究的重要意义在于：一方面为传统中国膳食的健康效应提供了基于先验指数和长期随访数据的流行病学证据；另一方面提示在现代营养转型背景下，评价传统膳食不能脱离能量摄入水平，未来膳食指导和指数修订需要更精细地区分“膳食结构效应”与“总能量效应”。
本研究主要采用以下关键技术方法：基于CHNS 1997—2011年多轮随访队列，纳入18–74岁、基线无NCDs且至少参加两轮调查的11,158名成年人；利用3天膳食调查数据计算各食物组累积平均摄入量，并依据包含15个食物组和1项饮食习惯的TCD指数评估依从性；采用混合效应多层Logistic回归分析TCD依从性与CVD、糖尿病、癌症、肥胖、中心性肥胖和高血压的关联，采用Cox比例风险模型分析全因死亡；并进一步进行亚组分析、单一食物组分析以及多项敏感性分析，包括能量标准化、替代分组方法和3天平均摄入替代累积均值分析。
以下为研究结果的主体解读。
Association between TCD adherence and NCD-related outcomes
研究首先分析了TCD依从性与多种NCD相关结局之间的关系。结果表明，在充分调整混杂因素后，高TCD依从性与CVD发生风险降低显著相关，表现为高依从组相较低依从组CVD风险下降27%。对于糖尿病和高血压，研究在部分调整模型中观察到保护性关联，即高依从性与糖尿病和高血压风险较低相关，但在进一步纳入体质指数（BMI）、抗高血压药物和降糖治疗等变量后，这些关联不再具有统计学显著性。研究人员据此提示，这些变量可能位于因果通路中，因而完全调整后会削弱可观察到的总效应。对于癌症，研究未发现TCD依从性与其发生之间存在显著关联。论文指出，这一结果可能与癌症病例数较少、统计效能有限，以及癌症具有较长潜伏期和多因素病因学特征有关。
在肥胖和中心性肥胖方面，主分析结果显示高TCD依从性与更高风险相关。这一发现形成了一个具有解释挑战的表面悖论：同一种膳食模式一方面与较低CVD风险相关，另一方面却与较高肥胖风险相关。研究结合中国膳食烹调特征进行解释，指出高TCD依从者虽然摄入更多蔬菜、米饭等传统食物，但也可能伴随较高总能量摄入，尤其是蔬菜在中国常采用炒制方式，烹调油带来的额外能量摄入无法被指数完全捕捉。进一步的能量标准化敏感性分析支持了这一解释：当在固定能量水平下比较膳食结构时，高TCD依从性反而与较低的肥胖和中心性肥胖风险相关。这说明主分析中的正向关联更可能由总能量摄入差异驱动，而非传统膳食结构本身导致。
Associations between TCD adherence and all-cause mortality
在平均8.6年的随访期间，总随访人年为95,932人年，共观察到586例死亡。Cox比例风险模型显示，与低TCD依从组相比，高依从组全因死亡风险降低27%，提示传统中国膳食依从性较高与更长生存相关。若将TCD得分作为连续变量处理，每增加1个标准差（SD），全因死亡风险降低7%。这一结果构成全文最重要的发现之一，说明基于先验定义的传统中国膳食模式不仅与特定疾病结局有关，也与总体生存获益存在显著联系。
Associations between TCD adherence and all-cause mortality by presence of risk factors
亚组分析进一步显示，高TCD依从性对全因死亡的保护效应在大多数人群中均可观察到，但在若干特定亚组中更为明显，包括35–64岁人群、男性、低收入者、低教育水平者、农村居民、南方地区居民、体力活动水平极轻者以及不吸烟者。研究并未将这些差异解释为TCD只对部分人群有效，而是强调保护效应总体上具有一致性，同时在社会经济地位较低人群中幅度更大。论文结合基线资料指出，低收入、低教育和农村人群的TCD得分普遍更低，因此在这些群体中从低依从转向高依从，代表膳食质量提升幅度更大，可能因此获得更明显的死亡风险下降。
Associations between food groups and all-cause mortality
为了进一步理解TCD总体效应可能来源于哪些组成成分，研究对指数中各食物组与全因死亡的关系进行了标准化增量分析。结果显示，较高的稻米、玉米及粗杂粮、叶类绿叶蔬菜、薯类和豆制品摄入与较低全因死亡风险相关，而猪肉及猪肉制品摄入与较高全因死亡风险相关。其他食物组与全因死亡未见显著关联。这一结果提示，TCD的保护作用并非由单一食物决定，而更可能来自以谷物、粗杂粮、蔬菜、薯类和豆类为特征的整体食物组合；同时，传统膳食中的动物性成分，尤其猪肉，可能在现代摄入环境下削弱其健康获益。
Sensitive analyses
敏感性分析总体支持主分析结论的稳健性。首先，采用营养素密度法进行能量标准化后，TCD依从性与CVD、高血压及全因死亡的负相关仍然存在，且与肥胖和中心性肥胖的关系由正转负，强化了总能量摄入是解释体重结局差异关键因素的判断。其次，采用另一种TCD得分分组方式后，主要结论未发生实质变化，尽管糖尿病关联不再具有统计学显著性，但方向保持一致。再次，以各调查波次的3天平均摄入替代累积平均摄入重新计算TCD得分后，NCD相关结局和全因死亡的关联总体稳定。最后，在2009年具有HbA1c和空腹血糖资料的亚样本中，自报糖尿病与生物标志物定义的糖尿病一致性一般，特异度高而敏感度低，说明若仅依赖自报会漏检相当一部分糖尿病病例，也解释了糖尿病结果可能偏向保守。
讨论部分指出，本研究的主要贡献在于首次采用先验法定义并量化传统中国膳食依从性，从而克服了后验膳食模式研究容易受现实饮食结构影响、偏离“传统”概念的问题。研究表明，高TCD依从性与较低CVD风险和较低全因死亡风险稳定相关，这与传统膳食富含植物性食物、食物加工程度较低的理论预期相符。与此同时，研究特别强调了肥胖结果的解释不能脱离能量摄入：传统膳食即便在结构上较优，也可能因主食、猪肉及烹调油使用较多而带来更高能量负荷；而在能量一致的前提下，TCD结构本身则显示出对肥胖相关结局的保护性。对于高血压和糖尿病，研究认为保护趋势存在，但完全调整后不显著，提示需在未来研究中通过中介分析和重复生物标志物测量进一步厘清直接效应与间接效应。对于癌症，由于病例数和观察时长限制，目前证据仍不足。论文同时总结了研究优势，包括全国代表性样本、较长随访期、累积平均膳食暴露估计、混合效应多层模型及多重敏感性分析；也指出局限，如部分结局依赖自报、可能存在残余混杂、研究时段较早以及对烹调油和具体烹调方式刻画不足。
研究结论部分可译述为：传统中国膳食依从性可能有助于降低心血管疾病和全因死亡风险。然而，其也可能与肥胖和中心性肥胖风险增加相关，这种关联可能源于高依从个体较高的总能量摄入。当对能量摄入进行标准化后，传统中国膳食依从性对肥胖和中心性肥胖表现出保护性关联，提示总能量摄入会影响这些关系的判定。未来研究应进一步优化本研究所采用的TCD指数，以更好控制能量摄入，同时最大化其健康收益。可行的修订方向包括：对精制谷物和猪肉等高能量传统成分设置摄入下限与上限，并纳入反映现代膳食风险的成分，如添加糖、含糖饮料、钠、油炸食品和超加工食品。此类修订将有助于在现代膳食环境中区分TCD的健康结构特征与过量总能量摄入的影响。未来还需进一步探索将TCD作为改善公共健康、尤其是脆弱人群健康的定向干预策略之潜力，并可将该指数应用于中国境外华人群体，以开展跨国家比较研究。
