综述：超选择性动脉内碘油注射（SIALI）引导下富血供肝脏肿瘤热消融：技术操作、机构差异及已发表证据的叙述性综述

《Cancers》：Thermal Ablation of Hypervascular Liver Tumors After Selective Intra-Arterial Lipiodol Injection (SIALI): A Technical Narrative Review of Technique, Institutional Variations, and Published Evidence

　　

目的：经皮热消融是肝脏肿瘤的成熟治疗手段，但标准影像下肿瘤显影困难会限制其疗效。本研究旨在阐述超选择性动脉内碘油注射（SIALI）技术、不同机构的操作差异，并汇总SIALI引导下肝脏恶性肿瘤热消融的已发表临床证据。方法：采用叙述性综述设计，系统检索PubMed、Embase及Cochrane数据库，检索词包括“selective intra-arterial lipiodol injection”“lipiodol-guided ablation”“SIALI”“hepatic arterial lipiodol”。纳入与SIALI技术、临床结局及对照技术（包括肝动脉造影联合C臂CT引导消融[hepACAGA]、消融确认软件）相关的全文同行评审文献，排除会议摘要及信件。遵循叙述性综述规范，未采用PRISMA标准的严格纳入排除流程。结果：共纳入7项研究，含6项回顾性队列研究与1项前瞻性随机对照试验，覆盖亚洲、欧洲及美国多家机构的900余例患者。在不同患者人群与技术路径下，现有数据显示，与单纯超声或CT引导消融相比，SIALI引导下热消融可改善局部肿瘤复发率、局部无复发生存期及总生存期，且在标准影像下隐匿的病灶中技术成功率良好。结论：SIALI是一项技术可行、具有潜在价值的辅助手段，可提升富血供肝脏肿瘤的显影效果，实现实时消融边界评估，尤其适用于无法获取消融确认软件的医疗中心。现有证据以回顾性研究为主，需前瞻性研究验证后方可就肿瘤学结局得出明确结论。

1. 1.
   引言
   原发性肝癌是全球第六大常见癌症，也是癌症相关死亡的主要病因之一。肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的80%，其病因在发达国家已从病毒性肝炎转向代谢相关脂肪性肝病（MASLD）。转移性肝癌较原发性肝癌更为常见，乳腺癌、肺癌及结直肠癌是最常见的原发灶。HCC的治疗需综合考量肿瘤大小、位置、肝功能、合并症及患者功能状态，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统是常用的分层工具。除手术切除与肝移植外，局部区域治疗（如热消融、钇-90放射性栓塞）也被纳入治愈性治疗策略。经皮消融属于微创治疗，在获得充分消融边界的前提下，可为直径小于3cm的肝脏肿瘤提供有效的局部控制。射频消融（RFA）、微波消融（MWA）及冷冻消融（CRA）等热消融技术通过施加极端温度诱导肿瘤坏死，常需联合CT、超声（US）或术中融合影像引导以实现精准靶向。然而，上述技术对解剖位置特殊、本底对比度差及高BMI患者的肿瘤显影存在局限。此外，基于软件的消融边界评估工具虽具应用前景，但受成本与监管审批限制，普及度有限。肝动脉造影联合C臂CT引导消融（hepACAGA）技术通过术中重复低剂量增强成像提升了病灶显影与治疗效果，但需血管造影室与CT室的实时衔接。SIALI技术通过术前经肝动脉超选择性注入碘油，利用碘油的放射阻射性标记肿瘤、引导穿刺及评估消融边界，解决了常规影像下病灶不可见的难题，尤其适用于无高级别导航平台的中心，可作为现有治疗体系的重要补充。
2. 2.
   文献检索
   本研究为叙述性综述，检索数据库包括PubMed、Embase及Cochrane，检索词涵盖“selective intra-arterial lipiodol injection”“lipiodol-guided ablation”“SIALI”“lipiodol thermal ablation”“hepatic arterial lipiodol”。遵循叙述性综述规范，未采用PRISMA标准的严格筛选流程，仅纳入全文同行评审文献，排除会议摘要与信件。鉴于现有证据数量有限且异质性较高，未进行系统评价或Meta分析。研究选择基于其与SIALI技术、临床结局及对照技术的相关性，同时承认叙述性综述缺乏正式偏倚评估工具的局限性。
3. 3.
   技术要点
   SIALI的操作流程因设备配置、术者偏好及医院工作流程存在差异。常规经股动脉或桡动脉入路，在透视与数字减影血管造影（DSA）引导下选插肝总动脉，行对比剂增强锥形束CT（CBCT）以识别肿瘤供血动脉。随后引入同轴微导管超选择性插管至靶动脉，确认位置后注入纯碘油或与生理盐水、对比剂、化疗药物混合的碘油乳剂。与水溶性碘对比剂不同，碘油可在富血供肝肿瘤内长期滞留，HCC病灶内的碘油留存时间可达4周以上，而常规对比剂迅速洗脱，无法满足延迟评估需求。这种滞留特性源于肿瘤生物学特征：富血供HCC结节由动脉供血，缺乏功能性门静脉参与及库普弗细胞活性，导致碘油清除延迟。神经内分泌肿瘤等富血供转移瘤可通过类似机制滞留碘油，而结直肠癌肝转移等乏血供肿瘤则难以实现可靠摄取，限制了SIALI的应用。值得注意的是，超选择性插管技术可提升乏血供早期HCC的碘油摄取率。此外，碘油的高放射阻射性有助于检出微小卫星灶，优化治疗规划。

碘油注入后，可在CBCT或CT引导下实施热消融。超声也可用于病灶显影与靶向，但需注意碘油会改变肿瘤在超声下的回声特征。对比增强超声（CEUS）作为补充工具，可实现实时血流评估与术后即刻活性判断，在欧洲及亚洲中心广泛应用于HCC与富血供转移瘤。若病灶可被CEUS检出，可减少碘油标记的需求，但SIALI与CEUS并非互斥——碘油提供的透视与CT/CBCT下持久标记可与CEUS形成互补，尤其适用于杂交手术室场景。消融方式的选择取决于肿瘤大小、类型、位置及设备可及性。虽然碘油注入与热消融可分次进行，但单 session 操作安全可行。多模态杂交手术室（集成多层螺旋CT[MDCT]与血管造影设备）可显著提升 workflow 效率。对于直径大于3cm的肿瘤，可采用多针布阵或单针重叠消融。消融过程中，超声对消融区的监测准确性优于CBCT或CT，单纯依赖设备厂商推荐的功率与时间参数预测消融范围已被证实不准确，需结合实时影像评估。SIALI的核心优势在于消融后增强影像可同步显示碘油标记的肿瘤与消融区，即使无软件配准，也可通过手动测量直观确认消融边界是否覆盖病灶，这对无消融确认软件的中心具有重要价值，优于传统增强CT仅能通过解剖标志估算边界的模式。

1. 4.
   建议操作流程
   基于文献报道的机构经验，提出标准化操作流程以促进技术可重复性与前瞻性研究设计：①患者筛选：确认富血供肿瘤病理类型（HCC或富血供转移瘤），评估肝肾功能，排除碘过敏，确保具备杂交手术室或序贯CT/血管造影室条件；②术前影像评估：复习横断面影像，明确靶病灶、评估血供特征、规划动脉入路与插管策略；③血管造影：经股/桡动脉入路，行肝总动脉及选择性叶/段DSA联合CBCT，识别肿瘤供血动脉；④超选择性插管与碘油注射：将微导管置于最优势供血分支，按机构方案注入纯碘油或混合制剂，透视下缓慢推注；⑤注射后影像确认：行CBCT或CT验证肿瘤内碘油滞留情况，检出卫星灶，评估染色充分性；⑥消融针定位：在CBCT、CT或US引导下，将消融针置入碘油染色病灶，必要时规划重叠消融区以确保0.5-1.0cm环形边界；⑦消融与实时监测：按设备规范实施热消融，条件允许时经留置动脉导管重复低剂量对比增强CBCT监测消融区演变；⑧术后边界评估：消融后立即行对比增强CBCT或CT，视觉确认消融区完全覆盖碘油染色病灶并保留充足边界，无软件平台时可手动测量；⑨随访：按机构方案行多期增强CT或MRI随访，通常术后4-6周首次复查，之后每3个月一次。该技术需术者同时具备肝动脉造影与影像引导消融能力，学习曲线数据尚缺，建议由经验丰富的介入放射科医师操作。文中附3例代表性病例影像，分别展示单纯SIALI引导消融、超声隐匿病灶处理及cTACE联合消融的流程变异。
2. 5.
   现有证据
   为统一表述，定义核心结局指标：局部肿瘤复发（LTR）指随访影像中消融区内或紧邻区域的新的强化灶；局部无复发生存期（LRFS）指从手术至LTR或死亡的时间；局部肿瘤进展（LTP）指治疗部位残留或复发疾病的进行性生长；总生存期（OS）指从手术至全因死亡的时间；无复发生存期（RFS）指至任何（局部或远处）复发或死亡的时间。需注意各研究对上述指标的定义与测量存在差异，跨研究比较需谨慎。

纳入的7项研究包括6项回顾性与1项前瞻性RCT，覆盖900余例患者，人群特征、肿瘤病因、碘油配方差异反映了真实世界实践的异质性。需区分不同技术的机制差异：单纯SIALI通过碘油标记提升显影与边界评估；联合空白经动脉栓塞（TAE）可通过阻断血流减轻热沉降效应；常规TACE（cTACE）则在栓塞基础上叠加化疗作用；hepACAGA依赖动脉导管重复成像而非碘油标记。因此，研究结局可能反映多种机制的叠加，不宜简单归因于碘油引导本身。

具体研究结果显示：Wu等回顾性分析320例倾向评分匹配的米兰标准内HCC患者，SIALI组（单纯碘油注射，当日消融）与US引导组的技术成功率分别为99.4%与96.3%（P=0.121）；SIALI组1、2、3年LTR显著更低（4.4% vs 14.4%，6.9% vs 16.3%，7.5% vs 16.3%；P=0.002、0.009、0.016），RFS改善但OS无差异，膈下与心旁病灶获益尤为显著，不良事件无组间差异。Kobe等回顾性纳入18例共20个US与非增强CT不可见病灶（25%为HCC），采用碘油-生理盐水乳剂，当日消融，技术成功率100%，平均随访3年无局部复发，仅1例嗜铬细胞瘤转移消融时出现心脏骤停（非碘油相关），无住院死亡。Takaki等针对67例共150个US不可见小HCC（平均直径1.3cm），于碘油注射后1周内行CT透视引导RFA，主要技术成功率97.3%，二次技术成功率100%，5年LTP为5.3%，记录6例主要并发症（出血、门静脉血栓、气胸），Child-Pugh评分无恶化。Tan等多中心回顾性分析198例HCC患者，发现碘油完全滞留组的LRFS显著优于不完全滞留组（中位1279天 vs 819天，P=0.030），该获益在消融间隔<1个月及肿瘤<3cm亚组中持续存在，但在单纯碘油组与血管旁病灶亚组中未达统计学意义，两组OS无差异。Huang等比较118例≤3cm残留/复发HCC患者的RFA与TAE+RFA疗效，TAE组采用单纯碘油注射，技术成功率均为100%，联合组客观缓解率（ORR，96.61% vs 79.66%，P=0.008）更高，LTP更低（中位进展时间9.6个月 vs 4.8个月，P=0.016），主要并发症发生率无显著差异（5.08% vs 3.39%）。Adwan等比较112例HCC患者的TAE+MWA与单纯MWA疗效，TAE采用单纯碘油，技术成功率分别为100%与97%（P>0.05），LTP与PFS无显著差异，但联合组12、24、36个月OS显著更优（97.4%、80%、75.5% vs 83.7%、63.8%、51.9%，P=0.009）。Peng等的前瞻性RCT虽采用cTACE联合RFA（碘油混合表柔比星与丝裂霉素），但碘油染色作为关键标记要素，其7年随访数据显示联合组5年与7年OS、RFS均显著改善，该获益在肿瘤>3cm亚组中尤为明显。

汇总现有数据，SIALI队列的技术成功率为93%-100%，LTR/LTP普遍低于对照组，两项研究显示OS获益，但因研究异质性较高，无法进行Meta分析合并数据。

1. 6.
   讨论
   SIALI的作用机制包括减轻热沉降、优化肿瘤显影与边界评估，碘油在此不仅是传统对比剂，更是持久的影像标记物。全球范围内，钇-90放射性肝段切除受成本与监管限制尚未普及，经皮消融仍是多数中心的首选治愈性手段。完全病理坏死（CPN）已成为极早期/早期HCC的重要替代终点，美国虽因CPN率高而推崇Y90桥接治疗，但该技术并非全球标准。现有数据显示，热消融的CPN率为57%-95%，受术者经验、设备可及性影响较大。SIALI与hepACAGA等技术有望缩小消融CPN率与Y90的差距，近期研究显示TACE联合消融的CPN率达71%，印证了多模式策略的价值。

SIALI存在固有风险与局限：作为动脉介入操作，可能引发血肿、动脉损伤、对比剂肾病及碘油注射后的栓塞后综合征（发热、疼痛、肝酶升高，化疗药乳剂时更显著）；非靶栓塞与肝动脉损伤（痉挛、夹层）虽罕见，但需警惕；碘油滞留不充分（如Tan等报道）与肿瘤乏血供（如Smits等报道7%失败率）会降低疗效，近大血管的肿瘤可能因洗脱导致染色持续时间缩短，但超选择性插管可改善乏血供病灶的碘油摄取。 workflow层面，血管造影室准入、微导管技术要求及杂交手术室缺失构成 logistical 障碍。现有研究未系统报告标准化分级的并发症数据，辐射剂量优化需遵循ALARA原则，但缺乏系统性剂量学研究。

1. 7.
   患者筛选
   适宜人群包括：经横断面影像或动脉期CBCT/CT证实的富血供HCC或转移瘤（如神经内分泌肿瘤）；非增强CT与常规超声下隐匿或显影不清的病灶；肿瘤大小符合消融指征（单 session 消融通常≤3-4cm，联合策略可适当放宽）；肝功能Child-Pugh A级或选择性B级；肾功能可耐受动脉对比剂；无碘对比剂过敏；具备杂交手术室或序贯CT/血管造影条件。SIALI还可能意外检出术前未发现的卫星灶，从而调整治疗策略。

不适宜人群包括：乏血供肿瘤（如结直肠癌肝转移）碘油滞留不可靠；严重肾功能不全；碘过敏；病灶毗邻关键结构且无法通过水分离规避；仅具备常规超声而无血管造影能力的场景。现有证据几乎均来自HCC队列，对肝内胆管细胞癌等非HCC病理类型的适用性尚不明确。值得注意的是，术前影像表现为乏血供的肿瘤可能在术中动脉期CBCT下呈富血供，超选择性插管也可提升摄取率，但“负显影”（肿瘤区碘油缺失伴周围肝实质强化）的引导价值仍需研究验证。

hepACAGA技术与SIALI共享动脉导管通路优势，支持多次低剂量CBCT成像，但消融确认需依赖CBCT与初始增强CBCT的融合，该功能尚未被所有设备厂商及第三方软件支持。研究显示hepACAGA技术成功率93%，中位随访16个月无局部复发，集成导航软件可优化针道规划，支持同期联合或转换经动脉治疗，并能即时处理动脉损伤等并发症，其局部复发与无进展生存期显著优于传统消融，但SIALI的设备依赖性更低，更易推广。此外，COVER-ALL试验证实软件辅助消融边界评估可将平均边界从2.2mm提升至5.9mm，但此类软件同样受成本与审批限制。SIALI通过碘油标记实现手动边界测量，虽无直接证据表明其等同于专用软件，但可作为无软件中心的实用过渡方案。

当前证据的局限性包括：多为回顾性研究，存在选择偏倚；样本量较小；唯一RCT采用cTACE而非单纯SIALI；结局定义不统一；随访时间差异大，缺乏5年以上长期数据；研究对象以亚洲病毒性肝炎相关HCC为主，外推至西方MASLD相关HCC或非HCC病理类型的证据不足；缺乏直接比较SIALI与传统引导消融的前瞻性研究；碘油配方（纯碘油vs混合乳剂）的异质性导致难以区分碘油标记与药理/栓塞效应的贡献。

1. 8.
   结论
   SIALI引导下热消融是一项技术可行的辅助手段，具有合理的机制基础与初步临床证据支持，尤其适用于标准影像下病灶显影困难且无消融确认软件的中心。现有以回顾性研究为主的证据显示其技术成功率高、安全性良好，并在特定人群中表现出改善局部控制的信号。但受限于方法学缺陷，尚不足以确立其为标准治疗，长期肿瘤学获益的结论仍需谨慎。未来需开展采用标准化碘油方案、预设消融边界终点及充分随访的前瞻性对照研究，以明确其在局部区域治疗体系中的地位。现阶段，SIALI可作为优化消融靶向与边界评估的实用可及方案，其与AI辅助规划及消融确认平台的整合值得进一步探索。