《Neurology and Therapy》：A Practical Guide to Management of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy
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慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是最常见的免疫介导脱髓鞘性周围神经病。CIDP的特征是进行性肌无力、反射消失，并常伴有感觉缺失。其病因尚不清楚，但自身免疫病理生理学是明显的，免疫调节治疗如静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、皮质类固醇和血浆置换（PE
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是最常见的免疫介导脱髓鞘性周围神经病。CIDP的特征是进行性肌无力、反射消失，并常伴有感觉缺失。其病因尚不清楚，但自身免疫病理生理学是明显的，免疫调节治疗如静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、皮质类固醇和血浆置换（PE）被广泛使用。2021年欧洲神经病学学会（EAN）和周围神经学会（PNS）对国际CIDP指南的修订提供了关于CIDP诊断和治疗的推荐意见；然而，当地指南和方案可以为临床实践中的CIDP管理提供额外的见解。在本文中，一组具有CIDP管理经验的欧盟和美国医生旨在利用区域资源和专业经验提供关于CIDP治疗考虑的见解。由于疾病的异质性和其多变的临床病程，CIDP的治疗反应在患者间有所不同。因此，不仅需要考虑区域压力，如免疫球蛋白的可获得性可能限制其使用，而且还需要考虑如何监测治疗反应并做出明智的决策，以调整、停止或更换治疗，从而有利于患者。由于CIDP的误诊很常见，在缺乏治疗反应的情况下应重新考虑诊断。通过示例病例，本文借鉴了区域治疗框架和欧美专家的专业经验，为参与CIDP管理的实习医生和专业人员提供资源。
引言（Introduction）：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是最常见的免疫介导脱髓鞘性周围神经病，患病率估计为1–9/10万，年发病率为0.2–1.6/10万。其特征为进行性、对称性近端和远端肌无力、反射消失及感觉缺失。病因尚不明确，但自身免疫机制涉及细胞和体液反应，导致炎症和周围神经脱髓鞘。免疫调节治疗如静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、皮质类固醇和血浆置换（PE）可改善病情。患者可达到缓解，但多数需长期治疗，病程呈慢性进行性或复发-缓解型。IVIG的疗效和安全性的随机对照试验证据通常限于48周，维持剂量为1.0 g/kg体重每3周至2.0 g/kg每4周（或皮下注射免疫球蛋白[SCIG]的较低周剂量）。观察性研究表明IVIG在2–7年扩展随访期内有效，但存在成本高和供应限制。皮质类固醇长期治疗受限于严重副作用风险，PE的证据仅限于短期试验。近期，新生儿Fc受体（FcRn）抑制剂efgartigimod alfa联合重组人透明质酸酶（efgartigimod PH20）在II期试验中显示可降低复发风险，已在美国获批，但疗效可能受限于个体病理生理差异。2021年EAN/PNS国际CIDP指南主要关注诊断和诱导治疗，对维持治疗和停药等管理方面描述较少。本文旨在利用欧美区域治疗框架和专家经验，提供治疗考虑、挑战和管理策略的概述。
区域治疗框架（Regional Treatment Frameworks）：欧洲神经病学学会/周围神经学会（EAN/PNS）标准于2006年首次发布，2021年更新，提供高敏感性和特异性的诊断标准。不同区域因治疗可及性、医疗政策和证据差异，依从性可能不同。本文纳入的框架包括：2023年荷兰国家方案，指导IVIG维持治疗监测和剂量调整至最低有效剂量；2022年美国专家综述，提供一线治疗完全和部分应答者的分类与监测指导；丹麦医学委员会指南，详细描述治疗启动、反应监测和免疫球蛋白制剂切换；法国神经学家和神经肌肉疾病专家工作组建议，指导免疫球蛋白治疗；英国专家算法，根据患者反应优化IVIG剂量。
治疗考虑（Treatment Considerations）：讨论关键治疗考虑，总结区域框架建议，主要聚焦免疫球蛋白治疗。各阶段建议概览见图1，表1详细展示区域异同。
诱导治疗（Induction Therapy）：建议早期启动治疗以限制轴索退变，这是残余残疾和功能下降的主要原因。区域框架与EAN/PNS指南一致，IVIG、皮质类固醇和PE均为诱导治疗选项。IVIG和皮质类固醇通常首选，但取决于CIDP变异型、禁忌症、患者偏好及IVIG可及性。IVIG因起效更快、副作用更少而更常用。PE通常作为二线治疗。荷兰和丹麦将IVIG作为一线治疗。IVIG诱导剂量常为2.0 g/kg分2–5天，但区域框架间有细微差异。皮质类固醇诱导剂量仅在美国专家综述中明确：口服泼尼松龙60 mg/天4–8周，或静脉甲泼尼龙500 mg/天，或口服地塞米松40 mg/天连用4天每4周。IVIG与皮质类固醇联合治疗未显示优于单用IVIG，因安全性问题提前终止。诱导治疗目的是改善症状和维持功能，后续治疗决策取决于此阶段反应。约15%患者1–2次IVIG后临床缓解，无需进一步治疗。荷兰方案建议治疗前进行IVIG依赖性测试，但并非所有框架共享此建议。
患者监测（Patient Monitoring）：采用客观功能/残疾和力量评估工具，如调整的炎症性神经病病因和治疗（INCAT）量表和炎症性Rasch构建的总体残疾量表（I-RODS）。EAN/PNS指南定义了这些指标。法国建议在治疗前明确监测方案，诱导期每2个月评估残疾，维持期每6个月。美国专家综述建议使用一项残疾和一项力量指标。法国指南建议补充患者主观评估。某些CIDP亚型（如Lewis-Sumners综合征和远端获得性脱髓鞘性神经病）需要调整监测工具。目前尚无可靠生物标志物，但血清神经丝轻链水平可能与部分患者疾病活动相关。
维持治疗（Maintenance Therapy）：免疫球蛋白维持剂量应高度个体化，根据患者反应和症状复发时间调整。维持策略差异大，从ICE研究的1.0 g/kg每3周标准剂量不等。区域框架提供了可行策略。启动维持治疗部分取决于诱导反应及复发情况。为避免免疫球蛋白过度使用，应进行适当剂量调整。IVIG或皮质类固醇治疗反应通常在3个月内出现，最晚6个月。荷兰方案建议维持剂量0.4–1.0 g/kg每3–4周；若IVIG依赖性测试中恶化明显，则先给予2.0 g/kg负荷输注。美国专家综述倾向于1.0 g/kg每3周，必要时可增至2.0 g/kg。实际中，根据反应和剂量末症状出现时间，间隔常为2–6周（0.4–1.0 g/kg）或2–10周（1.0–2.0 g/kg）。荷兰框架不推荐超过4周间隔。客观测量剂量后恶化有助于确定最低有效剂量和间隔。可通过再次给予2.0 g/kg后症状复发周数估算维持剂量。不同IVIG品牌通常视为等效。皮质类固醇维持治疗剂量、间隔和药物选择未标准化。长期高剂量皮质类固醇因副作用而不首选。长期IVIG依赖也不理想，患者可转为SCIG，后者可在家自行给药。IVIG转SCIG通常按1:1转换，但部分患者可能需要更高剂量。透明质酸酶辅助的SCIG已显示疗效。PE维持治疗通常用于IVIG或皮质类固醇失败后，每周多次交换，后根据个体调整间隔。Efgartigimod PH20在美国获批用于维持治疗，但早期恶化已有报道。
剂量调整（Dose Adjustment）：IVIG维持剂量调整取决于临床恶化情况。若出现剂量末症状，可增加剂量或缩短间隔。若无剂量末症状，则优先增加剂量（如20–30%）。严重恶化患者可能需要额外输注或全负荷剂量。评估维持治疗必要性的时间间隔建议为每3–6个月或每6–12个月（最初2–3年），之后每1–2年。个体化剂量可节省成本，部分患者较低剂量（如0.5 g/kg）与较高剂量（如2.0 g/kg）同样有效。剂量减少策略包括每次输注减少25%，或逐步减至90%、75%、50%、25%，每步6–12周。也可延长间隔，但超过4周需个案考虑。英国算法根据初始负荷剂量后恶化时间确定间隔，结果间隔从0.5周到10周不等。若调整后恶化，可恢复先前有效剂量/间隔。
治疗停药（Treatment Withdrawal）：无不良事件时，停药原因包括：1) 治疗无反应；2) 达到最大改善且减量后无恶化。诱导期无反应可考虑停药、重新诊断或尝试其他疗法。诱导后无临床恶化可能提示完全反应，但不可逆神经损伤可能持续存在。丹麦指南中的IVIG剂量间隔估算试验可早期评估停药可行性。长期维持期间，推荐每3个月至2年进行IVIG依赖性测试。维持治疗应持续至无进一步改善，减量至无客观恶化。一项试验显示，IVIG逐渐减量停药后，41%患者24周内保持稳定，而继续IVIG者为58%。SCIG逐步减量停药后，36%患者完全停药，仅10%复发。临床数据表明，少数患者停药后12–13周内可能无法重新稳定。
治疗转换（Treatment Switching）：根据疗效、副作用和患者偏好，可能需要更换治疗。诱导期对IVIG和皮质类固醇无反应或禁忌时，可使用PE。对IVIG无反应时，换用其他品牌IVIG通常无益，不推荐。SCIG是IVIG维持治疗的替代方案，可方便地缩短间隔，避免静脉通路。III期试验显示患者更喜欢SCIG，因副作用更少。丹麦指南推荐大多数患者使用SCIG而非IVIG维持。皮下efgartigimod PH20因输注时间短可能方便，但转换后有效性尚不明确。
护理组织（Organization of Care）：CIDP患者需生活方式调整，涉及心理健康专业人员和社交网络。免疫球蛋白停药可能导致不确定性，丹麦指南建议在停药过程中提供支持和监测，包括多学科团队（专科护士、物理治疗师、康复医师、神经肌肉神经科医生）。应告知患者维持治疗期间需定期评估。
示例假设病例（Example Hypothetical Cases）：提供五个假设案例，基于区域框架和作者临床经验，展示治疗反应和决策。
案例1：诱导治疗中重新诊断（Hypothetical Case 1: Revisiting Diagnosis During Induction Therapy）——患者对IVIG和皮质类固醇诱导均无反应，应考虑PE，但更可能需重新评估CIDP诊断，因误诊常见。
案例2：治疗反应后剂量调整（Hypothetical Case 2: Dose Adjustment After Treatment Response）——患者部分改善后开始维持治疗，逐渐减量25%后出现恶化，应恢复原剂量。也可考虑延长间隔。
案例3：完全缓解（Hypothetical Case 3: Complete Remission）——年轻患者早期治疗后缓解，无需维持治疗，约15%患者如此。
案例4：剂量不足（Hypothetical Case 4: Insufficient Dose）——患者对标准维持剂量反应不佳，需更高剂量（如2.0 g/kg每4周）或极高分数剂量（5.0–9.0 g/kg每月）。难治性患者可考虑环磷酰胺、环孢素、efgartigimod PH20或利妥昔单抗。
案例5：严重复发型CIDP（Hypothetical Case 5: Severe Relapsing CIDP）——患者维持治疗4年后失去行走能力，尝试PE、类固醇、环孢素无效，最终三联疗法（PE+IVIG+口服泼尼松龙）恢复行走，但仍有严重复发。
结论（Conclusions）：本文旨在深化对CIDP的理解，通过概述不同临床环境下的方法和实践，指导实习医生和医疗专业人员。EAN/PNS指南提供诊断和诱导治疗的循证推荐，但区域指南和专家方案提供了额外见解。本文综述了欧美区域治疗框架，涵盖维持治疗、剂量调整和治疗停药等未充分覆盖的方面。区域差异源于最佳实践、法规和疗法可及性。局限性在于免疫球蛋白治疗主要在西方医疗系统实施，结论可能不适用于资源有限地区。CIDP是一组异质性疾病，需个体化治疗。假设病例强调了全面理解治疗选项和调整的重要性。
