《Pituitary》：Risk of new endocrinological deficits after intraoperative MRI-guided additional resection in endoscopic non-functioning pituitary adenoma surgery
编辑推荐：
目的：术中磁共振成像（intraoperative magnetic resonance imaging, ioMRI）已越来越多地应用于垂体腺瘤的经蝶窦手术中，以提高全切除（gross total resection, GTR）率。然而，其对术后垂体功能的影
目的：术中磁共振成像（intraoperative magnetic resonance imaging, ioMRI）已越来越多地应用于垂体腺瘤的经蝶窦手术中，以提高全切除（gross total resection, GTR）率。然而，其对术后垂体功能的影响——特别是由于追加切除导致的新发内分泌功能缺损（endocrinological deficits, EDs）风险——尚未得到详细研究。本研究旨在评估ioMRI引导下的经蝶窦手术（transsphenoidal surgery, TSS）在无功能垂体腺瘤（nonfunctioning pituitary adenomas, NFPAs）患者中的内分泌结局，重点关注ioMRI引导追加切除后的新发EDs风险。方法：研究人员对2013年7月至2022年7月期间接受内镜TSS并使用“筷子”技术的312例患者的前瞻性收集数据进行了回顾性队列分析。其中155例患者符合纳入标准：组织学证实为NFPA表型且使用了3-Tesla ioMRI。所有患者均接受了至少3个月的内分泌和MRI随访。激素结局由专门的内分泌科医生结合临床和生化评估进行审查。结果：在155例纳入的患者中（中位年龄60岁；59%为男性），ioMRI时的GTR率为35%；由于ioMRI引导的追加切除，这一比例在术后3个月的MRI中提高至65%（n=98）。总体而言，46%（n=71）的病例在ioMRI后进行了追加切除。出院时、首次随访（术后6周）和最终随访时，观察到至少一个新的垂体轴EDs发生率分别为23%（n=35）、25%（n=38）和18%（n=28）。术前EDs的任何恢复率分别为9.7%、31%和45%。单因素和多因素logistic回归分析显示，GTR、肿瘤体积、残余肿瘤体积以及ioMRI后的追加切除均未增加新发功能缺损的风险。结论：在NFPA的TSS中，ioMRI引导的追加切除可以安全地进行，而不会增加新发EDs的风险。这些发现支持了ioMRI在最大化切除范围的同时保护垂体功能的实用性。
论文解读：术中MRI引导追加切除在不增加新发内分泌功能缺损风险下提升无功能垂体腺瘤全切率
研究背景与意义
无功能垂体腺瘤（Nonfunctioning pituitary adenomas, NFPAs）是临床上最常见的垂体神经内分泌肿瘤亚型之一。对于此类肿瘤，内镜经蝶窦手术（Transsphenoidal surgery, TSS）是目前主要的治疗手段，其核心目标在于实现肿瘤的全切除（Gross total resection, GTR）同时最大程度地保留正常的垂体功能。近年来，术中磁共振成像（intraoperative magnetic resonance imaging, ioMRI）被广泛应用于优化手术切除范围，并已被证实能显著提高GTR率。然而，尽管ioMRI在提高切除程度方面表现出色，关于其是否会增加术后新发内分泌功能缺损（Endocrinological deficits, EDs）的风险，医学界一直缺乏明确的共识。主要的担忧在于，基于ioMRI发现残余肿瘤而进行的追加切除，可能会导致术者对手术腔进行更激进的操作，从而损伤正常的垂体组织或垂体柄，诱发新的激素缺乏。为了明确这一关键的安全问题，研究人员开展了一项针对NFPA患者的大型队列研究，探讨ioMRI引导下的追加切除是否真的会以牺牲内分泌功能为代价。该研究成果发表在国际权威期刊《Pituitary》上，为神经外科医生在追求最大切除范围与保护垂体功能之间寻找平衡提供了重要的循证医学证据。
关键技术方法
本研究采用回顾性队列分析设计，数据来源于苏黎世大学医院神经外科2013年7月至2022年7月期间的连续病例。研究人员从312例接受TSS的NFPA患者中，严格筛选出155例符合条件的受试者，筛选标准为组织学确诊的NFPA表型且术中使用3-Tesla ioMRI。所有入组患者均完成了至少3个月的内分泌及MRI随访。在手术技术方面，所有操作均采用“筷子”技术（一种单鼻孔双手内镜入路）进行。术后3个月通过钆剂增强T1加权MRI图像进行容积分析和GTR评估。内分泌功能由专门的内分泌科医生依据临床报告和实验室数据进行严格审查，新EDs的定义为相较于基线新出现的、需要在相应随访时间点进行激素替代治疗的激素缺乏症。为了控制非随机手术决策带来的选择偏倚，研究人员采用了1:1最近邻倾向评分匹配分析，并运用Firth惩罚似然逻辑回归模型来处理目标事件数较少的问题，以确保统计结果的稳健性。
研究结果
患者队列特征
最终研究队列共纳入155例患者，中位年龄为60岁，其中59%为男性。大多数肿瘤根据Knosp分级系统被评定为1级或2级，平均术前肿瘤体积为6.8毫升。
肿瘤特征
研究人员对肿瘤侵袭性进行了详细评估，绝大多数肿瘤未严重侵入海绵窦区域，这为后续的手术切除提供了良好的基础条件。
手术特征、切除范围与ioMRI评估
在ioMRI初始扫描时，整体的GTR率仅为35%。但在发现残余肿瘤并进行ioMRI引导的追加切除后，这一比例在术后3个月的MRI复查中显著提升至65%。总体而言，46%的病例在ioMRI后接受了追加切除。对于术前预期进行GTR的患者，如果在ioMRI中发现残余肿瘤，其中有73.5%通过追加切除最终实现了GTR。容积分析显示，在追加切除的病例中，平均切除范围从82%提高到了96%。
内分泌结局
内分泌功能的动态变化是本研究的核心。研究发现，术前EDs的总体恢复率随着时间推移逐渐增加，在出院时、首次随访和末次随访时分别达到9.7%、31%和45%。关于新发EDs，出院时为23%，首次随访时为25%，而在最终的长期随访中降至18%。这表明部分早期的内分泌紊乱是短暂性的。在长期随访中，新发的皮质促素轴功能障碍占比最高，为34.3%。
新发内分泌功能缺损的危险因素
为了明确追加切除是否为危险因素，研究人员进行了严格的统计学分析。结果显示，无论是在单因素还是多因素逻辑回归模型中，ioMRI后的追加切除均未增加新发EDs的风险（末次随访的比值比为1.15，95%置信区间为0.43至3.12，p值为0.8）。此外，性别、年龄、预期切除范围、腺瘤体积、ioMRI后残余体积以及既有的内分泌功能障碍，也均未被发现与新发EDs显著相关。在倾向评分匹配的敏感性分析中，这一安全性结论依然保持高度稳健。
讨论总结与结论翻译
讨论部分指出，本研究证明ioMRI引导的追加切除能够将大量次全切除病例转化为GTR，且并未伴随永久性新发EDs风险的上升。这一发现与此前部分较小规模的研究结论一致，但本研究通过更大样本量、严格统一的现代内镜技术及同质性极高的NFPA队列，极大地增强了证据的可靠性。研究人员强调，当前文献中关于垂体手术后内分泌结局的报告存在显著的异质性，缺乏标准化的定义和评估时间点，这使得不同中心的数据难以直接比较。本研究通过长期的动态随访和明确的临床导向定义，为ioMRI的安全性提供了有力支撑。尽管该研究为回顾性单中心设计且新发EDs的绝对数量有限，可能对罕见轴特异性变化的检测造成一定限制，但其结论具有重要的临床指导价值。
结论翻译：综上所述，在NFPA的TSS中使用ioMRI，有助于将相当比例的病例转化为GTR，且不会增加永久性新发内分泌功能缺损的风险。虽然我们的队列证明了ioMRI引导追加切除的安全性，但更广泛文献中对内分泌结局的解读仍因缺乏标准化报告而面临根本性挑战。新发功能缺损和激素恢复定义上的显著差异限制了多机构数据的可比性。建立具有固定术后时间点和统一诊断标准的评估方案，以及进行前瞻性数据收集，对于提高临床报告的一致性至关重要。此类进展将有助于建立跨中心更可靠的基准，并为患者提供关于激素替代治疗风险的更可靠预期。
