目前的自身免疫治疗依赖于广泛的免疫抑制或高风险免疫重置策略，使许多患者无法获得持久的、无需药物的缓解。非工程化细胞产品（间充质干细胞（MSCs）、多克隆调节性T细胞（polyclonal Tregs）、耐受性树突状细胞（tolerogenic dendritic cells））是安全且具有免疫活性的，但显示出适度且异质性的治疗效果，从而驱动了对工程化、抗原特异性细胞疗法的迫切需求。T细胞受体（TCR）工程化调节性T细胞（Tregs）作为恢复免疫耐受的有前景平台出现。然而，其更广泛的影响将取决于通过自动化、去中心化生产和同种异体基因编辑Treg库来克服关键的制造、成本和可及性挑战。
**1. 引言**
自身免疫是指针对自身抗原的免疫反应导致组织损伤和临床疾病，而非正常调节的低水平自身反应性。当这些自身反应性反应变得慢性且失调时发生，可能涉及T细胞、B细胞、自身抗体和靶器官中的炎症细胞因子。美国国家过敏和传染病研究所估计，约4.6%的美国人口被诊断出至少一种自身免疫疾病，且长期NHANES分析显示抗核抗体（自身免疫的广泛生物标志物）的患病率从1988-1991年的约11%增加到2011-2012年的16%。在英国，一项针对2200万人的近期人口研究发现，自身免疫疾病影响约10%的人口，且总体患病率在20年内从约8%上升。随着患病率持续增加，对有效、持久疗法的需求也在增长，强调了治疗策略需超越对症免疫抑制，转向恢复免疫耐受。自20世纪中期以来，治疗依赖于免疫抑制或免疫调节剂，即疾病修正性抗风湿药物（DMARDs）。最初为传统合成药物（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特和羟氯喹），后来包括靶向肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-6（IL-6）和CD20的生物制剂。2010年代初，靶向合成DMARDs如JAK抑制剂进入临床，为其他药物如酪氨酸激酶2（TYK2）和鞘氨醇-1-磷酸受体（S1P）调节剂铺平了道路。尽管有这些进展，传统全身性和靶向治疗仍使大量患者患有难治性疾病或复发；许多类风湿关节炎患者无法实现持续的无药物缓解，系统性红斑狼疮常以发作和类固醇依赖为特征，多发性硬化症治疗可能无法阻止长期进展。对于选择性的严重、治疗难治性系统性硬化症患者，自体造血干细胞移植（AHSCT）成为最后手段。AHSCT证明重置和重新多样化免疫库可诱导持久疾病控制，激发了以较低毒性恢复耐受性的策略。经历全球性“免疫重置”以更新和多样化Treg群体，但伴随严重血细胞减少、败血症、不孕症和治疗相关死亡的风险。这些经验凸显了当前方法要么依赖广泛的慢性免疫抑制，要么依赖强化免疫消融，强调了需要能够以较低风险恢复持久免疫耐受的疗法。
调节性T细胞（Tregs）对免疫稳态和自身耐受至关重要。Tregs通过多种机制维持免疫平衡，包括IL-2消耗、分泌IL-10和转化生长因子-β（TGF-β）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）介导的抗原呈递细胞调制以及效应T细胞的代谢破坏。Treg发育或功能的遗传缺陷（如叉头框蛋白P3（FOXP3）突变）以及Treg数量或稳定性的获得性扰动，有助于多种自身免疫疾病的发病机制。这些见解激发了通过增强Treg数量或功能来恢复耐受性的尝试，例如低剂量IL-2和其他细胞因子方案，以及近期在临床前模型中驱动稳定FOXP3
+ Tregs的IL-2-TGFβ替代共激动剂，但此类全身性方法迄今显示出多变且通常适度的临床获益，且缺乏精确的抗原特异性。因此，注意力转向了直接增强或替代Tregs的细胞策略。
非工程化细胞疗法，如间充质基质细胞（MSCs）、多克隆Tregs和耐受性树突状细胞（tolDCs），提供了重要概念验证：过继细胞转移可重新校准人类失调的免疫。在自身免疫适应症中，这些产品通常表现出良好的安全性和免疫活性，但临床反应异质性且通常适度，抗原特异性有限，且在持久性、可扩展性和成本方面存在挑战。同时，来自肿瘤学的工程化细胞疗法应用扩展至自身免疫：CD19导向的嵌合抗原受体（CAR）-T细胞及相关B细胞耗竭平台已被用于诱导深度、可逆的B细胞耗竭，在B细胞介导的风湿性疾病中实现高缓解率，而CAR-Treg项目旨在在炎症部位提供靶向免疫抑制。然而，这些方法大多为自体，技术复杂且昂贵，且对于CAR工程化T常规细胞（CAR-T）、CAR工程化自然杀伤细胞（CAR-NK）、嵌合自身抗体受体工程化T常规细胞（CAAR-T）和CAAR工程化NK细胞（CAAR-NK），主要重塑B细胞区室，仅对T细胞回路有间接影响。这些经验表明，即使最先进的细胞疗法要么缺乏抗原特异性、持久的自身反应性T细胞再教育，要么受复杂性和成本限制，从而突出了对能够直接在自身免疫病变处重新编程T细胞反应平台的需求。
另一方面，T细胞受体工程化Tregs（TCR-Tregs）作为恢复免疫耐受的有前景下一代平台出现。在Tregs中，生理性TCR与肽-主要组织相容性复合体II类（peptide-MHCII）结合驱动耐受性程序而非细胞毒性，这意味着赋予Tregs高亲和力、疾病相关TCRs可将其抑制活性聚焦于自身免疫病变处，并促进旁观者耐受，同时保留整体宿主防御。在Goodpasture病和系统性红斑狼疮等模型的临床前研究中，抗原特异性TCR-Tregs在相似或更低剂量下表现优于多克隆Tregs，且针对多发性硬化症中髓鞘反应性TCR-Tregs的早期临床努力已开始。同时，关键的科学和转化问题尚未解决，包括最佳抗原选择和人类白细胞抗原（HLA）限制、表位扩散和抗原异质性的影响、Treg稳定性和谱系保真度、脱靶识别、效力测定以及可扩展制造（自体或同种异体）的可行性。在本综述中，研究人员简要定位TCR-Tregs在自身免疫的非工程化和CAR/CAAR基于细胞疗法更广泛领域中的位置，然后聚焦于TCR-Tregs的生物学和治疗原理，突出其可能特别适合的疾病适应症，并讨论关键的科学、制造和可及性挑战，包括新兴概念如同种异体和诱导多能干细胞（iPSC）来源的Treg产品，这些是推动TCR-Treg疗法从精品干预走向更广泛临床现实所必需的。
**2. 非工程化细胞疗法**
DMARDs和AHSCT主要通过广泛、非特异性免疫抑制或“免疫消融和重新播种”起作用，可能带有显著毒性，且并非对所有患者产生持久、无药物耐受性。因此，替代性非工程化细胞疗法如MSCs、多克隆Tregs和tolDCs已被探索为更安全的重新平衡免疫系统的方式，并为抗原特异性TCR-Tregs的开发提供重要的机制和转化经验。迄今，超过120项临床试验评估了用于治疗自身免疫疾病的非工程化细胞疗法，多数采用间充质干细胞。以下部分简要回顾了这些早期平台的成功和局限性，并强调其经验如何为基于基因工程、抗原特异性调节性T细胞的更新、可能更有效的方法铺平道路。
**2.1. 间充质干细胞**
MSCs于1960年代由Friedenstein等人首次发现，但直到2000年代初期才被探索作为自身免疫疾病的潜在疗法。尽管MSCs是多能基质细胞，可分化为骨、软骨和脂肪，但当前兴趣主要在于其旁分泌和免疫调节特性而非真正的干性。MSCs具有低免疫原性和强免疫调节特性，分泌抑制炎症反应并促进组织修复和再生的因子。2025年全球干细胞疗法在自身免疫中的概览报告，约61%的MSC临床试验是同种异体的，因为它们相对低免疫原性，可库存并“现成”使用，而自体制造更慢且更昂贵。此外，来自健康供体的MSCs保留了免疫调节和再生功能，而这些功能在慢性自身免疫疾病患者（如系统性红斑狼疮）中可能受损，使得同种异体细胞在机制上优于自体。超过二十年的MSC开发也帮助建立了同种异体库存、集中化良好生产规范（GMP）制造、批量释放测试、冷冻保存和“现成”细胞产品冷冻分发的实用蓝图。
在系统性红斑狼疮中，一项针对使用脐带来源同种异体MSCs治疗的难治性患者的6年随访观察性研究报告，约60-70%的患者实现了临床缓解或疾病活动显著降低，无治疗相关严重不良事件，随访测试正常，且与输注前水平相比血清肿瘤标志物无增加，表明长期可接受的安全性。然而，长期观察数据也显示，并非所有接受脐带MSC治疗的系统性红斑狼疮患者都达到或维持缓解，表明反应持久性仍是问题。在RA中，大多数已完成试验使用同种异体MSCs，通常以1-10×10
6细胞/kg的剂量静脉给药，这些研究中约50%的治疗患者显示症状改善和疾病活动评分降低的迹象。然而，静脉给药的关键限制是大多数输注的MSCs在肺血管中积累并被免疫系统清除，少于1%持续超过一周，意味着相对较少的细胞到达发炎的关节。虽然关节内注射可将MSCs直接递送至受影响关节，并在临床前模型中显示出局部抗炎和软骨保护作用，但对于类风湿关节炎等多关节疾病，此途径不切实际，且不能解决全身炎症。这些生物分布和归巢挑战可能部分解释了试验中观察到的不同临床结果。因此，2023年一项RA导向的荟萃分析得出结论，MSC疗法仅显示临床疗效趋势，尽管安全性良好，但跨试验的证据不足以证明稳健获益。综合这些疾病特异性发现，与更广泛分析一致：2025年一项针对自身免疫和风湿性疾病的随机MSC试验荟萃分析确认了良好安全性，但仅发现相对于对照组，疾病活动的改善为中度（有时不显著），许多MSC试验总体上未达到早期预期，尽管安全性数据令人放心，但疗效不一致。截至2025年，新出现的共识是MSC疗法是安全且在机制上有趣的免疫调节剂，但尚未在自身免疫疾病中显示一致或治愈性疗效，因此仍主要处于研究阶段。因此，综述者越来越多地将MSCs定位为广泛免疫调节剂，同时指向更靶向的方法如工程化Tregs作为自身免疫疾病治疗的未来。在此背景下，TCR-Tregs可视为继承了MSC领域的若干后勤经验。最值得注意的是，同种异体供体选择、主细胞库、集中化GMP生产和冷冻“现成”分发的可行性，同时通过提供抗原特异性、局部聚焦的免疫调节而非弥散性全身调节来解决关键局限性。
**2.2. 多克隆Tregs和体内诱导抗原特异性调节性T细胞**
与MSCs疗法类似，Tregs也调节免疫系统。最初研究关注多克隆Tregs（polTregs），即通过细胞因子分泌、IL-2消耗、细胞运输调节和树突状细胞（DC）条件化发挥广泛旁观者抑制的体外扩增Tregs。它们通常来自自体外周血，通过细胞分选或磁珠分离，然后扩增后以高达10×10
6细胞/kg或固定剂量（10
8-10
9范围）静脉输注。在一项针对1型糖尿病的自体多克隆Tregs的1期试验中，部分受试者的C肽水平（残留β细胞功能和内源性胰岛素分泌的生物标志物）得以维持，但整体疾病进展并未明确停止。尽管研究未显示太多临床疗效，但证明了Treg疗法既可行又安全。同时，多项试验评估了单独使用低剂量IL-2作为选择性扩增自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮、1型糖尿病和系统性硬化症）内源性Tregs的药理学策略；在这些研究中，短期IL-2疗程可重复地增加Treg数量并改善Treg:Tconv比例，安全性良好，但临床反应温和且并非均匀持久。后续联合策略（如TILT试验中Tregs加低剂量IL-2）改善了体内Treg扩增和存活，细胞在循环中可检测长达一年，而此前研究中Tregs在三个月时在血液中已检测不到。尽管扩增改善且输注的Tregs可检测一年，但对β细胞功能的影响仍然有限。大多数参与者的刺激后C肽在两年内持续下降，仅9例中的2例显示稳定或轻微改善。因此，这些早期polTreg研究最重要的意义在于生物学和临床概念验证，即过继Treg疗法在人类中安全且技术上可行，同时也表明全局性、非抗原特异性Treg扩增仅产生适度疾病修饰，为构建抗原特异性Treg策略提供了平台。
此外，人们对直接在体内诱导抗原特异性Tregs的兴趣日益增长，使用协调的IL-2和TGF-β信号而非过继转移。实验工作早已表明IL-2和TGF-β协同驱动稳定FOXP3
+ Treg分化和功能，特别是在该细胞因子环境中幼稚或效应CD4
+ T细胞遇到同源抗原时。基于此生物学，近期对工程化IL-2/TGF-β替代激动剂的研究表明，短期给药可扩增内源性Tregs，以抗原依赖性方式将抗原经历的常规T细胞转化为Tregs，并在临床前模型中赋予对自身免疫的持久保护，且比单独IL-2更少脱靶激活常规T细胞。这些体内细胞因子方法有吸引力，因为它们旨在实现抗原特异性耐受而无需体外细胞制造，但仍处于较早期的临床前阶段，关于剂量、组织靶向、脱靶免疫抑制和长期安全性的重要问题有待解决。
与MSCs相比，Tregs具有更明确的机制（抗原非依赖性但聚焦于免疫突触的抑制），无外位分化或促纤维化作用的担忧。因此，立场声明越来越多地将Tregs突出为恢复免疫耐受的特别合理细胞类型。然而，在可及性方面，同种异体MSCs对患者仍更经济。多克隆Tregs制造是个体化的，后勤类似于自体CAR-T生产，需要白细胞分离术、GMP级分选和扩增，而MSCs可作为可扩展的同种异体“现成”产品生产；体内IL-2/TGF-β方法最终可能缓解其中一些限制，但尚未准备好在临床常规使用。因此，Treg疗法在人群规模上可及性较低。总体而言，MSCs和polTreg疗法，连同新兴的体内细胞因子基础Treg诱导策略，为安全性和可行性奠定了坚实基础，提供了概念验证，即这些细胞产品的过继转移可调节人类自身免疫反应。polTregs的非特异性库、需要相对高细胞剂量、不确定的自身免疫炎症部位定位以及仅使用细胞因子方法的有限成熟性，都推动了体外制造的TCR-Tregs的发展，后者保留了Tregs的核心生物学，但增加了确定的抗原特异性、病灶焦点活性和更可控的产品形式。
**2.3. 耐受性树突状细胞**
目前，临床试验中唯一的非工程化抗原特异性细胞疗法基于tolDCs。tolDCs通常从患者外周血体外生成：CD14
+单核细胞与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和IL-4共培养，然后用“致耐受”药物如地塞米松、维生素D
3、雷帕霉素、IL-10、TGF-β或核因子κB（NF-κB）抑制剂条件化。这产生共刺激分子表达（CD80/CD86/CD83）降低、HLA-DR保留或增加、IL-12低和IL-10高（通常还有TGF-β1）的DCs。抗原特异性通过在给药前将tolDCs负载疾病相关自身抗原来实现。在体内，这些细胞诱导抗原特异性效应T细胞的无能和缺失，并促进调节性T细胞的扩增，从而以抗原特异性方式下调自身免疫，同时比常规药物造成更少的全身免疫抑制。对于TCR-Treg开发，tolDCs很重要，因为它们提供了最清晰的临床概念验证，即过继、抗原特异性细胞疗法可重新编程人类自身反应性T细胞走向耐受，尽管被操纵的效应细胞是抗原呈递细胞而非T细胞本身。
大多数已完成和正在进行的tolDC试验是小型I/II期研究。这些试验在多种自身免疫疾病中调查了tolDC疗法，包括多发性硬化症、1型糖尿病、类风湿关节炎和克罗恩病。在1型糖尿病中，4例基线C肽阴性的患者变得可检测到C肽，1例达到生理水平，3例显示低、亚生理反应，表明存在适度的生物学信号。然而，由于这个小样本I期研究主要设计用于评估安全性，且未显示组水平糖化血红蛋白（HbA1c）或胰岛素需求的明确变化，整体临床影响仍不确定。在类风湿关节炎研究中，高剂量组疾病活动评分28（DAS28）评分适度下降，但试验没有足够效力来显示统计学上稳健的临床疗效。在另一项类风湿关节炎研究中，最高剂量与膝关节超声和局部临床评分改善趋势相关，但外周血Th1、Th17、Treg或IL-10分泌T细胞频率无显著全身性改变，血清细胞因子水平（包括γ干扰素（IFN-γ）、IL-17A、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α））也无变化，且与盐水组相比DAS28无明确差异。对于MS，观察到髓鞘反应性T细胞的抗原特异性低反应性和调节性T细胞群体的增加，但在这些小样本I期队列中尚未证明明确的临床疗效（复发率、磁共振成像（MRI）病灶负荷）。最后对于克罗恩病，9例可评估患者中的3例（33%）在第12周达到临床反应（克罗恩病活动指数（CDAI）降低≥70）；1例进入缓解（CDAI<150）。Tregs增加，体外T细胞IFN-γ生成减少，但血液中Th1/Th17频率无显著变化。总体而言，这些研究建立了安全性和可重复的免疫学信号，但其规模和设计尚未为强烈、疾病修饰的临床效果或优于标准疗法提供有力证据。
经典自体tolDC制造受限于单核细胞生物学。在tolDC制造所用条件下，单核细胞本质上不增殖，因此最终细胞数严格受来自白细胞分离术或全血的单核细胞输入量限制。通常，在5-7天培养期间细胞数不增加。相反，活化T细胞可进入爆发期，倍增时间约为6-8小时（某些系统中更快），允许在一到两周内对数级扩增。或者，像NK细胞，它们可在IL-2/IL-15或饲养细胞条件下每周扩增7-10倍，或实现约每2天的持续倍增。实践中，这意味着自体tolDC制造受限于每位患者可收集的单核细胞数量，且不易通过延长培养来扩展，而Tconv/Treg/NK平台可从有限的供体材料开始，利用增殖性扩增生成大体积、可库存的批次。增殖能力的这种对比直接激发了人们对TCR-Tregs的兴趣，后者结合了tolDCs所示的抗原特异性和增殖T细胞的可扩展性与库存潜力。
临床前研究试图通过使用抗原负载、DC靶向纳米颗粒和抗体偶联物在体内诱导tolDCs来克服可扩展性问题，结果有前景。小鼠体内DC靶向已显示可诱导抗原特异性耐受，而无需广泛免疫抑制，且一旦Tregs建立，可减少重复给药需求。然而，这仍需要严格的转化工作和早期试验，因为体内tolDC方法的关键限制包括在非炎症背景下靶向正确DC亚群的困难、打破耐受并引发免疫的上下文依赖性风险、剂量和生物分布方面的挑战，以及与体外tolDC产品相比仍缺乏稳健的人类安全性和有效性数据。
对非工程化方法如MSCs、polTregs和tolDCs的研究对于显示细胞疗法可安全地重新校准自身免疫疾病中的失调免疫至关重要。然而，其临床效果通常广泛、短暂和异质性，抗原特异性有限，归巢和持久性多变，因此仅在一部分患者中实现深度和持久缓解。此外，这些疗法仍依赖于供体并手动制造，使得重复给药和大规模可及性具有挑战性。以此为基础，基因工程化抗原特异性细胞产品旨在通过赋予效应或调节细胞确定的抗原特异性、增强的存活和运输以及通过CARs、CAARs或TCRs的可编程功能，更直接地靶向自身反应性群体，并支持更持久、疾病定制的耐受性。因此，tolDCs作为TCR-Tregs的关键概念和转化前体：它们证明抗原特异性耐受诱导在临床上可行，但也暴露了制造、可扩展性和体内控制问题，TCR-Treg平台试图通过直接作用于调节性T细胞水平来解决这些问题。
**3. 基因工程化细胞疗法**
自身免疫发生在免疫系统失去对自身的正常耐受，并发动持续、组织损伤性反应而非受控、自限性防御时。这种崩溃反映了中枢耐受（胸腺和骨髓中自身反应性T和B细胞的缺失或编辑）、外周耐受（逃逸细胞的调节、无能和缺失）的缺陷，以及涉及自身反应性淋巴细胞、自身抗体和炎症细胞因子的失调效应回路。在此背景下，基因工程化细胞疗法旨在重建免疫耐受而非单纯抑制炎症，作用于自身免疫级联的不同点。这些方法设计为选择性地删除致病克隆和/或针对确定自身抗原扩增调节网络，从而重建持久、抗原限制的免疫控制，同时保留宿主防御。为了处理自身免疫级联的不同点，研究调查了不同细胞类型的基因工程化。这些包括Tconv、Tregs和NK细胞。工程化通常涉及引入CARs、CAARs或TCRs，每种具有不同靶点，并可根据所需的作用机制应用于NK细胞、Tconvs或Tregs。这些方法的演变为该领域提供了重要教训：B细胞导向的CAR和CAAR疗法显示工程化淋巴细胞可诱导自身免疫的深度临床缓解，但它们也突出了主要通过免疫删除起作用的策略的局限性，特别是当更广泛的体液免疫受损且致病性T细胞回路未完全解决时。这些教训有助于解释对抗原特异性Treg平台（特别是TCR-Tregs）日益增长的兴趣，这些平台旨在保留工程化特异性的优势，同时将治疗目标从细胞毒性耗竭转向持久免疫调节。
**3.1. 自身免疫中的B细胞耗竭疗法**
B细胞耗竭已成为自身免疫中工程化细胞疗法最先进的应用之一，提供了最强有力的临床证据之一，即重置B细胞区室可诱导深度、有时是无药物的缓解。通过靶向自身反应性或谱系定义的B细胞，这些方法旨在减少自身抗体产生、改变抗原呈递并重塑下游免疫网络。以下部分首先讨论广泛消除CD19
+ B细胞的CAR-T和CAR-NK疗法，然后考虑CAAR-T和CAAR-NK平台试图通过选择性地删除自身反应性B细胞克隆来完善此策略，为后面聚焦于抗原特异性调节方法如CAR和TCR-Tregs的部分奠定基础。
**3.1.1. 自身免疫中的CAR-T和CAR-NK细胞疗法**
四十年前，第一代CARs由细胞外单链可变抗体片段（scFv）与细胞内CD3激活结构域融合组成，后来演变为包含共刺激结构域。目前有五代CAR设计，它们在携带的细胞内信号模块的数量和类型上不同。第一代CARs仅含CD3ζ激活结构域，在体内显示有限的扩增和持久性。第二代设计（仍是临床标准）添加了单一共刺激结构域如CD28或4-1BB，显著增强T细胞增殖、存活和抗肿瘤（或抗自身免疫）活性。第三代CARs包含两个共刺激结构域，旨在更强激活，但与优化的第二代构建体相比，明确优势不一致。第四代CARs在第二代主链上构建，但包括诱导性载荷，使得抗原接合既杀死靶点又调节局部微环境。第五代CARs进一步整合额外信号基序，以更精确地将CAR激活与定义的细胞内途径耦合，并改善可控性、特异性和安全性。
在自身免疫中，第二和第三代CARs已被构建到NK细胞、常规T细胞和Tregs中，以引导它们朝向疾病相关抗原以消除或控制自身反应性免疫细胞。对于常规CAR-T和CAR-NK疗法，主要目标是消除致病性B细胞并减少自身抗体产生，适用于系统性红斑狼疮、系统性硬化症、重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、寻常型天疱疮和其他系统性自身免疫疾病。迄今，大多数临床工作集中于CD19导向的自体CAR-T细胞，近期进展扩展到同种异体疗法。早期自体CD19 CAR-T细胞试验报告了令人放心的安全性和显著临床活性。一项同种异体CD19靶向CAR-T疗法用于难治性系统性红斑狼疮的研究也报告了治疗安全，患者实现深度B细胞耗竭，并持续整个12个月监测期。在1/2a期CASTLE研究中，单次输注CD19 CAR-T细胞给24名患者，包括系统性红斑狼疮、系统性硬化症和特发性炎症性肌病。这些参与者中的22名（87.5%）达到了预设的6个月疗效终点。在这些早期队列和CASTLE中，大多数系统性红斑狼疮患者实现了无药物缓解，SLEDAI-2K降至0，伴随深度但可逆的B细胞耗竭、幼稚B细胞重新填充，且在报告随访期间无狼疮发作。这些益处可能反映了不仅去除了自身抗体产生克隆，还破坏了B细胞-T细胞合作，损害了抗原特异性CD4
+ T细胞激活和扩增。更近期，肿瘤学中开发的体内CAR-T策略已出现，明显具有转化为自身免疫的潜力。在这种方法中，病毒和非病毒基因递送系统用于在体外人源化小鼠模型中直接重新编程内源性T细胞。这已通过将CD19-CAR盒插入TRAC位点实现，生成的TRAC-CAR T细胞扩增至约占脾脏T细胞的20%，并介导深度B细胞耗竭。在这些模型中，体内工程化TRAC-CAR T细胞在大多数患有侵袭性B细胞白血病的小鼠中诱导完全反应，并在多发性骨髓瘤和实体瘤环境中实现持久肿瘤控制，同时保留常规CAR信号架构并完全绕过体外制造。总之，这些研究确立了CD19 CAR-T疗法作为最清晰的当前概念验证，证明工程化淋巴细胞可在严重自身免疫疾病中诱导快速、深度甚至无药物缓解，并指向一个未来，其中CD19导向的CAR-T用于自身免疫可能演变为一种药物样、体内递送的疗法，而非定制制造产品。
CD19靶向的机制也定义了一个重要限制。由于CD19在大多数正常B细胞以及自身反应性克隆上表达，这些疗法并非选择性地仅去除致病性自身免疫B细胞，而是广泛耗竭免疫的B细胞分支。因此，其效果超出自身抗体产生细胞，可包括延长B细胞再生障碍、低丙种球蛋白血症、疫苗和感染反应受损，以及需要持续免疫监测或免疫球蛋白替代。在此意义上，CAR-T疗法高效但从免疫学角度仍非完全抗原特异性，因为它抑制保护性体液免疫以及致病性自身免疫B细胞反应。此外，虽然深度B细胞耗竭可能足以用于某些强烈抗体驱动的疾病，但它仍然主要通过B细胞的细胞毒性去除起作用，且不提供专门机制来重新编程或稳定致病性T效应细胞或在T细胞回路内恢复持久耐受性，而T细胞回路是许多自身免疫疾病的主要驱动因素。
同种异体抗CD19 CAR-NK疗法NKX019（最初由Nkarta从健康供体NK细胞开发用于B细胞恶性肿瘤）也正在自身免疫疾病中评估。在肿瘤学研究中，NKX019诱导快速和深度CD19
+ B细胞耗竭，急性安全性良好，主要为低级别CRS。临床前体外和体内工作进一步显示NKX019可有效耗竭来自自身免疫疾病患者的CD19
+细胞，支持其在B细胞介导的自身免疫障碍中的潜在用途。NKX019的出现特别重要，因为它们代表了从定制自体产品向同种异体、现成细胞疗法的更广泛转变。NK细胞在此背景下有吸引力，因为它们不需要严格HLA匹配，且不引起移植物抗宿主病，使其比自体CAR-T产品更自然地适合库存、冷冻保存和重复给药。然而，尽管有这些后勤优势，CAR-NK疗法仍然通过相同的广泛B细胞耗竭核心原则运作，因此在保留正常体液免疫和直接控制自身反应性T细胞反应方面与CAR-T有许多相同的概念局限性。
CAR-T和CAR-NK疗法因此为TCR-Treg开发提供了几个重要教训。首先，它们显示工程化淋巴细胞可在自身免疫疾病中实现常规免疫抑制药物罕见见的缓解水平。其次，它们表明该领域已向同种异体和现成格式移动，这对TCR-Treg疗法的未来可扩展性同样重要。第三，它们突出一个关键未满足需求：当前B细胞耗竭平台强大，但主要通过B细胞区室的细胞毒性消除起作用，且不直接恢复致病性T细胞网络内的免疫调节。这正是TCR-Tregs可能提供补充或优先治疗逻辑的地方，通过旨在保留大部分正常宿主防御，同时在自身免疫炎症部位递送抗原连锁抑制和旁观者耐受。
**3.1.2. 自身免疫中的CAARs**
在这些更广泛的B细胞耗竭CAR-T和CAR-NK平台基础上，一个更选择性的策略是仅靶向自身反应性B细胞克隆本身，而非整个CD19
+区室。另一种治疗自身免疫疾病的方法是在效应细胞表面呈递自身抗原，使接触时直接杀死自身反应性B细胞。为实现此目的，研究开发了CAARs。与通常使用细胞外scFv的CARs相反，CAARs将自身抗原本身作为嵌合免疫受体的细胞外结构域。开发中的CAAR基础疗法仅使用常规T细胞或NK细胞，因为其预期作用是介导高度选择性的自身反应性B细胞细胞毒性删除。CAAR-T细胞已在少数自身免疫疾病模型（如寻常型天疱疮和多发性硬化症）中测试。在一项1期临床研究中，表达桥粒芯蛋白3（Dsg3）CAARs的自体T细胞在体外展示了消除表达抗Dsg3的自身反应性B细胞的能力。在近期采用类似策略的研究中，研究人员报告了使用多发性硬化症作为疾病模型的类似临床前发现，其中髓鞘碱性蛋白（MBP）CAAR-T细胞选择性杀死抗MBP B细胞克隆并减少自身抗体反应。这些研究表明，CAAR基础疗法可能通过将细胞毒性限制在携带疾病相关自身反应性受体的B细胞上，从而可能保留更大比例的正常B细胞库，提供比CD19导向耗竭更高的精确度。
另一方面，CAAR-NK是一种更新的自身免疫疾病治疗模型，当前工作仍处于临床前或概念验证阶段。干燥综合征是用CAAR-NK探索的疾病模型之一，涉及将La/SSB靶向的CAAR引入NK-92Mil（一种“现成”NK细胞系），以选择性杀死来自抗La/SSB抗体患者的La/SSB反应性B细胞克隆。与多种自身抗原相关的自身免疫疾病（即具有异质性自身反应性B细胞群体）可能采用多种CAAR组合进行治疗，实现有效的疾病活动调节。因此，CAAR细胞疗法通过选择性耗竭自身反应性B细胞治疗自身免疫疾病非常有前景，并且当在同一治疗组合中结合多种CAAR特异性时，可实现更广泛的疾病覆盖。此外，使用NK细胞主链突出了与CAR-NK疗法相同的更广泛转化趋势，即向同种异体、可库存和潜在更可扩展的“现成”细胞产品移动。
然而，像常规CAR疗法一样，CAAR疗法限于抗体介导的自身免疫疾病，且不解决T细胞介导的自身免疫。由于CAAR基础疗法通过选择性删除自身反应性B细胞克隆起作用，驱动或维持组织损伤的效应自身反应性T细胞预计在治疗后仍然存在，且不受CAAR产品的直接调节。因此，在自身免疫中仅关注B细胞成分可能不足以实现持久、全系统免疫耐受。即使比CD19导向CAR方法更具选择性，CAAR-T和CAAR-NK仍然主要通过自身反应性B细胞的细胞毒性删除起作用，而非通过T细胞回路中免疫调节的主动恢复。它们不直接调节致病性T效应细胞、重新编程炎症性抗原呈递细胞，或抑制即使自身反应性B细胞耗竭后仍可能继续驱动疾病的组织驻留免疫网络。
因此，CAAR基础疗法具有高度信息量，因为它们证明自身免疫细胞疗法可超越广泛谱系耗竭，走向克隆水平特异性。同时，其局限性加剧了TCR-Tregs的案例。TCR-Tregs旨在识别疾病相关肽-MHC复合物，并通过抑制性（而非细胞毒性）机制恢复局部免疫调节。在此意义上，CAAR疗法代表了从广泛B细胞耗竭到在致病性T细胞回路内重建抗原特异性耐受这一更雄心目标之间的重要概念桥梁。
**3.2. 基因工程化抗原特异性Tregs**
迄今为止讨论的关于非工程化多克隆Tregs和B细胞耗竭CAR-T/CAR-NK或CAAR平台的疗法已显示，免疫调节和深度谱系耗竭可在自身免疫疾病中诱导缓解，但它们也强调了重要局限性：polTregs缺乏抗原焦点，CD19导向方法造成广泛且延长的体液免疫破坏，且持续依赖细胞毒性机制而非在T细胞回路内主动恢复耐受性。抗原特异性Treg疗法旨在通过将调节性（而非效应）T细胞基因重定向到疾病相关抗原上来解决这些差距，使得抑制集中于自身免疫启动和维持的免疫突触和组织。
CAR-Tregs和TCR-Tregs共享相同的整体治疗逻辑，并在很大程度上共享共同的制造主链。两者都是体外工程化Tregs，设计为识别确定的抗原靶点，在识别同源抗原呈递处积累，并以局部的、抗原连锁方式而非广泛全身免疫抑制来抑制致病性免疫反应。从工艺角度看，两种平台通常从富集的CD4
+CD25
+CD127
low Tregs开始，通过免疫磁选择和/或流式分选分离，然后使用抗CD3/CD28或人工抗原呈递细胞激活，在含IL-2培养基中在GMP条件下扩增，并且两者通常使用慢病毒载体进行CAR或TCR构建体的稳定基因转移。因此，CAR-Tregs和TCR-Tregs依赖相同的主要成本驱动因素：病毒载体制造、一次性封闭系统培养试剂盒、洁净室基础设施和专业制造人员，TCR-Tregs的额外步骤主要反映Treg特异性分选和功能质量控制，而非完全不同的工艺类别。目前，大多数实验和早期临床证据来自CAR-Tregs，因此为工程化抗原特异性Treg疗法的更广泛概念提供了概念验证，但并未单独确立TCR-Tregs的疗效或安全性。
然而，两个平台在识别抗原的方式以及因此可解决的自身免疫靶点范围上有所不同。CAR-Tregs通常通过合成受体构建体识别完整表面分子，这可能将靶点选择限制在既可达又足够组织限制以避免不必要免疫抑制的抗原。相反，TCR-Tregs使用生理性T细胞受体识别肽-MHC复合物，原则上允许它们响应处理的细胞内自身抗原，并参与驱动致病性效应T细胞反应的相同抗原呈递途径。因此，CAR-Tregs和TCR-Tregs最好被视为相关但不同的抗原特异性Treg平台，TCR-Tregs被开发以解决CAR基础识别固有的某些抗原广度和机制限制。
**3.2.1. CAR-Tregs**
CAR-Tregs的工作方式不同。它们不耗竭细胞，而是设计用于增强调节功能并在炎症部位直接抑制自身反应性T和B细胞。少数CAR-Treg疗法已到达早期试验阶段，但大多数仍针对实体器官移植，自身免疫仅刚进入视野。与已开始测试同种异体选项的CAR-T和CAR-NK疗法不同，CAR-Treg仍保持自体——有几家公司尝试开发同种异体CAR-Treg平台用于移植和自身免疫。迄今为止，REGULATE-RA是唯一在自身免疫疾病中报告了体内人类有效性数据的研究。在这项用于难治性RA的1期试验中，患者接受了瓜氨酸化蛋白特异性CAR-Tregs。在第4周，67%显示肿胀和压痛关节计数至少下降50%。虽然新数据有前景，但CAR-Tregs领域整体进展较慢，因为识别合适靶点已被证明具有挑战性。为使CAR-Tregs安全工作，CAR靶点应在疾病活动部位高度富集和可达，并且在必须保留免疫反应的组织中要么不存在，要么仅以低、功能无关的水平表达。否则，CAR-Tregs有在健康部位被激活并诱导广泛、脱靶免疫抑制的风险。因此，
