《ESMO Open》：Molecular effects of ovarian stimulation for fertility preservation in breast cancer: a paired-biopsy analysis
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背景：生育力保存越来越多地提供给诊断为乳腺癌的年轻女性。尽管现有临床证据表明，控制性卵巢刺激（COS）不会影响肿瘤学结局，但其对肿瘤组织的直接生物学效应仍不明确。患者与方法：在这项单中心、纵向、前瞻性配对活检研究中，21名绝经前女性（年龄<40岁）患有II-I
背景：生育力保存越来越多地提供给诊断为乳腺癌的年轻女性。尽管现有临床证据表明，控制性卵巢刺激（COS）不会影响肿瘤学结局，但其对肿瘤组织的直接生物学效应仍不明确。患者与方法：在这项单中心、纵向、前瞻性配对活检研究中，21名绝经前女性（年龄<40岁）患有II-III期乳腺癌，在Clínic BCCC单位（2020年10月至2024年9月）接受了配对诊断和COS后肿瘤活检。COS采用重组促卵泡激素（FSHr）联合来曲唑（5 mg/天）进行。研究人员分析了组织学参数[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、Ki-67增殖指数、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）和人类表皮生长因子受体2（HER2）]以及基因表达（72基因定制nCounter面板，包括PAM50固有亚型和复发风险评分ROR）。结果：COS后ER（P=0.962）、PR（P=0.562）、Ki-67（P=0.768）或TILs（P=0.172）均未检测到显著差异。刺激后Ki-67与刺激持续时间（r=0.047；P=0.839）、总促性腺激素剂量（r=0.026；P=0.911）或峰值雌二醇水平（r=0.121；P=0.610）均无相关性。转录组学分析鉴定出11/72个基因（15.3%）下调，包括增殖相关基因CDC6、CENPF、EXO1和RRM2，但经错误发现率（FDR）校正后均未达到显著性阈值。PAM50固有亚型保持稳定（Luminal A型23.8%，Luminal B型28.6%，HER2富集型19.0%，Basal-like型23.8%），仅有两例在Luminal A型和Luminal B型之间出现边界性转变。在连续尺度上观察到5个微小的ROR变异（4个下降和1个上升），幅度均较小。结论：COS联合来曲唑与乳腺癌肿瘤组织中的短期分子变化无关。这些发现为年轻乳腺癌患者进行生育力保存的COS安全性提供了生物学层面的保证。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，其发病率在育龄期女性中持续上升。早期诊断和治疗进展显著改善了生存率，尤其使年轻患者获得了更长的生存期，因此生活质量问题（包括生育力保存）日益受到重视。目前，卵母细胞冷冻保存是推荐的生育力保存技术，其需要控制性卵巢刺激（COS）以获取多个卵母细胞。然而，COS可能通过升高雌二醇（E2）水平，经雌激素受体（ER）介导的途径或产生基因毒性雌激素代谢物，理论上影响激素敏感性肿瘤的生物学行为。为降低风险，临床采用联合芳香化酶抑制剂（如来曲唑）或选择性ER调节剂的COS方案。尽管回顾性临床研究显示COS不增加复发风险或恶化预后，但随访期通常仅5-6年，且缺乏直接评估COS对乳腺癌肿瘤组织生物学影响的证据。一项在健康卵母细胞捐赠者中的研究发现COS后Ki-67表达升高，与峰值E2水平正相关，但乳腺癌组织中是否发生类似变化尚不清楚。因此，本研究旨在评估COS联合来曲唑进行生育力保存是否诱导乳腺癌组织学或基因组变化，重点关注ER信号、细胞增殖和血管生成相关基因。
**研究内容与结论**
本研究在巴塞罗那Clínic医院综合癌症中心乳腺科开展，为单中心、纵向、前瞻性配对活检研究。研究人员纳入21例绝经前（<40岁）II-III期乳腺癌患者，在诊断时进行核心针穿刺活检，随后接受COS（随机启动方案，采用重组促卵泡激素FSHr联合来曲唑5 mg/天），在卵母细胞获取后24-48小时内进行第二次肿瘤活检。通过免疫组织化学（IHC）分析ER、孕激素受体（PR）、Ki-67、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）和HER2，并利用72基因定制nCounter面板进行基因表达分析，同时评估PAM50固有亚型及复发风险评分（ROR）。研究还包含一个独立队列（7例未接受新辅助治疗的配对活检-手术标本）以评估生物学和技术变异。结果显示，COS后ER、PR、Ki-67、TILs均无显著变化；Ki-67与刺激参数无相关性；转录组学分析在FDR校正后未发现差异表达基因，仅在探索性分析中观察到11个基因（包括增殖相关基因CDC6、CENPF、EXO1和RRM2）下调；PAM50亚型分布稳定，仅两例出现边界性亚型转变（Luminal A/B之间），ROR评分变化微小。结论：COS联合来曲唑在短期内未诱导乳腺癌组织发生显著分子变化，为年轻乳腺癌患者生育力保存的安全性提供了生物学证据。该论文发表于《ESMO Open》。
**关键技术方法**
主要技术方法包括：①样本队列：来自西班牙巴塞罗那Clínic医院综合癌症中心，共21例绝经前乳腺癌患者，以及7例未接受新辅助治疗的独立配对样本；②配对活检设计：诊断时和COS后（卵母细胞获取后24-48小时）的肿瘤核心针穿刺活检；③免疫组织化学（IHC）分析：评估ER、PR、Ki-67、HER2状态及基质TILs；④基因表达分析：使用72基因定制nCounter面板（包含PAM50基因和5个管家基因），通过PAM50分类器进行固有亚型分型，并计算增殖签名和ROR评分（ROR-S和ROR-P）；⑤统计方法：配对t检验、McNemar检验、Pearson相关性分析、配对两类SAM检验（FDR<5%）。
**研究结果**
**患者特征与卵巢刺激参数**
21例患者入组，包括10例HR阳性/HER2阴性、7例HER2阳性、4例三阴性乳腺癌。平均年龄31.5岁，平均刺激时长10天，平均峰值E2水平516.4 pg/mL，平均获卵数11个，成熟卵母细胞8.3个。诊断活检至刺激后活检平均间隔32天，刺激启动至刺激后活检平均14天，卵母细胞获取至刺激后活检平均1天。
**组织学分析**
配对比较显示，COS后ER（P=0.962）、PR（P=0.562）、Ki-67（P=0.768）及TILs（P=0.172）均无显著变化。按刺激日峰值E2分层（≤1000 vs >1000 pg/mL），两组Ki-67均无显著差异。刺激后Ki-67与刺激时长（r=0.047，P=0.839）、总促性腺激素剂量（r=0.026，P=0.911）及峰值E2（r=0.121，P=0.610）均无相关性。
**基因表达分析**
通过配对两类SAM分析（FDR<5%），整体队列及HR阳性/HER2阴性亚组均未鉴定出差异表达基因。探索性单基因分析（未校正多重检验）显示，整体队列中11/72个基因（15.3%）下调，包括增殖相关基因CDC6、CENPF、EXO1和RRM2，无基因上调。HR阳性/HER2阴性亚组中3个基因下调（CDC6、CXXC5、MELK），3个基因上调（ERBB2、ERBB4、GRB7）。PAM50亚型分布保持稳定：23.8% Luminal A、28.6% Luminal B、19% HER2-enriched、23.8% Basal-like、4.8% Normal-like。两例出现边界性亚型转变（一例Luminal A→Luminal B，一例Luminal B→Luminal A），但ROR评分未变。5例ROR评分出现微小变化（4例下降，1例上升），均为边界性小幅变化。在独立队列（7例未接受新辅助治疗的配对活检-手术标本）中，变异幅度与COS研究队列相当或更大。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究未观察到Ki-67等增殖指标的显著变化，这与健康卵母细胞捐赠者中Ki-67升高（平均E2约4100 pg/mL）不同，主要归因于来曲唑显著降低了雌二醇暴露（平均516.4 pg/mL），且暴露时间短（平均14天）。PAM50亚型稳定，仅两例边界性转变，其中Luminal A→Luminal B的病例Ki-67从12%升至23%，但ROR无变化，可能反映肿瘤内在生物学波动而非COS效应。ROR评分变化极小，且多数向低风险方向移动。所有观察到的亚型或ROR改变均发生在接近分类阈值的边界样本中，连续变量分析无统计学差异，变异幅度与未治疗对照队列相当，表明这些变化属于配对活检固有的生物学和技术变异，而非COS诱导的转录重编程。研究局限性包括样本量较小、不同亚型混合、活检间隔时间（平均32天）、活检取样有限性、观察窗口短（24-48小时）、缺乏长期随访和无来曲唑对照（因伦理原因）。结论部分翻译如下：
**结论**
本研究结果为接受生育力保存的乳腺癌患者使用COS联合来曲唑的短期肿瘤学安全性提供了令人放心的生物学证据。尽管总体分子和增殖性肿瘤特征保持稳定，但未来仍需更大样本量和更长随访期的研究来确认该策略的长期安全性。
