《Journal of Neuro-Oncology》：Motor mapping to enable resections of peri-rolandic diffuse gliomas
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背景：术中运动映射对于中央沟周胶质瘤的最大安全切除至关重要。尽管清醒和睡眠技术均已证明在保护神经功能方面有效，但根据WHO 2021分子肿瘤亚型比较的结局仍不明确。研究人员比较了胶质母细胞瘤(GBM)和IDH突变型胶质瘤中这些映射模式之间的结局。方法：分析了一
背景：术中运动映射对于中央沟周胶质瘤的最大安全切除至关重要。尽管清醒和睡眠技术均已证明在保护神经功能方面有效，但根据WHO 2021分子肿瘤亚型比较的结局仍不明确。研究人员比较了胶质母细胞瘤(GBM)和IDH突变型胶质瘤中这些映射模式之间的结局。方法：分析了一个单中心130例接受术中运动映射的中央沟周胶质瘤切除患者队列。患者按映射模式（清醒组n=54，睡眠组n=76）和肿瘤亚型（WHO 2021）分层。在睡眠组内，比较了手持探针直接皮质刺激(HHP-DCS，n=61)和硬膜下电极直接皮质刺激(SDE-DCS，n=12)。主要结局是3个月时新发或恶化的神经功能缺损。次要结局包括卡诺夫斯基功能状态(KPS)、住院时间、出院去向以及GBM患者的生存期。结果：清醒与睡眠映射的3个月缺损率相当（5.6% vs. 5.3%，p=1.000）。在GBM患者中，睡眠组术前和术后KPS显著较低（p<0.001和p=0.002），但ΔKPS和3个月缺损率无差异。在IDH突变型胶质瘤中，两组均未出现缺损。GBM患者的无进展生存期和总生存期在两种映射模式间相当。HHP-DCS和SDE-DCS的3个月缺损率相似（3.3% vs. 16.7%，p=0.124）。结论：清醒与睡眠运动映射在胶质瘤亚型间与可比的神经功能结局相关，支持当清醒开颅不可行时，睡眠映射是一个合理替代方案，但这些回顾性数据未建立统计等效性。HHP-DCS和SDE-DCS在安全性上似乎相当。需要更大规模的前瞻性研究来证实这些发现。
**研究背景与问题**
中央沟周弥漫性胶质瘤因其涉及初级运动及感觉皮层，手术切除面临巨大挑战。尽管切除范围与患者总生存期改善密切相关，但靠近功能区的激进切除会显著增加术后神经功能缺损风险。术中直接皮质刺激的运动映射被视为功能区保护的金标准，可通过清醒开颅（患者配合反馈）或全身麻醉下睡眠映射（利用运动诱发电位监测）两种方式实现。既往研究多聚焦于手术方法而非肿瘤生物学分型的差异，缺乏基于2021年WHO分子分类的对比数据。此外，睡眠映射中手持探针直接皮质刺激(HHP-DCS)与硬膜下电极直接皮质刺激(SDE-DCS)两种技术的安全性比较也未见系统报道。本研究旨在按2021 WHO分类标准，比较清醒与睡眠运动映射在不同胶质瘤分子亚型（胶质母细胞瘤与IDH突变型胶质瘤）中的功能及肿瘤学结局，同时评估睡眠组内两种刺激技术的差异。该论文发表在《Journal of Neuro-Oncology》。
**关键技术方法概述**
该研究回顾性分析了2008年至2024年间在同一医疗中心接受术中运动映射的130例中央沟周弥漫性胶质瘤切除术患者（来源：单中心肿瘤数据库）。患者按映射模式（清醒54例，睡眠76例）及2021 WHO肿瘤亚型分层。睡眠组进一步细分为HHP-DCS（61例）和SDE-DCS（12例，排除3例随访缺失）。主要结局指标为术后3个月新发或恶化神经缺损；次要结局包括卡诺夫斯基功能状态(KPS)、住院时间、出院去向、60天再入院率及GBM患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。统计分析采用Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验、Kaplan-Meier法及log-rank检验。
**研究结果**
*患者基线特征*
睡眠组患者年龄显著较大（中位53岁 vs. 42岁，p=0.016），术前KPS更低（中位70 vs. 80，p=0.001），呕吐、运动/感觉缺损、意识模糊及步态障碍等症状更常见，提示肿瘤体积更大或占位效应更强。GBM在睡眠组中占比更高（68.4% vs. 31.5%，p<0.001）。两组在性别、辅助治疗、住院时间及出院去向上无显著差异。
*术后神经功能缺损*
总体3个月缺损率为5.4%（7例），其中睡眠组4例（5.3%），清醒组3例（5.6%），差异无统计学意义（p=1.000）。
*肿瘤亚组分析*
GBM亚组（52例睡眠，17例清醒）中，清醒组术前及术后KPS均显著高于睡眠组（中位90 vs. 70，p<0.001；中位90 vs. 80，p=0.002），但KPS变化值(ΔKPS)及3个月缺损率（17.6% vs. 7.7%，p=0.352）无显著差异。在IDH突变型胶质瘤亚组（24例睡眠，37例清醒）中，两组均无永久缺损发生。
*体积分析*
总体切除范围(EOR)在中位数上两组无差异（97.5% vs. 95.4%，p=0.942）。但清醒组GBM患者中RANO 1类（超最大）切除比例更高（25.0% vs. 0%，p=0.001），睡眠组更多为2类（最大）切除（62.0% vs. 37.5%），3类（次最大）切除率相似。在非GBM患者中，RANO切除类别分布无差异。多变量分析显示映射模式不是EOR的独立预测因子，而初始肿瘤体积是唯一显著预测因子。
*睡眠技术比较*
HHP-DCS组与SDE-DCS组在3个月缺损率（3.3% vs. 16.7%，p=0.124）、KPS、住院时间及肿瘤组织学分布上均无显著差异。SDE-DCS组数值上缺损率较高，但考虑其常用于皮质暴露有限或手术通道狭窄的复杂病例，该差异可能反映病例选择偏倚。
*GBM生存结局*
GBM患者中，睡眠组中位OS为19.2个月，清醒组为23.5个月（log-rank p=0.674）；中位PFS分别为9.8个月和13.4个月（log-rank p=0.223）。单变量Cox回归显示映射模式与OS或PFS无显著关联。
**讨论与结论**
研究结果表明，清醒与睡眠运动映射在中央沟周弥漫性胶质瘤各分子亚型中具有可比的3个月神经功能缺损率。尽管睡眠组患者基线特征更差（年龄大、术前KPS低、GBM比例高），但结局未出现恶化，支持睡眠映射在高风险患者中仍可实现有效功能保留。然而，由于非随机设计的基线差异，不能直接推断统计等效性。清醒映射在语言区及高级功能保护方面仍具不可替代优势；当病灶涉及优势半球或语言网络时，清醒开颅更优。睡眠映射则适用于占位效应明显、意识模糊或无法耐受清醒手术的患者。两种睡眠刺激技术（HHP-DCS与SDE-DCS）安全性相当，后者适用于暴露受限的情况。GBM生存分析提示EOR、分子特征及辅助治疗而非映射模式是主要预后因素。清醒组中超最大切除（RANO 1类）仅在该组出现，可能与实时反馈促进激进切除有关，但未显著影响生存或缺损率。研究局限性包括回顾性设计、小样本亚组、缺乏正式神经认知评估及术前肌力数据。
研究结论翻译：清醒与睡眠术中运动映射在接受中央沟周弥漫性胶质瘤切除的患者中，按2021 WHO分类定义的分子亚型比较，显示出可比较的功能和肿瘤学结局。胶质母细胞瘤患者中相似的永久性术后神经功能缺损率和可比的生存结局支持当清醒开颅不可行时，睡眠运动映射作为可行且安全的替代方法，但这些回顾性结果不应被解释为建立两种技术之间的统计等效性。在睡眠队列内，HHP-DCS和SDE-DCS均与可接受的结局相关。高龄、虚弱或焦虑应指导个体化、多学科决策，而非自动作为睡眠映射的指征；对于涉及语言或其他高级网络的肿瘤，清醒映射仍保留特殊优势。因此，映射技术的选择应基于外科医师在个体病例中的偏好、患者因素及手术解剖，同时以最大安全切除为目标。
