《Food Security》：Predictors of worsening food security among women living with and without HIV and seronegative women during COVID-19: a mixed methods study
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本研究旨在评估2020年COVID-19大流行高峰期，美国妇女机构间HIV研究(Women’s Interagency HIV Study, WIHS)中入组女性粮食不安全的患病率、严重程度、预测因素及生活经历。研究人员假设，既往存在的社会经济和健康相关差异会
本研究旨在评估2020年COVID-19大流行高峰期，美国妇女机构间HIV研究(Women’s Interagency HIV Study, WIHS)中入组女性粮食不安全的患病率、严重程度、预测因素及生活经历。研究人员假设，既往存在的社会经济和健康相关差异会提高大流行期间粮食不安全恶化的风险。研究人员在2020年6月至9月期间，分三次向参与者发放了10项美国家庭粮食安全调查(US Household Food Security Survey)。采用多水平混合效应有序Logistic回归模型，与大流行前基线数据相比，估计粮食不安全恶化的发生比(Odds Ratio, OR)。此外，研究人员对一部分参与者进行了定性访谈，以补充定量测量无法提供的关于大流行期间粮食不安全生活经历的理解。在1,506名女性中，28%在大流行前基线时处于边缘至极低粮食安全状态；在13.6%至17.3%的女性在大流行措施实施期间经历了粮食不安全的恶化。家庭年收入低于12,000美元的女性尤其容易遭受粮食不安全的恶化，包括那些经历失业(OR: 2.06, 95% CI: 1.36, 3.13)、失业(OR: 1.47, 95% CI: 1.04, 2.06)、失去经济支持(OR: 1.91, 95% CI: 1.23, 2.97)以及常规食物来源获取减少(OR: 7.67, 95% CI: 4.78, 12.30)的人群。虽然定量数据表明，大流行期间经历粮食不安全恶化的女性相对较少，但定性数据显示，更多女性在获取偏好和健康食品方面存在困难，并且通常有助于获取食物的社会服务受到了干扰。女性描述了非正式社会系统（例如社区花园、资源共享）如何填补了这一时期正式系统留下的空白。综上所述，这些发现表明，既往存在社会经济脆弱性的女性在COVID-19大流行的社会和经済干扰中受到了不成比例的负面影响。需要采取干预措施来解决结构性脆弱性问题，在危难时期改善粮食安全的保障措施，并利用社区支持系统的能力。
研究背景与意义
粮食安全不仅是公共卫生领域的核心议题，更是衡量社会公平与抗风险能力的关键指标。在美国，粮食不安全普遍存在于各个县和国会选区，影响着约2800万成年人（占总人口的12.5%）。特定人群，如少数族裔、HIV感染者、低收入家庭以及独居或抚养子女的成年人，面临着更高的风险。对于感染人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）的女性而言，粮食不安全不仅是一个独立的社会问题，更与其长期健康息息相关。已有确凿证据表明，粮食不安全是导致抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）依从性不佳、HIV相关发病率和死亡率上升，以及抑郁症、糖尿病和心血管疾病等合并症发生的既定决定因素。
2020年初爆发的COVID-19大流行及其随后的社交距离政策，引发了前所未有的社会和经济动荡。这种动荡加剧了全国的粮食不安全状况及相关差异。有色人种和低收入家庭在疫情前就面临着食品、住房、就业等方面的不平等获取问题，疫情期间他们更容易遭受财务紧张和不确定性，从而加剧了粮食不安全的潜在风险。然而，既往研究尚未充分探讨大流行期间的社会经济动荡是否在不同基线社会经济地位、资源变化以及美国不同地区的HIV感染者中产生差异化影响。因此，深入了解大流行如何影响粮食不安全的复杂多维路径，对于制定缓解措施具有重要的现实意义，这不仅关乎当前的COVID-19大流行，也为未来应对公共卫生危机提供了宝贵的经验借鉴。
技术方法概述
本研究采用了聚合平行混合方法设计，结合了定量与定性数据以全面理解粮食不安全的影响因素。研究对象来源于妇女机构间HIV研究（Women’s Interagency HIV Study, WIHS，后整合为MACS/WIHS联合队列研究MACS/WIHS Combined Cohort Study, MWCCS）。定量部分纳入了1,506名拥有大流行前（2018年10月至2019年9月）基线数据和至少一次2020年大流行电话调查数据的参与者。粮食安全使用经过验证的10项美国家庭粮食安全调查模块（US Household Food Security Survey Module, HFSSM）进行测量，并根据美国农业部分类标准划分为高、边缘、低和极低四个等级。研究人员采用多水平混合效应有序Logistic回归模型来估计与大流行前基线相比，粮食不安全恶化的发生比（Odds Ratio, OR），并对年龄、种族、教育程度、就业状况、收入等协变量进行调整。针对缺失数据，研究使用了基于链式方程的多重插补法（Multiple Imputation by Chained Equations, MICE）进行处理。定性部分则通过对45名参与者的深入电话访谈收集数据，采用主题分析法（Thematic Analysis）识别与食物获取、安全和担忧相关的主题，并使用NVivo软件辅助分析，最终将定量与定性结果进行整合，以提供更丰富的人本背景。
研究结果
3.1 样本的社会人口学和经济学特征
研究样本的平均年龄为52.7岁，大多数（62.9%）为非西班牙裔黑人/非裔美国人，76.6%的参与者感染HIV。基线时，大多数参与者与他人同住（65.9%），且无人抚养受抚养人（70.7%）。值得注意的是，44.1%的参与者报告年收入低于12,000美元。在2020年大流行期间，观察到显著的经济动荡：41.8%的参与者报告失业，12.9%失去了经济支持来源，9.8%失去了常规食物来源的获取途径。
3.2 粮食不安全的纵向趋势
尽管大流行造成了广泛的社会经济冲击，但总体定量数据显示，粮食不安全的整体水平并未恶化，甚至在2020年的第三次大流行电话访问中，粮食不安全的几率呈现出下降趋势（OR: 0.78, 95% CI: 0.69, 0.87, p < 0.001）。大多数参与者（72.0%）在大流行前具有较高的粮食安全水平，这一比例在最后一次访问中略微上升至77.0%。虽然边际粮食安全的比例从11.1%下降到8.3%，但极低和低粮食安全类别的比例在各时间点保持相似。在个体层面，17.3%的参与者在第一次大流行访问时粮食安全恶化，而到第三次访问时，这一比例降至13.6%。
3.3 粮食不安全的关联因素
研究发现，既往经济状况较差是疫情期间粮食安全恶化的核心风险因素。具体而言，家庭年收入低于12,000美元的女性面临极高的脆弱性。定量分析确定了几个显著的预测因子：失业（OR: 2.06, 95% CI: 1.36, 3.13）、失业（OR: 1.47, 95% CI: 1.04, 2.06）、失去经济支持（OR: 1.91, 95% CI: 1.23, 2.97）以及失去常规食物来源（OR: 7.67, 95% CI: 4.78, 12.30）。相反，较高的收入水平以及2020年收入高于2018-2019年基线水平则与较低的粮食不安全几率相关。此外，地理区域也存在差异，华盛顿特区以外地区的粮食不安全几率通常较低。交互作用分析显示，大流行加剧了低收入（≤12,000美元）群体的脆弱性，而年轻人在大流行前的粮食不安全概率较高，但在大流行期间这种年龄差异有所减弱。
3.4 定性结果
定性访谈涵盖了26名HIV感染女性和19名未感染HIV女性。大多数参与者（69%）为非西班牙裔黑人/非裔美国人。许多参与者（62%）报告了疫情期间的经济压力。
3.5 食物获取
尽管78%的参与者报告在疫情期间获取食物没有重大问题，但许多人描述了确保新鲜、营养和文化上可接受的食物的挑战。经济不稳定、物价上涨以及住房、交通等竞争性财务需求导致了极大的痛苦。一位参与者解释说：“收入和财务的压力一直是巨大的……当我的失业金没到账，食品券还没批下来的时候，我有大概几周，可能是三周的时间，都在为弄到食物而感到压力。”其他人指出，即使有钱，短缺和供应链中断也限制了获取途径。“这甚至不是我有没有钱去买日用品的问题，而是能不能找到可以买的日用品的问题。”
3.6 饮食行为的变化
获取偏好食物的途径有限改变了饮食行为和选择，一些女性减少了摄入量或选择了不太理想的食物。患有慢性疾病（包括HIV）的女性经常表达对可用食物营养质量的担忧，因为饮食对于维持健康和管理合并症至关重要。几位参与者描述说，通过食物银行分发的不健康加工食品不适合他们的健康需求。“因为我的情况……心脏不好，我很注意吃什么和摄入什么……他们给我加工食品，所以这是我每周的主要食物。”压力和有限的健康选择也导致暴饮暴食和体重增加，凸显了粮食安全不仅包括数量，还包括质量和可接受性。
3.7 影响粮食安全的韧性因素
尽管受到广泛干扰，许多女性描述了缓冲粮食不安全的韧性。个人储蓄为一些参与者提供了关键的缓冲，使他们能够度过不稳定时期。扩大的政府援助，包括增加的食品券福利和食物银行的获取途径，改善了许多人的粮食安全。一位参与者分享道：“我有更多的机会获得水果和蔬菜。政府发放了更多的食品券来帮助有孩子的家庭。”社会关系也发挥了至关重要的作用。女性描述了依靠朋友、家人和邻居来共享资源、交换食物和培养社区花园。一位来自西部地区的HIV感染黑人女性说：“我有一个朋友有个花园……种了很多东西。然后，我的一些邻居也有花园，所以我们会交换。我会做一些腌料和调味粉，然后我们会交换。”这些资源通常弥补了正式系统留下的空白。
3.8 获取食物所需社会服务的负面变化
虽然大多数参与者受益于扩展的服务，但其他人失去了资格或面临障碍。例如，失业救济金使一些人失去了食品券资格。“我申请了食品券……然后我的食品券停了，因为失业金给得更多……基本上你不能两者兼得。”其他人则描述说，尽管明显有需求，却被服务提供者忽视了，这反映了支持系统的差距和需求的过载。
3.9 定量与定性数据的整合
虽然定量分析表明参与者的粮食不安全状况总体上没有恶化，但定性分析揭示了复杂的个人困难和压力。女性描述了经济压力、难以获得偏好和健康食品、饮食行为和社会服务的中断。这些叙述强调，粮食安全定量测量的稳定性并不能完全捕捉到大流行期间经历的压力和适应。同时，一些参与者强调，获取社会和经济资源有助于他们更有效地确保食物。然而，挑战依然存在，包括营养和偏好食物选择的减少以及社会服务的变化。定量分析证实了这些复杂性，即13.6%至17.3%的女性经历了粮食安全的恶化，且既往经济脆弱性和常规食物来源获取丧失者面临更高的风险。
讨论与结论总结
本研究探讨了WIHS入组女性在COVID-19大流行社会经济动荡期间的粮食不安全状况。定量分析与定性分析之间存在鲜明的对比：虽然总体定量指标未显示恶化，甚至有改善趋势，但定性数据揭示了广泛的个人困难。这种差异凸显了粮食安全是一个多维概念，不仅涉及经济上的可负担性，还包括食物的可用性、可及性、可接受性和可利用率。
研究结果强调了既往存在的社会经济脆弱性在大流行期间被放大的风险。虽然政府干预措施（如增加补充营养援助计划SNAP福利、免费校餐等）防止了更糟糕的结果，并在短期内缩小了种族不平等，但这些措施的临时性暴露了对短期措施的依赖风险。一旦这些支持消退，潜在的 inequalities 便会重新浮现。
基于此，研究提出以下启示：解决粮食不安全需要加强结构性支持和社区网络，确保在危机时期公平地获得营养、符合文化偏好的食物。必须将社会服务干预措施（包括解决粮食不安全的措施）整合到医疗保健中，特别是对于面临复合风险的群体。政策制定者应加强和扩大社会保护政策，以触及最脆弱的人群，同时解决准入障碍，并通过投资正式的社会保护系统和非正式社区网络，在未来公共卫生紧急情况下更好地保障粮食安全并减少差异。
结论
COVID-19大流行期间的社会动荡，与美国一项大型队列研究中HIV感染女性及人口学相似的未感染女性的粮食不安全恶化并无一致的关联。事实上，在2020年的大流行访问中，粮食不安全的发生比呈现出下降趋势，这可能反映了对大流行相关干扰的适应，以及增加了对某些社会服务的获取，如食品券福利、食物银行、食品储藏室和其他慈善组织。然而，大流行前处于经济劣势的女性在大流行期间也经历了更高的粮食不安全恶化几率，这表明适应社会、经济和公共卫生危机的能力取决于个人的基础经济状况和获取资源的能力。必须加强和扩大社会保护政策，以惠及最脆弱的人群，同时解决诸如资格限制、行政负担和地域不平等之类的获取障碍。通过投资于正式的社会保护系统和非正式的社区网络，政策制定者可以在未来的公共卫生紧急情况下更好地保障粮食安全，并减少对数 marginalized 人群的差异化影响。
