《International Journal of Cancer》：Comparison of Relapse Risk Prediction Models During Active Surveillance in Stage I Seminoma: A Retrospective Multicenter Cohort Study
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为改善临床I期精原细胞瘤（clinical stage I seminoma, cSI seminoma）的复发预测，研究人员旨在验证Boormans模型（包含肿瘤大小（tumor size, TS）、睾丸网侵犯（rete testis invasion, R
为改善临床I期精原细胞瘤（clinical stage I seminoma, cSI seminoma）的复发预测，研究人员旨在验证Boormans模型（包含肿瘤大小（tumor size, TS）、睾丸网侵犯（rete testis invasion, RTI）和淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion, LVI））与传统分类（肿瘤大小>4 cm/睾丸网侵犯）的比较。研究人员回顾性分析了1994年至2024年间多中心连续的、在睾丸切除术后接受主动监测（active surveillance, AS）的cSI精原细胞瘤患者。部分数据由前瞻性瑞士-奥地利-德国睾丸癌队列研究组（Swiss-Austrian-German Testicular Cancer Cohort Study Group, SAG TCCS）提供。主要结局是复发。在1025例患者中，116例（11.3%）在中位随访45个月（95% CI 42–48）期间复发。在描述性多变量分析中，TS（风险比（HR）1.03，95% CI 1.01–1.04）和RTI（HR 2.73，95% CI 1.83–4.06）被确定为复发的独立预测因子。Boormans模型将645例（62.9%）患者分类为低风险，356例（34.7%）为中风险，24例（2.3%）为高风险。低、中、高风险组的5年复发风险分别为0.07（95% CI 0.04–0.09）、0.24（0.19–0.29）和0.35（0.10–0.53）。Boormans模型优于传统模型（C指数0.66 vs. 0.61；Δ0.06，p?**I期精原细胞瘤主动监测期间复发风险预测模型的比较：一项回顾性多中心队列研究解读**
**研究背景与问题**
睾丸癌是15–44岁年轻男性中最常见的实体肿瘤，约94%为生殖细胞肿瘤，其中精原细胞瘤（seminomatous germ cell tumor, SGCT）约占80%。约80%的SGCT患者初诊时为临床I期（clinical stage I, cSI），在仅接受睾丸切除术后，未经选择的患者中12%–20%会复发。历史上，肿瘤大小（tumor size, TS）和睾丸网侵犯（rete testis invasion, RTI）被认为是组织学风险因素，但其有效性因方法学局限而存在争议。由于TS依赖任意截断值，复发咨询应将其作为连续参数考虑；而RTI仅在小型、异质性回顾性系列中研究，且定义不一。因此，欧洲泌尿外科学会睾丸癌指南专家组指出TS和RTI在复发预测及辅助治疗指导中的临床用途有限，并推荐主动监测（active surveillance, AS）作为所有cSI精原细胞瘤患者的首选管理策略。然而，识别复发风险较高的患者可能有助于使用辅助卡铂治疗，以避免在复发时需接受基于顺铂的联合化疗。其他被提出的风险因素包括淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion, LVI）、术前β-人绒毛膜促性腺激素（b-human chorionic gonadotropin, b-hCG）和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH），但LVI在SGCT中的预后价值尚不明确，术前血清肿瘤标志物（serum tumor marker, STM）水平在既往小规模研究中未显示与复发风险相关。近期研究提出了两种新型独立模型：Wagner等分析了924例接受主动监测的cSI精原细胞瘤患者，识别出肺门侵犯（软组织或睾丸网）、LVI、b-hCG和LDH为关键因素；Boormans等则提出包含TS、RTI和LVI的模型，5年复发概率为低风险8%、中风险20%、高风险44%。为提高临床适用性，研究人员旨在独立队列中验证Boormans风险模型，并与传统TS>4 cm/RTI分类比较其预后性能和临床实用性。该论文发表在《International Journal of Cancer》。
**主要关键技术方法**
这项多中心回顾性研究遵循STROBE和TRIPOD指南，数据部分来源于前瞻性瑞士-奥地利-德国睾丸癌队列研究组（SAG TCCS）。研究纳入1994–2024年间经根治性腹股沟睾丸切除术后接受主动监测的原发性单侧cSI精原细胞瘤患者，排除非精原细胞瘤/精母细胞瘤、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）升高、术后b-hCG持续升高、既往对侧睾丸癌或关键变量缺失者。主要结局为复发，采用Kaplan–Meier法估计复发概率，通过Cox比例风险模型（按中心分层）评估预测因子，并比较Boormans模型与传统模型的区分度（C指数）和拟合优度（Akaike information criterion, AIC），通过1000次Bootstrap重抽样估计C指数差异。临床效用通过假设治疗场景中的过度治疗与治疗不足率评估。探索性事后分析包括竞争风险分析（累积发生率函数）及将STM状态加入Boormans模型。
**研究结果**
**3.1 患者人群**：共提交1388例，排除7例不符合入组标准及363例数据缺失，最终纳入1025例患者。中位随访45个月（95% CI 42–48）。基线特征显示，术前b-hCG升高占15.9%，术前LDH升高占22.3%，中位TS为3.0 cm，RTI占31.6%，LVI占12.5%。Boormans模型将62.9%分类为低风险、34.7%为中风险、2.3%为高风险；传统模型将88.7%分类为低风险、11.3%为高风险。
**3.2 复发特征**：共116例（11.3%）复发，83.6%发生在2年内。复发检测方式：影像学占86.7%，影像学联合STM占10.2%，仅STM占3.1%。复发部位以区域淋巴结为主（92.2%）。竞争事件（对侧睾丸癌、死亡）发生12例（1.2%）。
**3.3 复发预测因子**：单因素Cox分析显示，术前b-hCG、LDH、TS、RTI和LVI均与复发显著相关；多因素分析中，仅TS（HR 1.03, 95% CI 1.01–1.04, p<0.001）和RTI（HR 2.73, 95% CI 1.83–4.06, p<0.001）为独立预测因子，LVI（HR 1.20, 95% CI 0.73–1.97, p=0.47）不再显著。Boormans模型各风险组5年复发概率：低风险0.07（95% CI 0.04–0.09），中风险0.24（95% CI 0.19–0.29），高风险0.35（95% CI 0.10–0.53）。传统模型低风险组5年复发概率0.11（95% CI 0.09–0.13），高风险组0.34（95% CI 0.24–0.43）。
**3.4 Boormans模型验证**：Cox模型比较显示，Boormans模型拟合更优（AIC: 1142.7 vs. 1164.2），区分度更高（C指数0.66 vs. 0.61），平均C指数差异0.06（95% CI 0.01–0.10, p<0.001）。敏感性分析（排除2000年及2010年前诊断患者）结果方向一致。临床效用评估：若仅对高风险患者进行假设性治疗，Boormans模型导致过度治疗率68.2%（95% CI 45.1%–86.1%）、治疗不足率11.0%（95% CI 9.1%–13.1%），传统模型分别为70.0%（95% CI 60.5%–78.4%）和9.2%（95% CI 7.4%–11.3%）。若将治疗范围扩展至中风险患者，过度治疗率上升至78.6%，治疗不足率降至5.6%。
**3.5 事后分析**：竞争风险分析（n=12）使用累积发生率函数（cumulative incidence function, CIF）得到的复发估计值与Kaplan–Meier法描述性相似。将术前STM状态加入Boormans模型后，加入b-hCG时C指数为0.67，加入LDH时为0.70（原模型0.66）。在低风险组中，404例（62.6%）存在一个风险因素（TS 2–5 cm、RTI或LVI），241例（37.4%）无任何风险因素；无风险因素患者的1年和5年复发概率分别为0.02（95% CI 0.00–0.04）和0.04（95% CI 0.01–0.06）。
**讨论与结论**
本研究在大型多中心队列中外部验证了Boormans模型，确认其相比传统TS>4 cm/RTI分类在区分度和拟合优度方面具有优势。然而，尽管Boormans模型改善了复发风险分层，其辅助治疗决策的临床效用仍然有限，过度治疗率较高。因此，研究人员建议仅对高风险患者考虑辅助治疗，并采用共享决策，而低风险和中风险患者应继续接受主动监测。研究局限性包括回顾性设计、缺乏中心病理复核导致的异质性、高风险组样本量小等。未来研究应整合新型生物标志物（如影像组学、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）、微小RNA（microRNA, miRNA）371a-3p等）以实现更准确的风险适应性管理。研究结论：在这项包含大量cSI精原细胞瘤主动监测患者的多中心队列中，研究人员外部验证了Boormans模型，证实其在区分度和拟合优度方面优于传统TS>4 cm/RTI分类。该模型可能优化复发风险咨询和随访，但其指导辅助治疗的临床实用性仍然有限。未来研究应整合新型生物标志物以实现准确的风险适应性管理。目前一项多中心研究正在评估该模型在接受辅助卡铂治疗患者中的表现。
