突变谱和心血管危险因素影响三阴性原发性血小板增多症的预后

《Leukemia》：Mutational profile and cardiovascular risk factors impact prognosis in triple-negative essential thrombocythemia

　　

三阴性原发性血小板增多症（TN-ET）构成了诊断和治疗的挑战。本研究的目的是确定有助于个体化治疗的预后因素。研究人员选择了241例接受髓系基因组合测序和确认性骨髓活检的TN-ET患者。在19.5%的患者中发现了致病性/可能致病性变异（pathogenic/likely pathogenic variants）。突变携带者年龄较大（中位年龄66岁 vs. 53岁，p<0.001），且既往血栓形成发生率更高（19.6% vs. 6.5%，p=0.013）。致病性/可能致病性变异的存在与白血病进展（HR 12.608；95% CI: 2.616–60.775，p=0.002）和较低的总生存期（overall survival，OS）（HR 3.008；95% CI: 1.43–6.327，p=0.004）相关。ASXL1（p=0.004）、CBL（p<0.001）、EZH2（p<0.001）和ZRSR2（p<0.001）突变与较差的无白血病生存期（leukemia-free survival）相关。年龄超过60岁、既往血栓形成和心血管危险因素与较高的血栓形成风险相关。修订后的IPSET-血栓形成评分（revised IPSET-thrombosis）有助于风险分层（总体血栓形成的10年概率：高风险、中风险和极低风险患者分别为30%、15%和6%，p<0.001）。ARTS评分（ARterial Thrombosis Score）细化了动脉血栓形成分层（10年概率：高风险和低风险分别为25%和6%，p<0.001）。进展为骨髓纤维化（myelofibrosis）在本队列中罕见（2.5%）。这些结果强调了分子谱在TN-ET中的生物学和预后相关性。

**论文解读：突变谱与心血管危险因素对三阴性原发性血小板增多症预后的影响**

**研究背景与目的**

三阴性原发性血小板增多症（triple-negative essential thrombocythemia，TN-ET）约占原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）病例的10%–15%，其特征为缺乏JAK2、CALR和MPL驱动突变。TN-ET在诊断和治疗上均构成挑战：其通常被认为是一种惰性疾病，并发症发生率低于驱动基因突变阳性的ET患者，但部分患者仍会发生血栓事件或进展为骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）或急性白血病（acute myeloid leukemia，AML）。由于多数病例不携带任何已知突变，且部分TN-ET可能具有多克隆性质，其真实性质存在争议。现有的预后评分系统（如修订后的IPSET-血栓形成评分）在TN-ET中的适用性有限，缺乏针对该亚组的标准化风险分层和管理策略。因此，识别能够指导个体化治疗（如细胞减灭治疗、抗血小板治疗或疾病修饰治疗）的预后因素具有重要临床意义。本研究基于西班牙ET登记处（Spanish Registry of Essential Thrombocythemia，由GEMFIN发起）的队列，分析241例TN-ET患者的临床特征和分子谱，旨在确定可预测血栓、白血病转化和生存的风险因素。该论文发表于《Leukemia》。

**主要技术方法**

研究人员从西班牙ET登记处（GEMFIN）筛选241例TN-ET患者，所有患者均经骨髓活检确认诊断，并符合WHO/ICC标准。采用髓系基因组合测序（myeloid panel sequencing）检测至少27个基因（包括ASXL1、CALR、CBL、CEBPA、DNMT3A、EZH2、JAK2、MPL、TET2、TP53等），变异的致病性依据ACMG/AMP标准分类。统计方法包括Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险模型和Logistic回归，用于评估事件（总体生存OS、无血栓生存TFS、无白血病生存AMLFS等）的风险因素；同时应用Benjamini-Hochberg方法控制假发现率（FDR）。根据Grinfeld等提出的基因组风险分类，将患者分为高分子风险（HMR，携带TP53或染色质/剪接体基因突变）、其他突变和未突变三组。此外，整合了分子和骨髓组织学数据，依据Godfrey等提出的分类方案（包括TN-ET伴克隆标记、特发性血小板增多症伴不典型巨核细胞ITAM、意义未定的克隆性血小板增多CTUS、意义未定的特发性血小板增多ITUS）进行亚组分析。

**研究结果**

**1. 临床特征与治疗（Clinical presentation and treatment）**
241例患者中位年龄57岁，女性占71.2%。中位血小板计数681×10⁹/L，白细胞计数8.3×10⁹/L。9%有血栓史，2.9%有出血史。69.6%接受细胞减灭治疗，83%接受抗血小板治疗。接受细胞减灭的患者高血压比例更高（41.3% vs. 19%，p=0.005），年龄略大（中位61 vs. 52岁，p=0.058）。

**2. 突变谱（Mutational profile）**
19.5%（47例）患者携带致病性/可能致病性变异，最常见突变基因为DNMT3A（11例）、TET2（9例）、ASXL1（8例）、MPL（5例）、SH2B3（5例）、CBL（4例）。突变患者较未突变患者年龄更大（中位68 vs. 54岁，p<0.001），既往血栓发生率更高（19.6% vs. 6.5%，p=0.013），且更常接受细胞减灭治疗（86.4% vs. 65.7%，p=0.013）和抗血小板治疗（95.3% vs. 80.4%，p=0.033）。根据基因组风险分层，8.3%为HMR，11.2%为其他突变，80.5%无已知突变。

**3. 血栓与出血事件（Thrombosis and bleeding）**
中位随访7年，总体10年血栓概率为11.5%。单因素分析显示，年龄>60岁（p=0.0058）、既往血栓史（p<0.001）和心血管危险因素（p=0.045，尤其是高血压p=0.0011）与血栓风险相关。多因素分析中，仅既往血栓史（HR=3.4，p=0.031）和高血压（HR=3.1，p=0.026）独立相关，突变状态未达统计学显著性（HR=1.4，p=0.498）。修订后的IPSET-血栓形成评分能有效分层：高风险、中风险和极低风险患者10年血栓概率分别为30.3%、14.7%和5.8%（p<0.001）。由于大多数血栓事件为动脉性（82.6%），ARTS评分进一步区分动脉血栓风险：高风险组10年概率25.3%，低风险组6%（p<0.001）。未发现与出血相关的显著因素。

**4. 疾病进展（Disease progression）**
9例（3.7%）进展为AML，中位时间8.4年，10年概率4.2%。突变患者AML进展风险显著高于未突变患者（15.2% vs. 1%，HR=12.608，p=0.002）。经多重比较校正，ASXL1（p=0.004）、CBL（p<0.001）、EZH2（p<0.001）和ZRSR2（p<0.001）突变与更差的无白血病生存期（AMLFS）相关。按基因组风险分层，HMR、其他突变和未突变组的10年AML概率分别为24.6%、6.2%和1.8%（p<0.001）。6例（2.5%）进展为MF，10年概率2.7%，其中仅1例携带致病性突变，未发现显著相关因素。

**5. 生存分析（Survival）**
28例（11.6%）死亡，10年生存率88.6%，20年生存率71.7%。突变患者生存率低于未突变患者（10年81.5% vs. 90.5%，p=0.0023）。HMR组10年生存率71.9%，其他突变组89.2%，未突变组90.6%（p=0.0063）。多因素分析中，突变状态（HR=2.232，p=0.042）、年龄>60岁（HR=5.892，p=0.001）和既往血栓史（HR=2.958，p=0.009）均为独立死亡风险因素。HMR组在调整后仍与较差生存相关（HR=3.4，p=0.007）。

**6. 分子与组织学整合（Molecular and histological integration）**
对162例可评估骨髓活检报告的分析显示，73%患者存在不典型巨核细胞。依据Godfrey分类，14%为TN-ET伴克隆标记，59%为ITAM，2.5%为CTUS，25%为ITUS。TN-ET伴克隆标记患者年龄更大、男性比例更高、修订后IPSET-血栓形成评分更高（p<0.001），且所有HMR患者均属于该组。但各亚组间主要临床结局（如生存、血栓、白血病转化）差异无统计学意义。

**7. 意义未明变异（VUS）与疾病驱动基因变异的影响**
携带VUS（意义未明变异，variant of uncertain significance）的患者临床特征和结局与未突变患者相似，而突变患者OS和AMLFS更差。20例携带非经典JAK2/CALR/MPL变异，其中仅1例JAK2 R867Q和2例MPL S204P/S204F被分类为致病性，多数变异等位基因频率在胚系范围内，且与未携带者相比，除年龄外无显著差异。

**讨论与结论总结**

本研究突出了髓系基因组合测序在TN-ET中的价值，不仅支持骨髓形态学诊断，还提供预后和治疗决策依据。尽管TN-ET通常被视为惰性，但分子谱分析结合血栓风险分层可识别出具有显著血栓和白血病转化风险的患者亚群。修订后的IPSET-血栓形成评分和ARTS评分在TN-ET中有效，有助于个体化治疗。然而，由于样本量有限，需要更大队列验证特定风险模型，并明确早期细胞减灭和抗血小板治疗在伴有心血管危险因素或可识别体细胞突变患者中的作用。研究结论指出：TN-ET中，突变的存在（尤其是高风险管理）与更高的白血病转化风险和更低的总体生存率独立相关；心血管危险因素和既往血栓史是血栓风险的主要临床决定因素；组织学不典型巨核细胞与疾病进展相关，提示形态学评估在分子时代仍具重要意义。