《The Breast》：Availability and public reimbursement of early breast cancer care across European expert centres: a PORTRAIT from an EUSOMA initiative
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背景
欧洲各国在获得指南推荐的早期乳腺癌诊疗方面仍存在跨国差异。PORTRAIT是一项由临床医生报告的横断面可及性研究，旨在描绘早期乳腺癌诊疗路径中关键服务的可用性及国家报销情况。
方法
研究人员于2024年6月至9月，向42个欧洲国家中每个国家1家
背景
欧洲各国在获得指南推荐的早期乳腺癌诊疗方面仍存在跨国差异。PORTRAIT是一项由临床医生报告的横断面可及性研究，旨在描绘早期乳腺癌诊疗路径中关键服务的可用性及国家报销情况。
方法
研究人员于2024年6月至9月，向42个欧洲国家中每个国家1家乳腺专科专家中心的多学科团队发送了一份包含49个条目的调查问卷。问卷覆盖诊断、病理与基因组学、全身治疗、外科、放射治疗（RT）及支持治疗六个领域。受访者提供了关于服务可用性与报销情况的共识性观点。研究计算了完全可及、部分可及或不可及的描述性比例。
结果
共39个国家作出回应（93%）。核心诊断服务总体可用性较高，但仍存在缺口：29%的国家缺乏磁共振成像（MRI）引导下活检，真空辅助活检（VAB）仅在66%的国家获得全额公共报销。基因组检测在14%的国家不可用，在35%的国家未获全额报销。PARP抑制剂在33%的国家未获得公共资金支持，CDK4/6抑制剂在26%的国家未获资助。即刻假体乳房重建和生物补片分别在21%和33%的国家缺乏报销。尽管大分割放射治疗（hypofractionated radiotherapy）总体可及，但仍有38%的国家沿用按分次付费的报销模式。心理肿瘤学服务在35%的国家受限，生育力保存服务在46%的国家未获充分覆盖，患者报告结局指标（PROMs）在43%的国家缺失。
解释
基础性服务几乎普遍存在，但高级影像、分子检测、靶向治疗、放射治疗报销机制、重建/肿瘤整形外科及生存期照护方面的缺口仍然存在。PORTRAIT明确了政策审计、报销对齐及资源优化管理的实际干预靶点。研究结果反映的是专家中心临床医生的视角，可能更接近最佳专科诊疗水平，而非各国平均诊疗状况；这些结果并非人群代表性估计，也不是患者结局的直接测量。
该文发表于《The Breast》，是一项由欧洲乳腺癌专家学会（EUSOMA）发起的跨国横断面调查研究，核心目标是描绘欧洲早期乳腺癌诊疗路径中“结构性可及性”和“公共报销”两大支柱的现实图景。研究背景在于，尽管乳腺癌已成为全球女性最常见恶性肿瘤之一，且筛查、系统治疗及多学科管理推动了高收入国家总体生存的显著改善，但欧洲范围内乳腺癌结局仍存在明显地域不平等。尤其在北欧与中东欧之间，5年相对生存率仍可相差近10%。论文指出，单纯用肿瘤生物学差异已无法解释这种结局分化，卫生体系组织模式、资金投入、筛查项目落实、现代诊疗手段可及性以及报销政策等结构性因素，已成为塑造乳腺癌照护质量的重要决定因素。
现有研究虽提示药物获取不平等问题突出，但多聚焦于药物本身，缺乏对完整乳腺癌照护连续体的系统审视，即从诊断、病理与分子检测、外科、放射治疗到支持治疗的全过程评估。PORTRAIT正是在这一证据空白下开展，研究人员并不试图解释生存差异的因果机制，也不直接测量患者层面的利用、等待时间或临床结局，而是聚焦于更前端、更具政策可操作性的层面：指南推荐的关键诊疗服务是否“存在”、是否“在公共卫生系统中可获得”、以及是否“得到国家报销”。由于未被提供或未获报销的服务即使有循证依据，也难以实现公平落地，因此该研究具有明确的卫生政策意义。
研究人员构建了一份覆盖六大核心领域的49项调查问卷，并邀请欧洲42个国家的1家专家乳腺中心多学科团队作答，最终纳入39个国家。每个国家提交1份整合性的专家中心共识答卷，反映临床实践中对服务可及性与报销状态的判断。结果显示，欧洲早期乳腺癌照护在基础服务层面已接近普及，但在高级影像、基因组检测、创新靶向治疗、肿瘤整形与重建外科、现代放疗支付模式以及支持照护方面，仍存在显著且具有政策指向性的缺口。论文的意义在于，为欧洲范围内乳腺癌照护公平性审计、报销制度优化、质量改进和未来基准化评价提供了首张由临床医生主导的全路径结构图谱。
方法学上，研究人员依托EUSOMA乳腺中心网络，以目的性抽样方式选择具有多学科乳腺癌诊疗能力和国家/区域引领作用的中心；在无EUSOMA中心或需补充意见的国家，采用滚雪球抽样。问卷经网络平台于2024年6月至9月发放，涵盖诊断、病理与分子检测、肿瘤内科、外科、放射治疗和支持治疗六个领域。各中心由放射科、病理科、外科、肿瘤内科、放疗科及支持照护/专科护理人员共同形成共识答案。研究采用描述性统计，计算服务在国家层面、公共系统层面的可用性与国家报销情况，并在RStudio中生成热图。样本来源为39个欧洲国家、每国1家专家乳腺中心的多学科团队，属于专家中心视角而非人群代表性队列。
在结果部分，论文按照领域展开。
DIAGNOSTIC
研究显示，数字乳腺X线摄影在所有受访国家均可获得，但其中23.7%的国家未实现全额国家报销。乳腺断层合成摄影在23.7%的国家中受限或不可用；增强乳腺摄影在15.8%的国家缺失，31.6%的国家未获全额报销。粗针活检在所有国家可及，但26.3%的国家仅部分报销。真空辅助活检（VAB）在1个国家不可用，在10个国家的公共系统中仅部分可及，31.6%的国家未获全额报销。磁共振成像（MRI）在38个作答国家均可用，但5个国家公共系统可及性受限，34.2%的国家仅部分报销；而MRI引导活检在28.9%的国家完全不可用，在18.4%的国家公共系统中受限。PET/CT在13.2%的国家公共系统中受限或缺失，26.3%的国家未获全额报销。该部分说明，基础诊断工具已普及，但决定精准分期和术前评估质量的高级影像与介入手段仍不均衡。
PATHOLOGY AND MOLECULAR TESTING
病理与分子检测方面，免疫组织化学（IHC）在所有国家普遍可及，但32.4%的国家未实现全额报销。基因组检测在13.5%的国家不可用，在35.1%的国家未获全额报销；遗传检测在5.4%的国家不可及，在24.3%的国家未获全额报销。该结果表明，精准医学所需的关键检测在欧洲内部尚未均等覆盖，特别是多基因检测的报销缺口，可能影响辅助治疗分层决策。
MEDICAL ONCOLOGY
肿瘤内科领域中，剂量密集型化疗方案在1个国家不可用、1个国家受限，10.3%的国家未全额报销。曲妥珠单抗在少数国家不可用或受限；帕妥珠单抗在1个国家未获批准、7个国家可及性受限；帕博利珠单抗在5个国家不可用或未批准，另有10个国家公共系统可及性受限。CDK4/6抑制剂在5个国家未批准或不可用，另有5个国家公共系统可及性受限；PARP抑制剂的问题更突出，在33.3%的国家中存在限制或不可用，其中15.4%的国家尚未批准。结果提示，决定复发风险和长期生存获益的重要创新药物，仍受到国家准入和公共支付能力的明显制约。
SURGERY
外科领域显示，保乳手术（BCS）与改良根治性乳房切除术在所有国家均可开展。放射性同位素前哨淋巴结活检在2个国家不可用，在4个国家可及性有限；替代示踪技术在25%的国家完全缺失，在另25%的国家受限，并有25%的国家未获全额报销。靶向腋窝清扫在25%的国家公共系统中未开展。肿瘤整形保乳成形术联合对侧对称化在16.7%的国家受限，27.8%的国家未获充分报销。胸壁穿支皮瓣辅助保乳术在8.3%的国家不可用，另有19.4%的国家公共系统中受限。保留皮肤乳房切除联合即刻假体重建在13.9%的国家公共系统中不可用或受限，22.2%的国家未获全额报销；蒂状皮瓣重建、游离皮瓣重建、组织扩张器、乳房植入物、生物或合成补片等多项现代重建技术也存在不同程度的可及性和报销不足。研究据此表明，标准乳腺外科已广泛建立，但肿瘤整形和重建外科的公平可及性远未实现。
RADIATION ONCOLOGY
放射治疗（RT）方面，体外放射治疗在所有国家可获得，但37.8%的国家仍采用按分次付费（fee-for-service）的报销模式。中度大分割放疗在81.1%的国家提供，超大分割放疗在62.2%的国家可及。调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT）在8.1%的国家中不可用或受限。部分乳房照射（PBI）在29.7%的国家缺失，术中放疗在62.2%的国家不可及。该结果表明，现代放疗技术与去强化治疗策略虽已逐步推广，但支付机制并未同步调整，可能削弱高价值放疗模式的实际落地。
SUPPORTIVE CARE
支持治疗方面，物理治疗虽普遍存在，但16.2%的国家服务受限，40.5%的国家未获全额报销。心理肿瘤学服务在35.1%的国家不可用或受限。生育力保存虽总体可提供，但18.9%的国家无法在公共系统获得，5.4%的国家可及性有限，45.9%的国家未获充分公共覆盖。遗传咨询在10.8%的国家不可用，24.3%的国家未全额报销。患者报告结局指标（PROMs）在43.2%的国家缺失，仅27%的国家实现充分公共报销。该部分说明，围治疗期及生存期支持体系仍是欧洲乳腺癌照护不平等的重要薄弱环节。
讨论部分强调，PORTRAIT的价值不在于因果推断，而在于首次以完整路径视角提供临床医生报告的结构性可及性审计。研究人员认为，基础服务几近普及，但高级诊断、分子检测、靶向药物、现代放疗、肿瘤整形/重建和支持照护的不足，均可能妨碍指南一致性诊疗的实施。论文特别指出，公平目标并非无差别扩张技术，而是让符合循证适应证的患者能获得恰当服务，并通过合理支付机制支持高价值照护。研究亦提示，按分次付费的放疗报销模式可能抑制大分割方案推广，而多基因检测与创新药物报销不足则可能带来过度化疗、经济毒性和结局受损风险。
同时，作者审慎指出本研究的局限性：其一，为2024年的横断面快照；其二，数据来自临床医生及多学科团队报告，未与国家注册数据库、卫生技术评估或报销目录进行外部验证；其三，每国仅1家专家中心参与，反映的是专家中心视角，可能代表最佳专科照护而非平均国家水平，且无法捕捉国家内部区域差异；其四，研究未收集等待时间、自付费用、地理可及性、治疗完成率、临床结局及患者体验等关键公平性维度；其五，分析仅为描述性，不涉及卫生基础设施、融资模式和社会经济指标与可及性差距之间的关联建模。因此，PORTRAIT应被视为正式政策审计和患者层面研究的补充，而非替代。
研究结论部分可译为：
PORTRAIT揭示了欧洲早期乳腺癌诊疗路径中由临床医生报告的服务可及性与公共报销的“拼布式”格局。核心诊断和外科服务已广泛可用，但高级诊断、MRI引导活检、PET/CT可及性、多基因检测报销、靶向治疗、肿瘤整形与重建手术、现代放射治疗实施以及支持治疗方面仍存在重要缺口。PORTRAIT的直接价值在于为政策审计和质量改进提供一张结构性可及性地图。其结果并不能提供具有人群代表性的国家估计，也不反映患者层面结局，但能够识别临床医生所报告的、妨碍指南一致性照护实施的现实障碍。弥合这些差距，需要建立支持循证使用、适当去强化治疗及高价值服务公平可及的报销体系。未来的基准化评估应与欧洲既有质量管理框架保持一致，并纳入患者可负担性、等待时间、地理可及性、服务利用及结局等指标。仅在采用透明方法、完成外部验证并明确嵌入欧洲乳腺癌质量保障与指南实施体系的前提下，拟议的乳腺癌公平指数才可能成为有用的未来工具。
