综述：肝内胆管癌免疫治疗的进展

《International Journal of Molecular Sciences》：Advances in Immunotherapy for Intrahepatic Cholangiocarcinoma

　　

肝内胆管癌（iCCA）是一种高度致命且异质性强的原发性肝脏恶性肿瘤，预后极差。大约70%的患者在诊断时已处于局部晚期或转移阶段，因此失去了根治性手术的机会，而常规化疗带来的生存获益有限。免疫治疗，尤其是免疫检查点阻断（immune checkpoint blockade），是一种有前景的策略，但其作为单药治疗在iCCA中的疗效仍然有限，主要原因是其具有高度免疫抑制性和促结缔组织增生性的肿瘤微环境（tumor microenvironment, TME）。本综述回顾了iCCA的免疫细胞浸润情况，重点关注淋巴细胞和髓系细胞在塑造免疫逃逸（immune evasion）中的不同作用。研究人员随后分析了影响免疫反应的关键因素，如肿瘤内在驱动突变（tumor-intrinsic driver mutations）、免疫调节机制（immune regulatory mechanisms）和获得性耐药（acquired resistance）。此外，研究人员总结了iCCA免疫治疗的当前临床进展，包括免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）单药治疗、双特异性抗体（bispecific antibodies）、与化疗或靶向治疗（targeted therapy）的联合策略、癌症疫苗（cancer vaccines）和过继细胞治疗（adoptive cell therapy, ACT）。尽管取得了一些进展，但免疫治疗的整体反应仍不理想，未来的策略需要专注于破译背景特异性耐药机制并增强肿瘤特异性免疫反应。

1. 引言：肝内胆管癌（iCCA）起源于肝内胆管上皮细胞，是仅次于肝细胞癌的第二常见原发性肝癌，预后不良。组织学上分为小胆管型和大胆管型，后者常伴有促结缔组织增生性间质，该间质由癌症相关成纤维细胞、细胞外基质、内皮细胞和浸润免疫细胞组成，可限制细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte, CTL）浸润并促进转化生长因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β）介导的免疫抑制。分子层面，iCCA通常具有较低的肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB），但存在微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high, MSI-H）或错配修复缺陷（mismatch repair-deficient, dMMR）的亚型，比例较低。流行病学显示，iCCA发病率全球逐年上升，尤其在东亚和东南亚地区。由于其起病隐匿，多数患者确诊时已处于局部晚期或转移阶段，失去根治性手术机会；即使根治性切除，5年复发率高达60-70%。吉西他滨联合顺铂（gemcitabine plus cisplatin, GemCis）曾是晚期一线标准，但疗效有限。近年来，免疫治疗取得突破，以免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）为代表的策略为iCCA患者带来新希望。本综述从iCCA免疫浸润特征入手，系统分析影响免疫反应的关键因素，回顾免疫治疗临床进展并讨论现存挑战和未来方向。

2. 文献检索策略与研究选择：本叙述性综述基于结构化文献检索，非系统综述或范围综述，未进行meta分析。在PubMed、Web of Science和Embase中检索至2026年6月的文献，并从ClinicalTrials.gov获取临床试验信息。检索策略结合疾病相关术语（如“intrahepatic cholangiocarcinoma”、“iCCA”、“cholangiocarcinoma”、“biliary tract cancer”）和免疫治疗及肿瘤微环境相关术语（如“immunotherapy”、“tumor immune microenvironment”、“immune checkpoint inhibitor”、“PD-1”、“PD-L1”、“CTLA-4”、“T cell”、“B cell”、“Treg”、“NK cell”、“macrophage”、“myeloid-derived suppressor cell”、“dendritic cell”、“cancer vaccine”、“bispecific antibody”、“adoptive cell therapy”、“clinical trial”）。纳入标准为聚焦iCCA或提供临床有意义iCCA亚组数据的研究，优先考虑同行评审原创研究、临床试验、转化研究、权威指南和高度相关近期综述。排除非英文文章、重复报告、无足够细节的会议摘要和与iCCA免疫治疗相关性有限的研究。未应用正式偏倚风险评估或证据分级，但在撰写时更注重iCCA特异性研究、前瞻性临床试验、大型基因组或免疫组化队列及机制性转化研究。

3. 肝内胆管癌的免疫细胞浸润特征：iCCA的肿瘤微环境（TME）具有极端瘤内和瘤间异质性以及深度免疫抑制特征。免疫细胞总体浸润水平较低，多数细胞滞留于间质或侵袭边缘，肿瘤实质内浸润稀疏。根据细胞谱系，浸润免疫细胞主要分为淋巴细胞和髓系细胞。

3.1. 淋巴细胞：T细胞是iCCA中最丰富的淋巴细胞群。CD8⁺细胞毒性T淋巴细胞（CTL）是抗肿瘤免疫的核心效应细胞，通过释放穿孔素和颗粒酶B以及Fas/FasL途径直接杀伤肿瘤细胞。然而，大多数iCCA病例中CD8⁺细胞毒性T细胞浸润稀疏，仅约11%的肿瘤样本呈现炎症亚型。调节性T细胞（Treg）在iCCA TME中富集，赋予更强的免疫抑制特征，单细胞转录组测序显示其呈高度激活状态并表达转录因子MEOX1，与患者预后不良相关。黏膜相关恒定T细胞（MAIT）在肝脏中富集，iCCA肿瘤组织中MAIT细胞数量显著低于邻近非肿瘤肝组织，高MAIT细胞浸润与患者长期生存独立相关。B细胞浸润相对罕见，常呈未成熟表型，效应功能降低，免疫抑制特征增强；少数病例中可形成由CD20⁺ B细胞、浆细胞和滤泡树突状细胞组成的成熟三级淋巴结构（TLS），其存在与较好预后相关，而IgG4⁺浆细胞浸润与不良预后独立相关。自然杀伤细胞（NK）在iCCA中数量较少，浸润NK细胞常呈激活受体（如NKG2D、NKp30、NKp46）下调，趋化因子CXCL9高表达促进NK细胞招募。MICA/B脱落增加产生可溶性MICA/B，减弱NKG2D介导的识别；在神经侵犯的iCCA中，去甲肾上腺素可通过ADRB2信号通路诱导NK细胞铁死亡。

3.2. 髓系细胞：髓系细胞是iCCA TME中最丰富且功能最复杂的免疫群体，主要包括肿瘤相关巨噬细胞（TAM）、髓系来源抑制细胞（MDSC）、树突状细胞（DC）等。CD68⁺巨噬细胞是最丰富的髓系群体，多数共表达CD163和CD206，呈典型M2样极化状态，抑制抗肿瘤免疫反应。M1样巨噬细胞具有促炎和潜在抗肿瘤功能，但分布和功能状态研究相对不足。巨噬细胞浸润模式在不同组织学亚型中不同，大胆管型更丰富。TAM可被隧道纳米管介导的肿瘤源性花生四烯酸重编程呈现免疫抑制特征，TFF3蛋白可诱导M2极化，MARCO和DKK1也参与免疫抑制。MDSC是一组未成熟髓系细胞，功能上抑制CTL并促进肿瘤生长，靶向TAM可导致粒细胞性MDSC（G-MDSC）代偿性积累，提示联合靶向TAM和G-MDSC可能是有前景的策略。DC是关键的抗原呈递细胞，其丰度与CD8⁺ T细胞浸润和患者预后密切相关。经典DC分为cDC1和cDC2，cDC1主要负责通过MHC I类分子呈递抗原给CD8⁺ T细胞，激活CTL；cDC2主要呈递抗原给CD4⁺ T细胞。在iCCA小鼠模型中，通过Flt3L和poly I:C联合治疗（FL-pIC疗法）扩增和激活CD103⁺ cDC1可显著抑制肿瘤发生并增加对抗PD-1治疗的敏感性。

3.3. iCCA中的免疫细胞相互作用与免疫表型：iCCA中免疫细胞并非孤立存在，而是相互形成空间组织化的免疫网络。MDSC通过表达PD-L1和耗竭必需氨基酸抑制T细胞功能；Treg通过CTLA-4、IL-10、TGF-β分泌和IL-2消耗进一步抑制效应T细胞，并下调NK细胞NKG2D表达，直接抑制NK功能。成熟DC则通过MHC分子呈递肿瘤抗原并提供共刺激信号启动肿瘤特异性T细胞。B细胞、滤泡辅助T细胞、DC等可组装成TLS，支持协调的抗肿瘤免疫反应。基于这些细胞成分的组成、丰度和定位，可区分不同免疫表型：Lin等将255例iCCA分为免疫抑制亚组（富集中性粒细胞和未成熟DC）、免疫排斥亚组（高肿瘤纯度、HLA杂合性缺失、抗原呈递缺陷）和免疫激活亚组（富集适应性免疫细胞、NK细胞、活化DC、TILs和TLS）。Job等分为免疫沙漠型（48%，全局免疫和间质特征减少）、免疫原性型（9%，瘤周和瘤内CD4⁺、CD8⁺、记忆T细胞、B细胞簇、巨噬细胞、MHC I/II类表达、TLS相关特征和免疫检查点激活）、髓系富集型（13%，单核/巨噬细胞和M2巨噬细胞特征，适应性免疫有限）和间质型（28%，活化成纤维细胞和肝星状细胞特征，细胞外基质重塑，血管生成，瘤内免疫浸润有限）。不同免疫表型与不同的免疫功能障碍机制相关，理解这些异质性为阐明免疫逃逸和发展表型指导的免疫治疗策略提供了重要基础。

4. 影响肝内胆管癌免疫反应的因素

4.1. 肿瘤内在驱动因素：驱动基因突变是iCCA免疫微环境异质性的核心决定因素。FGFR2融合/突变（约7-15%）与免疫微环境相关，但不同研究结果不一致：一些研究显示FGFR2融合与免疫细胞浸润减少、免疫沙漠表型相关，而另一些报道则显示与Treg和N2-中性粒细胞减少、N1-中性粒细胞增加及潜在免疫激活状态相关。FGFR2融合尚未被验证为ICI获益的预测生物标志物，FGFR抑制剂联合ICI正在探索中。IDH1/2突变（10-20%）导致代谢物D-2-羟基戊二酸（D-2-HG）积累，抑制CD8⁺ T细胞糖酵解和功能，同时通过上调CCL2促进M2样TAM极化和免疫抑制微环境。IDH1突变型iCCA通常呈免疫冷特征，TMB、MSI-H比例和PD-L1表达均较低，IDH1抑制剂理论上可恢复IFNγ信号并增强CD8⁺ T细胞招募。KRAS突变（约19%）与基因组不稳定和炎症微环境相关，可通过激活ERK1/2信号上调CXCL3驱动中性粒细胞招募，或通过NF-κB途径激活CXCL5招募CXCR2⁺ PMN-MDSC，并通过前列腺素E2形成正反馈环抑制CD8⁺ T细胞。不同驱动基因突变通过独特的表观遗传、代谢和信号通路机制塑造不同的免疫微环境表型，将分子分型与免疫分型结合有助于精准识别可能受益于不同免疫治疗联合策略的患者亚群。

4.2. 免疫调节机制与获得性耐药：免疫检查点分子异常表达是iCCA免疫逃逸的核心机制。约12%的iCCA呈现高PD-L1表达，与不良预后相关。CTLA-4在T细胞上表达，尤其在FoxP3⁺ Treg上，其阳性TIL密度与不良预后和FOXP3⁺ Treg密度正相关。T细胞耗竭是免疫检查点分子上调的直接结果，肿瘤组织中存在大量共表达CD39和PD-1的耗竭CD8⁺ T细胞。新兴抑制性受体如LAG-3、TIM-3、TIGIT和B7-H3在iCCA中的研究尚有限。抗原呈递缺陷是另一个重要机制：MHC I类分子在iCCA中常下调或缺失（58.2%），导致CD8⁺ T细胞无法有效识别肿瘤新抗原；IDH1/2突变可通过DNA超甲基化沉默HLA基因等抗原加工呈递相关基因。MHC II类分子（如HLA-DR）在iCCA中异质性表达，高干性恶性细胞中MHC II类分子表达较低。可溶性免疫抑制因子和代谢物也发挥关键作用：TGF-β主要由CAF和肿瘤细胞分泌，其高表达与不良预后相关，且与低CD8⁺ T细胞浸润和PD-L1表达相关。吲哚胺-2,3-双加氧酶1（IDO1）通过消耗色氨酸和产生犬尿氨酸抑制T细胞功能，IDO1和PD-L1共表达与更差预后相关。肿瘤微环境中的乳酸可激活DC中的SREBP2依赖性甲羟戊酸/胆固醇代谢，将其转化为耐受性mregDC，抑制CD8⁺ T细胞激活并促进Treg分化。在持续免疫治疗压力下，iCCA可发生适应性改变导致获得性耐药，如CD5L⁺巨噬细胞通过上调CD8⁺ GZMB⁺ T细胞中CTLA4表达诱导T细胞耗竭，Treg、TAM和MDSC在耐药肿瘤中持续存在并增强免疫抑制。

5. 肝内胆管癌免疫治疗的临床进展

5.1. 免疫检查点抑制剂单药治疗：KEYNOTE-158试验显示，帕博利珠单抗在经治晚期胆道癌（BTC）中客观缓解率（ORR）为5.8%，中位OS 7.4个月，但在MSI-H/dMMR胆管癌亚组中ORR达40.9%，中位PFS 4.2个月，中位OS 24.3个月，基于此FDA批准帕博利珠单抗用于MSI-H/dMMR实体瘤。纳武利尤单抗在难治性BTC中iCCA亚组ORR为21%，高PD-L1表达者PFS更长。另有病例报告显示TMB-H化疗耐药iCCA患者对抗PD-1治疗呈现持续16个月缓解。其他如度伐利尤单抗和阿替利珠单抗在早期I/II期研究中显示低ORR，后续开发转向联合治疗。

5.2. 双特异性抗体与双免疫检查点阻断：CA209-538试验的iCCA亚组分析显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的ORR为31%，疾病控制率43.75%，呈现持久缓解。双特异性抗体如Volrustomig（PD-1/CTLA-4双特异性抗体）和Rilvegostomig（PD-1/TIGIT双特异性抗体）联合化疗正在GEMINI-Hepatobiliary研究中评估。PD-L1/TGF-β双功能融合蛋白Bintrafusp Alfa在II期和III期试验中未能达到主要终点，且出血事件增加，提示双靶免疫治疗需考虑肿瘤分期、免疫表型和剂量优化。

5.3. 免疫检查点抑制剂联合化疗：TOPAZ-1试验中，度伐利尤单抗联合GemCis在iCCA亚组中显示出OS获益（13.5 vs. 11.5个月，HR 0.76），PFS改善（7.3 vs. 6.0个月）和ORR提高（24.7% vs. 15.5%），确立了该方案作为晚期iCCA一线新标准。KEYNOTE-966试验中，帕博利珠单抗联合GemCis在整体BTC人群中改善OS（12.7 vs. 10.9个月），iCCA亚组HR 0.76。这些研究确立了免疫化疗作为标准治疗的地位，且不显著增加毒性。

5.4. 免疫检查点抑制剂联合靶向治疗：FGFR抑制剂derazantinib联合阿替利珠单抗在FGFR2融合/重排iCCA中的II期试验（NCT05174650）正在进行。IDH1抑制剂ivosidenib联合纳武利尤单抗（NCT04056910）或联合纳武利尤单抗/伊匹木单抗（NCT05921760）在IDH1突变型肿瘤中探索。VEGF/VEGFR靶向策略方面，IMbrave151试验中阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和化疗未显著改善iCCA亚组PFS或OS，但高VEGFA基因表达者可能获益。仑伐替尼联合特瑞普利单抗的一线治疗ORR达32.3%，mOS 20.3个月；特瑞普利单抗联合GEMOX和仑伐替尼的三药方案在30例iCCA中ORR达80%，并启动III期验证（NCT05342194），ZSAB-TransGOLP研究显示该方案在局部晚期不可切除患者中达到63%的R0切除率和30.8个月中位OS。

5.5. 癌症疫苗：WT1和MUC1在iCCA中表达率约80-85%，与不良预后相关。WT1肽疫苗联合吉西他滨的I期试验中4例iCCA患者mOS 384天，耐受性良好但样本量有限。MUC1肽脉冲自体DC疫苗作为辅助治疗在2例胆管癌（包括1例iCCA）中显示疾病无进展生存16.7个月和4.6个月，OS 23.4个月和21.1个月，其中1例iCCA患者无复发。个性化多肽疫苗在1例转移性iCCA中诱导了强免疫应答并实现长期无肿瘤生存，超过8年，疫苗特异性T细胞应答（主要为CD4⁺）持续数年。自体肿瘤裂解物脉冲DC联合CD3激活T细胞（CAT）过继转移在切除术后iCCA中，ATVAC组相比单纯手术组显著改善PFS（18.3 vs. 7.7个月）和OS（31.9 vs. 17.4个月），早期（I/II期）患者获益更优。

5.6. 过继细胞治疗：过继细胞治疗（ACT）包括TIL、TCR工程T细胞和CAR-T细胞。1例伴淋巴结转移的女性iCCA患者术后接受CD3激活T细胞输注和肿瘤裂解物/肽脉冲DC注射，无复发存活3.6年。1例转移性胆管癌患者经CD4⁺ T细胞过继输注后肝肺病灶显著消退，疾病控制超过13个月，首次证明CD4⁺ T细胞介导的抗肿瘤活性。HER2靶向CAR-T细胞在11例晚期胆管癌和胰腺癌患者中的I期试验显示良好安全性和可行性。抗MUC1-CAR4 T细胞在体外对MUC1⁺胆管癌细胞显示强效抗肿瘤活性。自体CIK细胞过继免疫治疗在胆管癌中的临床试验（NCT01868490）正在进行中。ACT个性化强，但具有推进精准医学的潜力。

6. 结论：iCCA仍是挑战性癌症，免疫治疗虽有进展但临床反应不佳。免疫抑制特征如低免疫细胞浸润、高TAM和MDSC水平、PD-1/PD-L1上调等导致免疫逃逸和治疗抵抗。驱动基因突变（FGFR2、IDH1/2、KRAS）在调节免疫景观中起重要作用。新兴策略如ICI联合化疗（TOPAZ-1和KEYNOTE-966代表最强临床证据）已改变晚期一线治疗格局。其他策略如靶向治疗联合ICI、双免疫检查点阻断、双特异性抗体、癌症疫苗、TIL、CAR-T和TCR-T多基于早期、小样本、单臂、生物标志物选择或非iCCA特异性研究，临床价值需通过iCCA聚焦研究进一步明确。疫苗和细胞疗法面临抗原鉴定、瘤内异质性、HLA限制、T细胞归巢不足、致密间质屏障和脱靶毒性等挑战。未来iCCA特异性试验应整合分子特征、免疫表型、TLS状态、间质特征、抗原呈递能力及MSI-H/dMMR、TMB、PD-L1等生物标志物，以识别最可能获益的患者。未来研究应建立整合淋巴细胞浸润、髓系优势、TLS状态、间质排斥、抗原呈递能力和分子改变的iCCA特异性免疫分型系统，并设计生物标志物驱动的临床试验，尤其针对FGFR2、IDH1和KRAS突变肿瘤。先进技术如单细胞测序、空间转录组学和多通道成像有助于定义免疫细胞的空间组织和功能状态。同时，应进一步探索髓系靶向治疗、间质重塑策略和免疫启动方法，以克服免疫排斥和ICI耐药。未来试验还应纳入动态免疫监测和耐药后重新活检分析，以更好地理解治疗适应和获得性耐药。