基于解剖学的二腹肌后腹肉毒杆菌毒素注射研究

《Toxins》：Anatomy-Based Botulinum Toxin Injection of the Posterior Belly of Digastric Muscle

　　

摘要：二腹肌后腹（posterior belly of the digastric muscle, PBDM）近期被提出作为面部联带运动中肉毒杆菌毒素（botulinum toxin, BoNT）治疗的靶点。然而，基于解剖学的PBDM注射位点尚未确立。本研究旨在通过解析PBDM的肌内神经分布及其与周围结构的解剖关系，确定理想的BoNT注射位点。研究人员从6具防腐尸体中双侧获取12例PBDM标本，采用改良Sihler染色可视化肌内神经分布。将PBDM分为前、中、后三等份，分析面神经的走行及终末分支。所有标本中，PBDM均由单一面神经分支支配。神经入肌点75%位于中三分之一，25%位于后三分之一。所有标本的肌内神经末梢均以前和中三分之一分布最为密集，而后三分之一分布较少（25%）。PBDM的前和中三分之一似乎是最适宜的BoNT注射靶区。临床实践中，下颌角后方1 cm区域可作为实用的体表标志引导注射位点。

论文解读

研究背景与问题提出

面部联带运动（facial synkinesis）是一种以异常协同收缩为特征的面部运动障碍，不仅导致面部不对称，还引起广泛的功能不适。目前肉毒杆菌毒素（botulinum toxin, BoNT）注射虽广泛应用于临床，但治疗主要集中于浅层表情肌（mimetic muscles）和颈阔肌（platysma）。部分患者在常规治疗后仍持续存在下颌角周围紧绷感、深部酸痛、咀嚼相关不适及吞咽伴随症状，提示这些症状无法仅用浅层面部肌肉解释。既往临床研究表明，二腹肌后腹（posterior belly of the digastric muscle, PBDM）可能是难治性下颌不适患者的附加病理性肌肉，针对该肌肉的靶向化学去神经（chemodenervation）可改善症状。PBDM毗邻下颌角，参与下颌下降、舌骨稳定及吞咽，其异常激活可产生下颌运动、咀嚼及吞咽相关症状。既往临床疑似PBDM受累患者表现为下颌角后下区局部压痛，张口和颈屈时加重，并在超声引导下定位深层PBDM进行靶向注射。然而，这些方法主要基于临床经验和影像引导，尚未基于详细的PBDM肌内神经分布或与周围结构的精确解剖关系建立诊断或注射指南。二腹肌由前后两腹组成，以中间腱连接；前腹起自下颌骨二腹肌窝，由下颌神经支配；后腹起自颞骨乳突切迹，由面神经（facial nerve）支配。PBDM位于乳突切迹与茎突之间，几乎平行于茎突舌骨肌走行，因此强烈推荐超声引导注射以区分两者。尽管已有研究探讨前腹的临床意义并建议注射位点，但尚未见基于解剖学的PBDM注射位点报道。既往PBDM治疗采用超声或肌电图引导注射，但不能视为基于PBDM详细解剖建立的循证注射位点。BoNT通过阻断神经末梢乙酰胆碱释放减少肌肉收缩，此外BoNT-A可能调节疼痛相关神经递质释放，其镇痛机制尚未完全阐明。由于BoNT作用依赖于神经末梢，准确注射至靶肌内神经末梢最密集区域有望最大化药效并最小化剂量。因此，精确定位肌内神经末梢密度最高区域是建立有效BoNT注射策略的关键解剖考量。手工解剖在评估肌内神经分布上有固有局限，可能损伤肌肉并改变精细肌内神经的原生走行，无法准确保持肌内神经分支的原始空间排列。Sihler染色是一种全标本神经染色技术，使肌肉组织透明化同时选择性染色神经轴突，可在无手工解剖或神经变形的情况下可视化肌内神经模式。虽Sihler染色不直接染色神经末梢，但神经末梢位于神经轴突远端，评估肌内神经分布可间接提供神经末梢集中区域的证据。目前尚无PBDM的Sihler染色发现报道。本研究利用Sihler染色观察PBDM肌内神经分布，并通过手工解剖分析PBDM与周围结构的解剖关系，旨在确定PBDM BoNT最理想注射位点。本论文发表在《Toxins》。

主要关键技术方法

研究人员使用6具防腐韩国尸体（3男3女，平均年龄78.5岁，范围69–88岁）双侧获取PBDM标本，经机构审查委员会批准，排除检查区域有大体病理或手术史者。逐层去除颈部皮肤、皮下组织及颈阔肌，完全切除腮腺并部分牵拉胸锁乳突肌以充分暴露PBDM，仔细解剖邻近的颈总动脉和颈内静脉以评估解剖关系，随后自下颌骨和乳突切迹附着处完整取下二腹肌。采用改良Sihler染色技术（包括固定、脱色、脱钙、Sihler溶液I处理、Sihler溶液II染色、返脱、中和、透明保存等步骤）可视化肌内神经分布，在透光观测箱上修剪染色标本以清晰显示肌内神经通路，将PBDM排除中间腱后分为前1/3、中1/3、后1/3三个等份评估肌内神经末梢的区域分布并摄影记录。

研究结果

2.1. PBDM的神经入肌点

研究人员分析了PBDM神经入肌点的数量和位置。所有病例（12/12）中，仅有单一面神经分支进入PBDM，无标本显示两个或以上入肌分支。入肌点位于中三分之一者占75%（9/12），位于后三分之一者占25%（3/12）。

2.2. PBDM的神经末梢密度

研究人员追踪各标本面神经走行及终末分支。所有标本（100%，12/12例）的肌内神经末梢均以前和中三分之一分布最密集，后三分之一分布较少（25%，3/12例）。

讨论部分总结

研究人员指出二腹肌是BoNT注射的主要靶肌，前腹参与下颌运动，已有用于正颌或创伤术后复发预防、睡眠磨牙症及治疗肌源性颈内静脉压迫等的临床报道，但PBDM的BoNT注射临床报道非常有限，首篇报道为2021年Pescarini等人，次篇为2023年单篇研究；本研究主要为解剖学调查以确定准确注射位点而非评估临床应用。持续性下颌角紧绷、深部酸痛及咀嚼吞咽不适不能仅用浅层表情肌或颈阔肌异常解释，既往报道靶向PBDM化学去神经可改善症状，高分辨率超声可用于定位面部联带运动深层肌，但PBDM详细解剖标准尚未确立，本发现有助于识别PBDM受累、区分浅层肌受累并支持更精确的超声定位和选择性注射规划。本研究展示了PBDM肌内神经分布：Sihler染色可无手工解剖或神经变形地可视化神经末梢；多数神经于中三分之一入肌（75%），所有标本神经末梢见于前和中三分之一（100%），后三分之一较少（25%），提示神经末梢密集区可为PBDM有效BoNT注射位点提供解剖指导。准确理解PBDM解剖结构对确定注射位点至关重要：PBDM起自颞骨乳突切迹延至中间腱，中间腱借纤维滑车锚于舌骨；因PBDM近端仅为腱性结构，应排除出注射靶区；解剖显示腱性部与肌性部边界约平下颌角，下颌角与舌骨间仅含PBDM腱性部，二者均为易触及体表标志，临床易于判定腱性部。既往研究将注射点定为下颌角下1 cm和后1 cm，但下颌角下1 cm邻近颈动脉，即使超声引导若进针稍深有血管损伤风险，且该区属腱肌交界、肌性成分有限，需在肌性部内建立远离颈动脉等关键结构且神经丰富的注射位点。Sihler染色显示PBDM肌内神经末梢一致分布于前和中三分之一，提示BoNT应靶向前和中三分之一；后三分之一因耳垂限制超声探头放置、位于乳突深面及胸锁乳突肌深面、神经末梢稀疏（25%）而不适宜。下颌角后1 cm区域对应PBDM前或中三分之一，超声下该区见腮腺，PBDM位于更深平面，需穿腮腺可能有副作用，但下颌角后区对应腮腺尾叶而非面神经主干走行，面动脉及颈动脉等大血管不穿过此区，相对安全。PBDM变异以前腹多见，后腹亦有重复、双后腹、双起源及完全缺如等报道，变异影响手术解剖或注射靶区定位，本研究12例未发现形态变异，但计划注射应考虑变异可能并以超声确认提高准确性与安全。超声有助于术中定位PBDM及识别邻近关键结构，本研究提议注射位点位于下颌角与胸锁乳突肌前缘之间约下颌角后1 cm，可用多普勒识别颈外静脉及颈动脉等，应确保准确进针至PBDM并实时评估邻肌、腮腺及血管关系以提高安全。强烈推荐超声引导以确保选择性靶向PBDM：过浅入腮腺可致唾液功能障碍；过深入茎突舌骨肌可因舌骨喉提升受损致吞咽困难；腺外注射可影响邻近及远处肌肉。本研究未提供皮肤至PBDM深度信息，因即使于提议位点进针，盲注也无法确保准确到达PBDM，故超声引导对准确肌内注射至关重要。局限性包括未涉及注射剂量，剂量依肌大小调整是治疗成功重要因素，本研究聚焦确定准确注射位点；样本量较小，12例不足以推广PBDM肌内神经分布模式；仅用韩国尸体，未反映潜在种族差异。

结论部分翻译

本研究利用Sihler染色展示了PBDM的肌内神经分布，并确定前和中三分之一为肌内神经末梢密度最高区域。相反，近端腱性部应排除出注射靶区，后三分之一因神经分布有限及解剖可及性差似为较差靶区。基于上述发现，下颌角后方1 cm区域可作为靶向PBDM前或中三分之一的简便指导。由于本研究聚焦解剖学发现，需进一步研究验证临床适用性，特别是应根据肌大小研究适当注射剂量。因最佳剂量可能随性别、个体特征及种族而异，此类研究有助于建立更精确的注射指南。本研究主要优势在于首次提供基于Sihler染色的PBDM肌内神经分布模式，从而提出基于解剖学的注射点；此外，不仅描述了PBDM神经分布，还通过尸体解剖检查了其与其他相邻结构的解剖关系，将下颌角等可触及体表标志联系至临床适用注射位点，并讨论了超声适用性，从而将解剖、操作和影像整合至单一临床框架。就此而言，本研究为开发更精确的肉毒杆菌毒素注射提供了有意义的解剖学基础。然而，在这些解剖发现应用于临床实践之前仍需进一步研究。

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