综述：手术途径在小脑性缄默综合征中是否重要？比较经蚓部入路和经膜帆入路用于儿童后颅窝肿瘤

《Brain and Spine》：Does the surgical route matter in cerebellar mutism syndrome? Comparing transvermian and telovelar approaches for pediatric posterior fossa tumors.

　　

引言：儿童和青少年在接受后颅窝脑肿瘤手术时，存在发生小脑性缄默综合征（CMS）的风险。缄默或言语减少是其核心症状，但CMS也以运动、认知和情感障碍为特征，这些可能持续为长期后遗症。肿瘤切除过程中蚓部切开与CMS发生率增加之间的潜在关联，在文献中仍存在争议。研究问题：本综述旨在评估经膜帆入路相较于经蚓部入路是否与更低的CMS风险相关。材料与方法：通过结构化的文献检索，在PubMed和EMBASE数据库中识别原始研究。提取术后言语结局和手术入路，并使用随机效应模型估算合并比值比（OR）。结果：16项研究（6项前瞻性研究、9项回顾性研究、1项混合前瞻性/回顾性研究）符合纳入标准，共包含1,369例患者。合并估计得到OR为1.85（95%置信区间CI：0.95-3.59，p=0.07）。仅纳入前瞻性研究的亚组分析得到合并OR为1.10（95% CI：0.29-4.19），未改变总体结果。结论：本综述补充了关于CMS手术相关风险因素的现有证据。研究人员发现经蚓部入路和经膜帆入路之间的CMS风险无显著差异，表明两种入路在预防CMS方面均无明确优势。

1. 引言
小脑性缄默综合征（CMS）是儿童后颅窝肿瘤手术的已知并发症，发生率可达30%。典型表现为术后数天内出现缄默或言语减少作为核心症状。尽管多数患者逐渐恢复，但高达25%的受影响儿童在症状出现后80天内未能恢复言语能力。CMS常伴随运动、认知和情感障碍，可能持续为长期后遗症，从而对整个生命周期的生活质量产生负面影响。历史上，CMS缺乏明确定义，除CMS外还有多种术语描述类似症状。2016年发表了关于“术后儿童小脑性缄默综合征”的共识文件，以应对术语和定义的变异性。普遍认为，CMS的术前危险因素包括年龄较小、中线肿瘤位置、髓母细胞瘤组织病理学以及脑干侵犯，但其潜在发病机制尚未完全明了。齿状核-丘脑-皮质通路（DTCP）的手术损伤被认为是CMS发展的重要因素。传统上，小脑主要被归因于运动功能，但其在高级脑功能中的作用逐渐被认识。作为小脑与大脑之间回路的一部分，DTCP被认为对语言、运动和认知功能至关重要。近期研究提出了CMS病理生理机制的其他解释，强调了顶核和导水管周围灰质的作用。许多研究探讨了CMS发生率是否受可修改的手术相关因素影响。不同的手术入路，特别是经蚓部入路和经膜帆入路，成为频繁讨论的话题。这些手术通路用于进入第四脑室和后颅窝中线，这不仅是CMS的高风险区域，也是大多数儿童后颅窝肿瘤所在的位置。本研究旨在系统综述现有文献，以评估经膜帆入路相较于经蚓部入路在降低CMS风险方面是否更优。

2. 材料与方法
2.1. 检索策略
在PubMed和EMBASE中进行文献检索，检索日期为2024年9月10日。检索策略基于PICO框架：纳入接受后颅窝肿瘤切除术的儿童和青少年（诊断时年龄<18岁），根据手术入路是否涉及小脑蚓部切开（如“经蚓部入路”或“蚓部切开”）或假定最小化蚓部损伤的入路（如“经膜帆入路”或“蚓部外侧入路”）进行分组，感兴趣结局为CMS或缄默。仅纳入前瞻性、回顾性或混合观察性队列研究，要求全文可用英文，并提供可提取的比值比（OR）或可计算OR的数据。若所有患者均使用单一手术入路，则排除研究，因为主要目的是比较不同手术通路与CMS风险的关系。此外，排除包含二次或多次手术的研究，以避免同一患者被多次纳入分析。混合队列包含儿童和成人时，若无法提取儿童特异性数据，则排除。

2.2. 筛选与全文审查
标题和摘要筛选、全文审查及数据提取由两名审稿人（A.F.L.和R.S.）在PubMed和EMBASE中独立进行。质量评估也由相同两名审稿人独立完成。任何冲突通过讨论达成共识，未解决的分歧将由第三名审稿人（M.J.）裁决，但实际未发生。

2.3. 数据提取
提取第一作者姓名、发表日期、队列纳入期、国家、研究设计、队列规模、患者特征（肿瘤组织学和位置）、发生率、手术入路和言语结局的术语。提取2×2矩阵（手术入路×言语结局）用于OR计算。

2.4. 质量与发表偏倚评估
使用改良纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估纳入研究质量。量表包含三个类别：选择类别最多4分，可比性1分，结局类别3分。评分≥7为高质量，4-6为中等质量，≤3为低质量。使用漏斗图不对称性评估发表偏倚。

2.5. 统计分析
使用随机效应模型（逆方差法）合并纳入研究的未调整OR及其95%置信区间（CI）。采用DerSimonian-Laird作为tau²估计量，Jackson方法计算tau²和tau的置信区间，Hartung-Knapp调整用于随机效应模型（自由度=纳入研究数减1）。对零频数研究应用0.5连续性校正。异质性使用I²统计量评估。统计使用R语言（v.4.4.1）中的meta和ggplot2包进行。

3. 结果
3.1. 文献检索
通过标题和摘要筛选及全文评估，最终16项研究符合纳入标准。筛选和审查过程总结于PRISMA流程图。

3.2. 研究排除
四项研究符合PICO纳入标准但因缺乏可提取数据被排除。其中一项为回顾性国际多中心研究（n=263），未发现CMS与手术入路显著相关；另一项回顾性单中心研究（n=63）报告多变量分析中手术入路与CMS的关联不显著；另两项回顾性研究分别发现蚓部切开与CMS风险增加相关，以及蚓部切开是围手术期风险因素。

3.3. 研究特征
CMS发生率范围为7.9%至50.0%。仅两项研究在原始文章中呈现OR，所有研究均提取数据用于未调整OR计算。三项研究出现零频数，主分析中应用0.5连续性校正。结局术语如“小脑性缄默”、“小脑性缄默综合征”、“后颅窝综合征”、“缄默及后续构音障碍”、“缄默”和“术后言语障碍”被视为可比较，并在分析中统称为CMS。纳入研究关于CMS是否与经蚓部入路相关的结果存在矛盾：七项研究报告关联，九项未发现支持证据。数据提取共纳入1,369例患者进行Meta分析。

3.4. 质量与发表偏倚评估
九项研究评估为高质量，七项为中等质量，无低质量。质量评级基于手术入路和言语结局的信息，不代表整体方法论质量。仅纳入未调整OR，因多变量分析方法差异大且未考虑相同混杂因素。漏斗图显示不对称性，报告正LogOR的研究集中于高标准误，表明发表偏倚。

3.5. Meta分析
单个研究效应估计在OR=1两侧分布，无一致模式。合并估计OR=1.85（95% CI：0.95-3.59，p=0.07），因CI跨越1且p>0.05，视为非显著。研究间异质性tau²=0.58（95% CI：0.15-3.30），I²=58%，提示中度异质性。预测区间[0.32；10.59]较宽，表明未来类似研究不太可能产生明确效应。漏斗图不对称显示中等程度右偏发表偏倚。排除零值研究的亚分析略微降低总体OR，未实质改变结果。仅纳入前瞻性研究的亚分析（n=6）得到合并OR=1.10（95% CI：0.29-4.19），无统计学显著性。

4. 讨论
本综述通过提供现有证据的更新综合，为手术入路在CMS发展中的角色辩论做出贡献。Meta分析显示经蚓部入路与CMS风险无统计学显著增加，表明手术入路单独可能是CMS的不精确预测因子。这与近期一项系统综述一致，后者同样未发现手术入路与第四脑室肿瘤切除术后并发症（包括CMS）风险显著相关。尽管早期小型回顾性研究提示经蚓部入路风险增加，但近期更大样本量的研究未一致支持。

4.1. 优势与局限
缺乏随机对照试验：本分析局限性在于缺乏随机对照试验证据。目前尚无随机研究检验手术入路与CMS风险的关系，可能反映伦理挑战。因此，结果基于前瞻性和回顾性研究，其中CMS观察发生率可能不同。未调整比值比：合并估计依赖未调整OR，可能受混杂因素影响，需谨慎解释。常见混杂因素包括年龄、肿瘤组织学、中线位置和脑干侵犯。纳入前瞻性和回顾性研究：存在偏倚风险，研究设计异质性影响结果解释。整体合并估计显示非显著关联，但所有回顾性研究除一项外均报告OR>1，使总体估计偏向正关联；而前瞻性亚分析显示效应估计接近1，表明无明确关联。漏斗图分析提示发表偏倚，回顾性研究可能过度代表正关联。CMS术语：不同术语（CMS、CM、MSD、PFS、POSI、缄默）被视为等效结局，但可能不代表相同临床实体，纳入更宽泛定义可能捕获轻症病例或与CMS无关的言语障碍，导致结局异质性。例如，Gr?nbek等（2021）使用的“POSI”定义主要关注言语输出，而De Laurentis等（2022）使用的“PFS”定义包含认知和情感成分。手术入路术语：纳入研究中使用的手术入路术语存在显著变异，为实用目的将其分组为“蚓部切开”和“无蚓部切开”，并解释为“经蚓部入路”和“经膜帆入路”。但非经蚓部入路仍可能间接损伤蚓部，此分类未捕捉技术细节。第四脑室肿瘤亚分析：由于第四脑室是常见部位且紧邻CMS相关结构，亚分析本可减少异质性，但本研究无法实现。纳入研究质量分类：尽管使用改良NOS评分，但整体偏倚风险仍然较大，高质量评分类别主要反映报告质量。

4.2. 未来展望
诊断标准和结局定义的标准化将提高未来研究的一致性和可解释性。虽然已尝试与冰岛德尔菲共识论文对齐术语，但尚无单一验证的诊断工具或标准化治疗方案。鉴于CMS的复杂性、病因不明及对患儿的深远影响，仍有潜力开发更优的预防和康复策略。随机试验比较手术入路存在伦理问题，肿瘤位置、大小、浸润及手术经验等因素可能决定入路选择，因此随机分配不现实。这些因素强调需要标准化定义和分级系统、严谨的前瞻性研究设计，以及进一步识别可修改的CMS风险因素。根据2024年后颅窝学会会议，Toescu等（2025）推荐策略以最小化医源性损伤，包括足够大小的颅骨切开术、避免过度吸引、最小化牵拉、优化脑脊液引流、谨慎使用超声吸引器、避免固定牵开器、维持血流动力学稳定及在第四脑室内谨慎止血。这些推荐代表一般术中原则，而非预防CMS的具体指令。当前病变映射研究支持尽可能减少蚓部损伤。Albazron等（2019）显示CMS相关症状与小脑传出通路（包括深部小脑核团和上小脑脚）病变强相关，顶核延伸至下蚓部关联最强。McAfee等（2023）识别顶核及邻近小脑皮层损伤是髓母细胞瘤切除术后CMS的强预测因子。这些发现凸显小脑蚓部在CMS病理生理中的相关性。CMS风险可能更与特定小脑网络的损伤相关，而非手术入路本身。经膜帆入路不一定保证蚓部保存，将入路分类为“经膜帆”或“经蚓部”提供的信息有限。未来研究应超越手术入路选择，纳入病变位置、小脑传出通路受累及基于网络的损伤测量，因为当前证据表明仅关注手术入路对预防CMS价值有限。尽管尚未确定可修改的CMS风险因素，但药物干预（如唑吡坦）已被报道可缓解症状，一项随机试验正在筹备中，代表未来治疗的有希望方向。

5. 结论
本研究发现经膜帆入路和经蚓部入路在儿童后颅窝肿瘤的CMS风险方面无统计学显著差异；然而，由于依赖未调整OR，因果推断受限。因此，当前证据不支持仅为了预防CMS而偏好某一种手术入路。术后缺损可能由小脑亚区和小脑传出通路内的特定损伤模式驱动，而这些模式未被宽泛的手术分类所捕捉。