远端神经移位术用于正中神经再神经支配及手功能恢复

《Brain and Spine》：Distal nerve transfers for median nerve reinnervation and hand function restoration

　　

引言：近端及广泛性正中神经（median nerve, MN）损伤会导致严重功能障碍，损害日常活动及生活质量。自体神经移植（autologous nerve grafting）后的结果往往欠佳，原因是再生距离长且分支复杂。远端神经移位术（distal nerve transfers）提供了一种更直接的重建方法。研究问题：联合远端神经移位术（ECRB-AIN、SUP-FDS、ADM-TE及DDN-PDN）能否恢复近端或广泛性正中神经损伤患者的手功能及生活质量？材料与方法：本研究为回顾性病例系列，纳入2011年至2022年间因近端或广泛性正中神经损伤接受远端神经移位术的13例患者（男性9例，女性4例；平均年龄35岁，范围17–62岁）。所有患者均随访至少2年，采用标准化术前及术后评估，包括运动功能、抓握力和捏力、拇指对掌（Kapandji评分）及生活质量（PNSQoL）。结果：所有患者初始表现为手指屈曲缺失（M0），其中11例恢复至M4，1例恢复至M2，1例恢复至M1。抓握力量从22.8%（0–45%）改善至62.8%（13–87%），捏力从27.5%（0–43%）改善至62.0%（20–90%），Kapandji评分从4.2（1–6）改善至7.5（2–10），PNSQoL从41.3（30–47）改善至67.4（45–79）。所有改善均具有统计学显著性（p < 0.01）。讨论与结论：远端神经移位术提供了持续的功能恢复，支持其作为近端正中神经损伤的主要重建策略。联合运动与感觉神经移位术在抓握力、捏力、拇指对掌及生活质量方面取得了有意义的改善。

**研究背景与问题**
正中神经（median nerve, MN）损伤是导致手部功能障碍的严重周围神经损伤类型，常见于外伤或医源性原因。近端或广泛性正中神经损伤后，患者丧失拇指和食指屈曲功能，抓握、捏力及拇指对掌能力严重受损，显著影响日常生活质量。传统治疗以自体神经移植为主，但再生距离长、神经分支复杂导致靶肌肉失神经萎缩，功能恢复常不理想。肌腱移植虽可部分恢复功能，但存在供区损伤、平衡失调及精细运动受限等缺陷。因此，探索更有效的重建策略成为临床迫切需求。远端神经移位术通过缩短再生距离、直接再神经支配远端靶点，为恢复手功能提供了新思路。然而，最佳供体-受体神经组合、手术时机及预后预测尚未达成共识。
**研究设计与结论**
研究人员开展了一项回顾性病例系列研究，纳入塞尔维亚贝尔格莱德大学临床中心神经外科收治的13例近端或广泛性正中神经损伤患者（男性9例，女性4例，平均年龄35岁），于2011年至2022年间接受联合远端神经移位术，包括桡侧腕短伸肌支-前骨间神经（ECRB-AIN）移位、旋后肌支-指浅屈肌支（SUP-FDS）移位、小指展肌支-鱼际肌支（ADM-TE）移位及桡神经背侧指神经-正中神经掌侧指神经（DDN-PDN）移位。所有患者随访至少2年，评估指标包括手指屈曲肌力（MRC分级）、抓握力、捏力、拇指对掌（Kapandji评分）及生活质量（PNSQoL问卷）。结果显示，术前所有13例患者手指屈曲均为M0级，术后11例（84.6%）恢复至M4级，抓握力从术前平均22.8%提升至62.8%，捏力从27.5%提升至62.0%，Kapandji评分从4.2提升至7.5，PNSQoL评分从41.3提升至67.4，所有改善具有显著统计学差异（p<0.01）。结论表明，联合远端神经移位术可可靠恢复近端正中神经损伤患者的手功能及生活质量，支持其作为首选重建策略。该研究发表在《Brain and Spine》。
**关键技术方法**
研究人员采用四项远端神经移位术技术：（1）ECRB-AIN移位（桡侧腕短伸肌支转位至前骨间神经）、（2）SUP-FDS移位（旋后肌支转位至指浅屈肌支）、（3）ADM-TE移位（小指展肌支转位至鱼际肌支）、（4）DDN-PDN移位（背侧指神经转位至掌侧指神经）。手术在显微镜下进行，供体与受体神经直接对合，辅以显微缝线和纤维蛋白胶固定。样本来源于塞尔维亚贝尔格莱德大学临床中心神经外科。
**研究结果**
**手指屈曲功能**：所有患者术前手指屈曲肌力均为M0级（无收缩）。术后24个月随访时，11例（84.6%）恢复至M4级（抗阻力正常），1例为M2级（关节活动但不能抗重力），1例为M1级（仅有肌肉收缩无关节活动）。
**抓握力**：术前患侧抓握力为对侧健康侧的0–45%（均值22.8%），术后提升至13–87%（均值62.8%）。
**捏力**：术前患侧捏力为对侧健康侧的0–43%（均值27.5%），术后提升至20–90%（均值62.0%）。
**拇指对掌**：术前Kapandji评分均值为4.2（范围1–6），术后升至7.5（范围2–10）。
**生活质量**：术前PNSQoL评分均值为41.3（范围30–47），术后升至67.4（范围45–79）。
所有指标改善均显著（p<0.01）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，远端神经移位术通过缩短再生距离直接再神经支配靶肌肉，克服了自体神经移植再生距离长和轴突误导向的局限性。联合运动（ECRB-AIN、SUP-FDS、ADM-TE）与感觉（DDN-PDN）转移能够全面恢复抓握、捏力、拇指对掌及感觉功能，且术后功能恢复与手术时机（<3个月或>3个月）无显著差异。对于合并尺神经损伤或血管损伤的复杂病例，需个体化调整方案（如省略ADM-TE移位）。研究局限性包括回顾性设计、样本量小、缺乏标准化客观感觉评估。结论强调，远端神经移位术是近端正中神经损伤可靠的重建策略，显著改善运动功能、拇指对掌及患者生活质量。在存在长段神经缺损（>20cm）或肿瘤切除病例中，联合自体神经移植可进一步增强恢复效果。尽管老年、延迟手术及合并尺神经损伤患者恢复欠佳，但整体结果强烈支持将远端神经移位术作为此类病变的首选重建方法。