《BMC Psychology》：Therapeutic alliance in guided internet-delivered cognitive behavioural therapy: a thematic analysis of patients with non-cardiac chest pain
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背景：治疗联盟（therapeutic alliance）是心理治疗的重要方面，且与治疗结局相关，但对于治疗联盟在指导性互联网传送认知行为疗法（guided internet-delivered cognitive behavioural therapy, i
背景：治疗联盟（therapeutic alliance）是心理治疗的重要方面，且与治疗结局相关，但对于治疗联盟在指导性互联网传送认知行为疗法（guided internet-delivered cognitive behavioural therapy, iCBT）中如何被体验和维持知之甚少，尤其是当治疗涉及持续性身体症状如非心源性胸痛（non-cardiac chest pain, NCCP）时。本研究探讨了参加为期8周的针对NCCP的指导性iCBT项目的参与者如何体验治疗联盟，以及其描述如何与既有的联盟模型相关联。方法：本研究为定性访谈研究，与一项评估为期八周的针对成人NCCP伴心脏焦虑（cardiac anxiety）的指导性iCBT项目的随机对照试验同时进行。研究人员对22名完成该项目的参与者进行了半结构化访谈。访谈被录音、逐字转录，并使用基于Bordin治疗联盟模型（Bordin’s model of therapeutic alliance）的反思性主题分析（reflexive thematic analysis）进行分析，同时保持对归纳主题发展的开放性。采用描述性统计总结参与者特征。结果：分析产生了三个主题。第一，目标与任务的一致性（agreement on goals and tasks）受到参与者是否认为项目具有个人相关性以及治疗任务能否在适合性与挑战性之间取得平衡的影响。第二，参与者与治疗师之间的情感纽带（emotional bond）得到及时、协调且适当校准的书面反馈的支持，尽管参与者在情感亲密程度和专业距离的偏好上存在差异。第三，用于协作的数字媒介的可接受性（acceptability of the digital medium for collaboration）涵盖了交付格式、在线平台和治疗内容。跨主题来看，参与者描述了数字情境中的联盟受到协商过程的影响，其中治疗师的响应性（therapist responsiveness）帮助他们理解治疗原理、管理压力并维持参与。结论：在针对非心源性胸痛的指导性互联网传送认知行为疗法中，治疗联盟不仅依赖于目标、任务和情感纽带的一致性，还依赖于协作所发生的数字媒介的可接受性。研究结果表明，提供基于文本的互联网干预的治疗师可能需要主动调整任务要求、关系语气和症状解释，以支持参与和协作。
**论文解读：指导性互联网传送认知行为疗法中治疗联盟的质性探索——以非心源性胸痛患者为例**
**研究背景与问题**
非心源性胸痛（non-cardiac chest pain, NCCP）是一种常见且代价高昂的疾病，在社区样本中患病率约为10%至30%，并显著占据急诊就诊比例。尽管经医学评估排除心脏病变，NCCP患者仍持续体验胸痛，常伴随功能受限和心理困扰。该病症的核心机制是心脏焦虑（cardiac anxiety），即良性身体感觉被误判为危险信号，导致心脏聚焦注意、内感受恐惧及回避行为。认知行为疗法（cognitive behavioural therapy, CBT）对NCCP有一定疗效，但传统面对面CBT可及性有限。为此，研究人员开发了针对心脏焦虑的指导性互联网传送认知行为疗法（guided iCBT）项目，并在注册随机对照试验（RCT）中评估其效果。治疗联盟（therapeutic alliance）是心理治疗的关键非特异性过程，与治疗结局相关。然而，在持续性身体症状（如NCCP）的数字治疗中，治疗联盟如何被体验和维持尚不清楚。现有联盟模型多源于面对面治疗，在数字情境下的适用性受到质疑。少数定性研究提出将可用性启发法（usability heuristics）作为联盟的第四维度，但研究集中于精神障碍，缺乏对持续性躯体症状的关注。因此，本研究旨在探索参与NCCP指导性iCBT项目的患者如何体验治疗联盟，包括其形成与维持过程，并分析其描述如何支持或挑战既有理论模型。论文发表在《BMC Psychology》。
**研究内容与结论**
研究人员开展了一项质性访谈研究，与评估NCCP及心脏焦虑成人患者8周指导性iCBT项目的RCT同期进行。从RCT的干预组（19名）及延迟接受治疗的对照组（3名）中招募了22名完成项目的参与者。通过视频会议（Zoom）进行半结构化访谈，仅录音并逐字转录。采用基于Bordin治疗联盟模型的反思性主题分析（reflexive thematic analysis），同时保持对归纳主题发展的开放性。分析产生三个主题：目标与任务的一致性、参与者与治疗师之间的情感纽带、数字媒介的可接受性。结论表明，在NCCP的指导性iCBT中，治疗联盟不仅依赖于目标、任务和情感纽带的一致性，还依赖于数字媒介的可接受性。治疗师需主动调整任务要求、关系语气和症状解释，以支持参与和协作。
**主要关键技术方法**
本研究为定性访谈研究，样本来源于瑞典林雪平大学（Link?ping University）开展的IKSIT试验（瑞典语缩写，意为“非心源性胸痛：互联网传送治疗”），参与者通过全国在线广告招募。数据收集采用视频会议进行的半结构化访谈，仅录音并逐字转录。分析基于Bordin模型进行反思性主题分析，由多位研究人员独立阅读转录稿并讨论编码与主题发展。描述性统计用于总结参与者特征。
**研究结果**
**主题一：目标与任务的一致性（agreement on goals and tasks）**
该主题包含两个子主题。通过访谈分析发现，参与者对目标与任务的一致性是动态演变过程，取决于两个相互交织的方面：一是个人相关性（recognition of personal relevance），即参与者是否认为项目与其症状体验和生活情境相关。许多参与者此前在医疗遭遇中感到被忽视，而该项目通过提供可理解的症状解释和代表性案例，使其感到被理解而非孤立。二是适合与挑战的平衡（balancing fit and challenge），参与者描述了在任务适合性与挑战性之间的持续协商。当模块内容贴合个人情况时，他们更愿意完成困难任务；反之，治疗师的角色至关重要，通过调整任务、重新解释框架来帮助参与者维持动力。早期积极效果（如担忧减轻、理解增加）强化了对过程的信任和坚持。
**主题二：参与者与治疗师之间的情感纽带（emotional bond between participant and therapist）**
该主题包含两个子主题。情感纽带通过书面交流建立，但保留了与面对面治疗相似的关系任务：传达理解、回应困扰、提供陪伴感。治疗师的适应性角色（adaptive role of the therapist）体现在即时且信息丰富的反馈，强化了参与者的能动感和关系感。治疗师通过匹配情绪基调、回复长度和语言风格来增强理解感。人类专业人员（the human professional）子主题揭示了参与者对情感深度的多样偏好：有人重视专业距离和严肃沟通，有人偏好温暖、真实和共情。治疗师灵活调整沟通风格和情感参与水平是维持信任的关键。
**主题三：数字媒介的可接受性（acceptability of the digital medium for collaboration）**
该主题包含三个子主题。可访问且赋能的形式（accessible and enabling modality）中，多数参与者将在线格式与碎片化的常规医疗进行对比，认为其提供了更可靠和连续的连接。灵活的时空优势受到认可，但任务本身缺乏协商性，需通过与治疗师的对话进行调整。可用且值得信任的平台（usable and trustworthy platform）强调平台的功能性和专业性，低可用性成为完成任务的障碍。安全登录功能和大学背景增强了信任感。有意义且可关联的内容（meaningful and relatable content）中，参与者要求内容信息量大、易于理解并与自身经历相关。临床案例帮助其感到被验证，即使症状不同也能适应。心理治疗重点被接受，即使最初偏向躯体解释的参与者亦如此。
**总结讨论与研究结论**
在讨论中，研究人员指出，治疗联盟在NCCP的指导性iCBT中是通过持续协商过程形成的。目标与任务的一致性离不开个人相关性和任务价值感，这与互惠联盟模型一致。持续性躯体症状背景要求治疗师开展“脚手架式学习”，帮助参与者将治疗模型与生活经验相匹配。情感纽带方面，偏好差异突显了治疗师灵活调节亲密程度的重要性。数字媒介的可接受性应被扩展为比可用性更广泛的概念，涵盖交付格式、平台和内容，其影响在产生摩擦时尤为明显。研究结论原文翻译如下：“本研究探讨了参加NCCP指导性iCBT项目的参与者如何体验治疗联盟。研究结果表明，在此情境中的联盟受目标与任务一致性、参与者与治疗师之间的情感纽带，以及用于协作的数字媒介可接受性的共同塑造。跨这些维度，联盟可被理解为协商过程的结果，其中治疗师的响应性帮助参与者理解治疗原理、管理压力并维持参与。通过将可用性概念拓宽为更全面的媒介协作可接受性，本研究扩展了现有数字联盟的概念化，并强调了治疗师响应性在帮助参与者应对数字交付局限中的重要性。参与者的声音可为更情境敏感的理论模型提供指导，并为数字心理治疗的临床培训与干预设计提供参考。”研究还指出，样本限于完成率高且保持可联系的参与者，可能遗漏早期脱落或体验不佳者，未来需关注低依从性人群。临床建议包括训练治疗师在文本沟通中及时响应、匹配语言风格，并提供清晰的任务指导。
