综述：可切除头颈部鳞状细胞癌新辅助免疫治疗的目标和反应标准的标准化

《Cancer Treatment Reviews》：Standardization of objectives and response criteria for neoadjuvant immunotherapy in resectable squamous cell carcinoma of the head and neck

　　

局部晚期、可切除头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）的管理正在经历由新辅助免疫治疗（nIO）整合所驱动的重大转变。nIO的理论基础在于其在免疫活性、未经治疗的微环境中给药，从而增强免疫启动和抗肿瘤反应。尽管有令人鼓舞的临床数据，包括关键的KEYNOTE-689试验和多项II期研究，但试验设计、终点定义和反应标准方面的方法学异质性目前阻碍了数据可比性和新护理标准的建立。本专家叙述性综述提出了一个结构化框架，用于标准化HNSCC nIO试验中的临床、病理、影像和转化终点，强调了病理反应的一致性定义、实用报告模板以及评估免疫启动的方法。反应评估、生物标志物整合和试验方法学的标准化对于加速将新辅助免疫治疗转化为HNSCC常规临床实践至关重要。

论文主体部分总结如下：

**引言及nIO的理论基础（Introduction and rationale for nIO）**
局部晚期、可手术、未经治疗的新生物的管理正在发生重大转变，这得益于抗程序性死亡受体-1/配体-1（抗-PD-(L)1）免疫治疗（IO）获益证据的积累。这一范式转变也涉及头颈部鳞状细胞癌（HNSCC），其中新辅助免疫治疗（nIO）有可能成为局部晚期可切除HNSCC患者的标准治疗（SoC）策略。与术后或经过大量预处理的环境相比，在未经治疗的患者中围手术期应用免疫治疗旨在利用富含肿瘤相关抗原和完整免疫细胞群的肿瘤微环境（TME），这有利于IO介导的免疫启动和激活。因此，目前正在进行大量临床试验，进一步探索nIO联合方案在HNSCC中的疗效和安全性。免疫启动是指肿瘤抗原呈递的激活和肿瘤反应性T细胞克隆的扩增，而原发肿瘤和淋巴结病变仍原位存在。然而，这一快速发展的领域带来了若干挑战。例如，一个关键问题围绕nIO反应后的最佳手术方式：切除范围应根据nIO前的肿瘤范围还是nIO反应后的残留肿瘤来确定？在可能发生显著肿瘤消退和解剖边界改变后，规划手术切除范围变得复杂，需要准确检测残留病灶并深入理解消退模式。目前已有令人鼓舞的结果，例如具有改变实践意义的随机、全球、开放标签的III期KEYNOTE-689试验中，手术切除未受肿瘤反应影响。然而，数据解释和跨试验比较受到多种方法学不一致的阻碍。KEYNOTE-689的结果显示主要病理反应（MPR）率适中，且无明确的真正放射学反应程度数据，因此质疑nIO单药治疗对手术策略的影响程度。另一项针对52名接受新辅助化学免疫治疗的HNSCC患者的初步研究显示令人印象深刻的反应率（放射学客观缓解率[ORR] 75%，病理学完全缓解[pCR] 15.4%，MPR 40.4%）。值得注意的是，作者报告了病理消退模式，显示大多数肿瘤发生向心性消退——从边缘向内——而非非向心性消退。总之，手术降级的可行性需要通过精心设计的临床试验来确定，其中手术切除标准需事先明确定义。然而，新辅助治疗后的消退可能是异质性的，在某些情况下包括不连续的残留肿瘤岛。这强化了在采用任何反应适应性切缘缩小之前，需要对治疗前疾病进行仔细绘图、标准化肿瘤床采样和前瞻性验证的必要性。一个关键障碍在于试验目标和终点的可变性，尤其是缺乏普遍接受的病理反应标准定义。这种异质性使得难以综合各项研究的数据，并得出关于nIO对HNSCC常规管理影响的明确结论。例如，MPR或pCR的不同定义可导致对治疗疗效的不同解释，阻碍标准化临床指南的制定。采用统一方法的需求显而易见。在HNSCC nIO试验中采用共享的研究设计和结局指标标准，将显著提高正在进行的和未来研究的知识产出，促进有意义的比较、数据汇总，并加速研究成果向临床实践的转化。通过建立病理反应、影像评估和患者报告结局（PROs）的统一定义，可以为评估nIO的疗效和安全性奠定更稳健可靠的基础。一个鼓舞人心的例子是黑色素瘤领域，类似的挑战导致了国际新辅助黑色素瘤联盟（INMC）的成立。本文的主要目的是通过倡导在HNSCC新辅助IO试验中采用共享的结局指标标准来填补这一关键空白，提出一个标准化终点框架，涵盖病理反应、放射学评估和临床结局，旨在提高正在进行和未来研究的知识产出。

**本专家叙述性综述的范围和方法（Scope and methodology of this expert narrative review）**
本文是一篇专家叙述性综述和提议的试验报告框架；它不是系统性综述，也非正式的共识指南。多学科作者组通过重点回顾关键和近期的新辅助免疫治疗研究、已建立的反应评估框架以及当前HNSCC试验报告中的空白，确定了需要协调统一的关键领域，包括试验终点、病理反应评估、影像学、反应适应性治疗和转化生物标志物。由于未进行正式投票过程，以下声明应被视为关于临床试验设计和报告的建议性考虑，而非确定的临床实践建议。德尔菲法（Delphi process）是一种结构化的迭代方法，通过多轮匿名专家评分、反馈和预定义的一致阈值来建立共识。此处提议将此过程作为下一步，将当前框架转化为正式的、经外部认可的HNSCC nIO报告标准。

**试验终点的定义（Definition of trial endpoints）**
需要一种标准化的试验设计和终点选择方法，以提高HNSCC nIO研究的严谨性、可重复性和普适性，最终改善患者结局。MPR和pCR已成为多种癌症类型nIO后广泛使用的活性终点，并在某些情况下与改善的结局相关；然而，它们在HNSCC中作为长期生存替代终点的价值尚未完全验证，应进行前瞻性测试。pCR表示活癌细胞的根除，MPR通常定义为残留存活肿瘤（RVT）≤10%，是有用的二分类指标，但在病理反应评估中仍存在显著异质性（另见下文）。不同研究使用不同的MPR/pCR阈值标准，且淋巴结反应的纳入存在差异，这使得跨研究比较复杂化。即使就这些二分类终点的定义达成一致，也逐渐清楚它们未能捕捉到可能仍具有临床获益的免疫反应谱。此外，手术干预的时间将决定pCR和MPR率，较长的nIO时间可能与更高的反应率相关。因此，nIO后最佳手术时机也需要定义。评估HNSCC中nIO的临床试验设计对于生成稳健且可解释的数据至关重要。明确区分I期、II期和III期试验的目标至关重要。虽然I期试验通常优先评估新药的剂量限制性毒性，但在可切除HNSCC背景下，nIO及其与其他药物的联合方案可能受益于更简化的开发过程，例如设计带有安全导入期的II期试验，重点关注意外不良事件和手术干预延迟。应定义何为可容忍的手术干预延迟。考虑到nIO前时代关于手术延迟的现有证据，超过6周的治疗延迟与更差的生存结局相关。因此，建议试验以首次nIO给药后6周内进行手术为目标似乎是合理的，尽管在与细胞毒性或靶向抗癌药物联合使用时，这一时间可能延长。该6周截止点也在KEYNOTE-689研究中采用。对于试验报告，最小时间数据集应包括首次nIO给药日期、末次nIO给药日期、计划手术日期和实际手术日期。手术延迟应事先分类为免疫毒性相关、非免疫毒性相关、疾病进展相关、后勤相关或患者驱动相关，并应报告伤口愈合和围手术期并发症结局。以活性为重点，II期试验可采用替代终点，如病理反应。可能还可以考虑其他反应参数，如放射学和代谢反应或初治后循环肿瘤DNA（ctDNA）的下降。这些试验还必须包括次要的至事件时间终点以评估疗效，例如无事件生存期（EFS）或总生存期（OS）。这种策略有助于验证主要终点的替代性。鉴于HNSCC肿瘤易于临床检查和照相记录，临床反应也应作为一个终点纳入。在这些早期阶段试验中，应特别关注转化终点。早期试验应回答清晰的转化问题，而应避免那些没有明确目标、旨在发现相关性而非因果关系的调查。对于III期试验，通过nIO改善生存的最终目标要求以OS作为主要终点。然而，在HNSCC中，EFS与OS密切相关，可以作为OS的替代终点，且在评估新治疗附加价值时具有时间优势。还应强调，EFS也考虑了非疾病相关死亡，从而更全面地反映了治疗方法的活性与毒性之间的平衡，尤其是在老龄化人群中。为减少偏倚并确保伦理行为，III期试验中的对照组应在复发时提供有或无化疗的免疫治疗机会，确保适当的交叉，防止因对照组标准不足而夸大OS获益。此外，近期报告的辅助IO阳性结果（NIVOPOSTOP，GORTEC 2018-01）可能需要反映在未来nIO试验的对照组中。在包含实验性新辅助和辅助治疗的试验中，设计可能需要允许独立评估两种治疗的贡献，尽管这可能需要非常大的样本量。许多新辅助策略旨在促进降期以实现更保守的局部治疗。这一潜在获益需要深入分析，通过设计适当的试验来比较标准治疗（SoC）切除与降级反应适应性局部治疗。患者报告结局（PROs）应作为终点纳入，以全面评估nIO和治疗策略修改对患者生活质量的影响。最后，需要对nIO策略潜在的关键方面进行上市后监测。例如，在KEYNOTE-689试验中，新辅助帕博利珠单抗不影响接受手术的能力（帕博利珠单抗+SoC组与SoC组中未手术的参与者分别为11.3% vs 12.3%）。然而，对35名随机分配至未治疗对照组参与者的分析显示，18/35（51%）随后接受了试验外治疗。此外，截至2024年7月25日数据截止点，19/35（54%）经历了疾病进展或死亡。这些结果需要收集真实世界临床实践数据，以可靠评估nIO在HNSCC中的可行性和疗效。

**nIO病理反应评估（Assessment of pathological response to nIO）**
**新辅助试验中反应类别的定义（Defining response categories in neoadjuvant trials）**
自20世纪90年代新辅助疗法引入临床实践以来，病理反应评分系统随之发展，包括用于乳腺癌的Chevallier分类、用于食管癌的Mandard分类或用于直肠癌的Dworak分类。所有这些评分系统主要评估新辅助治疗后存活肿瘤细胞的数量和退变变化。尽管已进行了多项前瞻性临床试验评估头颈癌患者新辅助化疗及后续手术的效果，但迄今尚无特定的标准化病理反应评估方法。大多数研究使用了基于原始世界卫生组织（WHO）分类的简单通用评分原则，将pCR定义为切除标本中无任何存活肿瘤细胞，将显微镜下残留肿瘤定义为散在病灶中存在少量存活肿瘤细胞。一些研究提出了新的评分系统，但此后未在其他研究中应用。随着主要在非小细胞肺癌（NSCLC）和皮肤黑色素瘤患者中首次以nIO临床试验评估病理治疗反应的经验，观察到化疗和免疫治疗反应特征的一些差异。在免疫治疗反应中，肿瘤细胞死亡常伴有泡沫状巨噬细胞浸润和胆固醇裂隙形成。对治疗有反应的肿瘤中的免疫激活与肿瘤浸润淋巴细胞和浆细胞迁移到肿瘤中有关，并伴有三级淋巴结构（TLS）和肉芽肿的形成。免疫检查点抑制（ICI）后治疗后组织病理学变化的总体情况还包括修复性变化，如纤维化和新生血管形成。术前ICI给药后肿瘤反应的具体特征导致了对治疗反应分类建议的制定，最初基于肺癌经验。Cottrell等人提出了“免疫相关病理反应标准”（irPRC），以提高病理学家之间的观察者间一致性。Stein等人随后将这些评估方法和标准推广到其他恶性肿瘤。根据该提议，肿瘤床被定义为包括残留存活肿瘤（RVT）、肿瘤相关间质、坏死以及所谓的消退床（即免疫介导的原始肿瘤完全消退区域）的区域。RVT百分比（%RVT）定义为RVT表面积除以总肿瘤床面积再乘以100。该评分系统也被Ferris等人在I/II期CheckMate 358试验中用于HNSCC。最近，癌症免疫治疗学会（SITC）的PATHdata可重复性研究评估了由14名训练有素的病理学家对来自12种肿瘤类型的42个标本进行的泛肿瘤病理反应评估。该研究显示，无论原发肿瘤与淋巴结部位或切除与活检标本，%RVT、消退百分比和坏死百分比均具有高度可重复性，其中%RVT成为最稳健的指标，且在HNSCC内具有强可重复性。配套的SITC/INMC指南提供了关于标本提交、评分肿瘤、坏死和消退以及标准化报告的实际建议。它支持分别报告每个疾病部位（包括原发肿瘤、淋巴结和任何切除的转移灶）的%RVT，通常精确到最近的10%，对于非常低的残留疾病（1-5% RVT）可使用更精细的单个百分比报告，直到临床有意义的切点得到验证。国际新辅助黑色素瘤联盟（INMC）提出了针对接受新辅助治疗的黑色素瘤患者原发肿瘤、淋巴结转移和寡转移性疾病的病理治疗反应分类建议。Tetzlaff等人提出将pCR定义为治疗床中完全无存活肿瘤；MPR或接近pCR定义为治疗床中存活肿瘤少于10%；部分病理反应（pPR）定义为治疗床中存活肿瘤细胞所占比例小于50%。该分类被用于HNSCC Ib/IIa期IMCISION试验。在Uppaluri等人的一项II期研究中，包括HPV阴性HNSCC患者，采用所谓的病理肿瘤反应（pTR）评分系统评估病理反应。pTR定义为病理反应区域面积（存在肿瘤细胞坏死、角蛋白碎屑和巨细胞/组织细胞反应）与总肿瘤床面积（病理反应面积加上任何残留肿瘤面积）之比，评分标准为：pTR-0 <10%，pTR-1 10-49%，pTR-2 ≥50%。Schoenfeld等人的II期试验使用了相同的评分系统。Wise-Draper等人使用了基于病理反应面积与总肿瘤床面积之比的类似病理反应评分系统，尽管采用了不同的类别和分数：无病理反应定义为<20%，部分病理反应为20-90%，主要病理反应为≥90%。上述临床试验中病理治疗反应评估的差异导致我们得出结论：统一且标准化的评估至关重要。一项共识声明（例如德尔菲法）可以导致按照Stein等人的泛肿瘤免疫治疗病理反应评分以及Cottrell等人的irPR特征评估，纳入HNSCC新辅助免疫治疗研究的治疗方案中。表1总结了上述病理反应标准，并纳入了作者提议的HNSCC nIO试验最低报告标准。nIO后，原发肿瘤和区域淋巴结的病理治疗反应可能不同。Corsini先前在NSCLC患者的研究中证明，新辅助化疗后，区域淋巴结反应比原发肿瘤反应更具预后重要性。对于HNSCC中的nIO，关于原发肿瘤和受累淋巴结反应的数据有限。Merlino发现32名患者中有16名（50%）存在差异。因此，研究人员建议分别评估和报告原发肿瘤、区域淋巴结以及任何切除的远处转移灶的病理反应。只有在获得大量具有部位特异性%RVT数据后，才有可能确定pPR或病理无反应的临床有意义切点，并确定在特定情况下是否仅评估原发肿瘤/淋巴结疾病就足够了。

**挑战与未来方向（Challenges and future directions）**
标准化接受新辅助免疫治疗的HNSCC病理反应标准的主要挑战之一在于肿瘤异质性。基线肿瘤细胞构成和内在免疫浸润的可变性，需要仔细比较治疗前活检样本与治疗后标本。为解决这一问题，一些试验比较了从基线到治疗后的百分比变化，确保评估反映的是真正的治疗效果而非预先存在的差异。另一个挑战涉及区分真正的肿瘤消退与可能模拟或掩盖残留疾病的治疗诱导变化。例如，广泛的免疫浸润和纤维化可能混淆存活肿瘤细胞的测量，而复发病例中先前的放疗效应进一步使解释复杂化。此外，清晰定义存活肿瘤细胞可能并不容易。正在进行的研究旨在通过数字病理学和整合分子标志物来完善量化方法，这些标志物可能更准确地区分残留肿瘤和反应性变化。新兴技术包括光子学、数字病理学、基于机器学习的图像分析和多重免疫荧光，可能很快提供更客观的采样和对肿瘤活力及免疫微环境的可重复评估。这些进展有望减少观察者间差异，并提供更精确的治疗效果量化。另一个考虑因素是跨试验和机构的共识指南的发展。尽管pCR和MPR在HNSCC、NSCLC和黑色素瘤中的定义趋于一致，但分级系统（例如，pTR-0 vs. pTR-1 vs. pTR-2）以及部分病理反应定义等附加标准仍存在差异。此外，pCR、MPR和pTR均可能受标本采样、肿瘤床识别和切除范围的影响；当切除范围未标准化时，pTR系统尤其易受影响。因此，建立从采样到显微镜评估分级的统一、可重复标准，对于比较不同临床试验的结果并最终验证这些指标作为长期结局的替代指标至关重要。对于HNSCC nIO试验，最低病理报告模板应包含：治疗前肿瘤图谱、标本类型、采样策略、肿瘤床大小、原发肿瘤的%RVT、%消退和%坏死、评估淋巴结的数量和大小、可行时每个淋巴结或淋巴结区域的%RVT、结外扩展（ENE）、任何切除的远处转移灶、免疫相关消退特征以及肿瘤床定义中的不确定区域。混合淋巴结反应应按病灶逐级报告，而非折叠为单一患者级别类别。

**nIO反应影像学评估（Imaging assessment of response to nIO）**
使用计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和¹⁸F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG PET）的影像学评估需要调整，以考虑非典型反应模式，如假性进展、超进展和分离反应。基于RECIST 1.1及其免疫治疗特异性修改版（irRC、iRECIST、imRECIST）的既定形态学参数，以及代谢标准如PERCIST及其免疫适应变体（imPERCIST、iPERCIST、PERCIMT），代表了支持复发/转移背景下客观报告的工具，但在新辅助阶段可能价值有限。此外，先进的影像技术和放射组学分析显示出改善nIO时代反应评估敏感性和特异性的潜力，可能成为正在进行的和未来试验的探索性目标。CT评估依赖于传统RECIST 1.1标准，可能无法解释免疫相关现象，如假性进展（尽管在HNSCC中罕见）或分离反应（其中一些病灶反应而其他病灶稳定或进展）。此外，在nIO领域中观察到影像与病理反应之间的分离。最近开发的iRECIST标准引入了免疫未确认进展性疾病（iUPD），必须通过后续影像确认以区分真正进展和短暂的免疫介导变化。这些为复发/转移背景开发的反应评估标准，由于存在失去治愈窗口的风险，难以适用于局限性疾病的术前背景。这引出了术前背景下合适时机的问题：应在足够的治疗时间以观察放射学效应（不应是nIO的最终目标）与及时切除肿瘤的需求之间取得微妙平衡。CT成像在整个治疗计划和随访中不可或缺，以防止肿瘤进展超出可治愈范围，并越来越辅以功能评估以减轻其固有局限性。MRI能够提供优于CT的软组织对比度分辨率，因此特别适用于描绘肿瘤边界、评估神经周围侵犯以及评估向周围组织的局部扩展。在nIO HNSCC背景下，MRI采用常规序列（T1加权、T2加权和对比增强序列）以及先进的功能力学技术。多参数MRI方法，包括弥散加权成像（DWI）和动态对比增强（DCE）MRI，已被探索用于更准确地预测治疗反应。DWI衍生的表观弥散系数（ADC）图和DCE MRI参数如达峰时间（TTP）和廓清率，越来越多地用于预测pCR与残留疾病的实验模型中。然而，RECIST仍是MRI上测量肿瘤反应的标准。FDG PET成像评估肿瘤的代谢活性，表达为总病灶糖酵解（TLG），为CT和MRI提供的解剖测量提供了互补视角。传统的PET反应标准如PERCIST，评估病灶内标准化摄取值（SUV）的变化，特别是SUVpeak（经去脂体重校正的标准化摄取值）。PERCIST根据FDG摄取随时间的定量变化，将反应分为完全代谢反应（CMR）、部分代谢反应（PMR）、稳定代谢疾病（SMD）和进展代谢疾病（PMD）等类别。尽管PERCIST最初是在常规治疗背景下开发的，但免疫治疗中观察到的免疫相关效应需要进一步调整。已提出修改版如免疫修饰PERCIST（imPERCIST）和iPERCIST，以纳入改变的阈值和确认间隔，帮助区分真正进展和假性进展。在一项测试HNSCC患者单药和联合免疫治疗的Ib/IIa期试验中，nIO后TLG降低与MPR相关，提示FDG-PET评估可作为病理反应的早期治疗中影像生物标志物。鉴于炎症反应和免疫细胞浸润可独立于存活肿瘤组织而升高FDG摄取，这些标准需要在对接受新辅助免疫治疗的HNSCC患者中进行仔细校准。影像学评估与手术时病理评估之间可能发生不一致。多项研究记录了RECIST测量的影像学反应与切除标本中观察到的病理肿瘤消退程度不相关的病例。这种差异强调了将放射学标准与病理评估相结合的必要性，并在可能的情况下整合体积或功能影像生物标志物以细化治疗评估。分离反应（其中一些病灶反应良好而其他病灶保持稳定或进展）进一步使评估过程复杂化。考虑总肿瘤负荷的传统标准可能掩盖这些异质性反应，可能导致次优的治疗决策。包含形态学和代谢影像的综合评估，结合临床相关性，对于准确解释这些混合模式至关重要，尤其是在nIO背景下，早期和精确的评估可决定手术和辅助治疗策略。除了基于RECIST的标准外，结构化报告系统如颈部影像报告和数据系统（NI-RADS）已专门针对头颈癌治疗后评估而开发。这些结构化方法有助于多学科团队在治疗后背景下做出关于挽救治疗与持续观察的明智决策。尽管NI-RADS主要用于手术和放疗后的监测，其原则——结构化病灶表征、风险分层和标准化报告——为未来试验提供了有价值的见解，这些见解可能整合到适应免疫的反应标准中，并经过适当验证。试验的实用最小影像数据集应包括：基线时原发肿瘤和颈部的对比增强CT或MRI，最好在首次nIO给药前28天内进行，使用最适合解剖亚区的模态。相同的模态和采集方案应在完成nIO后和手术前重复，理想情况下应足够早以支持手术计划（例如，计划手术日期前7-14天），且不延长预设的手术窗口。胸部CT或FDG-PET/CT应根据基线分期风险和方案目标纳入。试验应预设RECIST 1.1靶病灶和非靶病灶，分别记录原发肿瘤和淋巴结测量值，谨慎记录免疫未确认进展，并在影像反应作为终点时要求中央盲法放射学审查。FDG-PET指标如SUVpeak和总病灶糖酵解（TLG）应根据研究问题选择为可选或方案强制要求，且应明确报告放射学-病理学不一致，而非视为测量误差。

**改善nIO策略的结局（Improving outcome of nIO strategies）**
通过nIO改善HNSCC结局依赖于建立在由关键性KEYNOTE-689试验确立的坚实疗效基线之上。这项里程碑式的试验表明，将ICI整合到新辅助、伴随放疗和辅助阶段可导致高风险病理特征患者减少，并改善长期结局。然而，确定帕博利珠单抗在不同治疗阶段（新辅助、伴随放疗和辅助）的具体疗效和安全性贡献的困难是该试验设计的一个显著局限性。近期，GORTEC 2018-01 NIVOPOSTOP试验报告，术后纳武利尤单抗-放化疗方案相较标准放化疗方案改善了无病生存期。所有纳入患者均具有高风险病理特征（切缘阳性和/或结外扩展）。值得注意的是，相对于标准治疗，KEYNOTE-689的新辅助-伴随-辅助策略减少了远处转移事件，而NIVOPOSTOP的纯术后策略增加了局部区域控制。术前环境下的免疫启动和淋巴结免疫激活导致高风险病理特征发生率降低，可能是这一明显差异的可能解释。进一步的见解可能来自IO与放化疗同时应用作为局部晚期HNSCC根治性治疗的有争议作用。在此背景下，该策略在分子未筛选的高风险患者中未显示临床获益，甚至可能有害，可能是因为在涉及颈淋巴结区域的同步放疗期间对免疫细胞启动产生不利影响。近期，KEYNOTE-412试验的长期结果（在放化疗前1周开始给予帕博利珠单抗，在放化疗期间及放化疗后持续至一年）提示EFS和OS有边际增加，且在局部区域控制和远处无转移生存方面均有获益。因此，KEYNOTE-689应被解释为围手术期帕博利珠单抗策略的证据，而非新辅助成分单独贡献的证明。未来的试验应明确区分仅新辅助、围手术期、术后和放疗-免疫治疗策略，当每个阶段的贡献是核心问题时，应考虑析因设计或多臂设计。改善nIO效果的潜在途径包括多种免疫和非免疫药物的联合（见正在进行试验部分）或与其他治疗策略如放疗（RT）的整合。在这方面，一项针对HPV非相关局部晚期HNSCC的I/Ib期试验测试了新辅助IO（Durvalumab单次剂量）与立体定向体部放疗（SBRT）（总剂量：18 Gy）同时进行，随后手术，以及辅助Durvalumab联合或不联合放化疗。该研究显示手术后完全缓解和主要病理反应率高。同样，Bell等人近期报告了新辅助保留淋巴的SBRT后3个周期帕博利珠单抗，然后手术切除、标准辅助（化）放疗和辅助帕博利珠单抗维持6个月的治疗活性。近四分之三的患者获得了MPR，转化为一半受试者的手术降级（无气管切开或游离皮瓣，>50%器官保留）和77%患者的辅助RT省略。另一项针对HPV阳性口咽癌的Ib/II期临床试验测试了新辅助SBRT至大体肿瘤（T和N）加nIO（Durvalumab 2次剂量 + II期Tremelimumab），随后手术。在该试验中，作者观察到高比例的局部复发，大多数在野外，这突出了该研究领域的陷阱。综合来看，这些报告表明需要彻底评估淋巴结照射的作用以及nIO的效果及其时机，以更好地利用这些治疗药物。在nIO联合化疗领域，已报告了多项II期试验。最新的例子是CAMORAL II期试验，其中125名可切除III-IVb期HNSCC患者被随机分配（1:1）接受两个3周周期的白蛋白结合型紫杉醇（100 mg/m²，第1、8、15天）、卡铂（药时曲线下面积[AUC] 5，第1天）和卡瑞利珠单抗（200 mg，第1天），随后手术、风险适应性辅助放疗，以及最多15剂卡瑞利珠单抗（新辅助-辅助组），或直接手术随后风险适应性辅助放疗/放化疗（对照组）。该试验记录的MPR和pCR率远高于先前进行的仅nIO试验，转化为新辅助-辅助组相比标准治疗组在2年EFS和OS率上的强烈优势。总之，这些例子代表了改善HNSCC患者nIO效果的潜在途径。

**基于nIO反应的治疗策略个性化（Treatment strategy personalization based on nIO-Response）**
关于是否根据免疫治疗反应修改治疗方案的关键问题，KEYNOTE-689试验建立了基线。几十年前确立的高风险病理特征（如结外扩展[ENE]、切缘阳性）的临床价值，以及术前环境中高风险特征（如放射学ENE）的临床价值，可能面临重新审视。在考虑接受nIO的受试者时，这些特征的有效性应在新的治疗背景下进行评估。在观察到显著肿瘤降期的情况下，并非所有nIO试验方案都提供了关于个体化手术切除范围的明确指导。一个重要的讨论点在于临床试验中用于决策反应适应性手术的标准。在测试针对nIO反应进行个体化手术切除时，应预先指定放射学、组织学（即活检）和内镜下的肿瘤缩小参数。来自早期阶段研究的当前证据表明，nIO反应后个体化切除可能允许更少并发症、更保守的手术，但在前瞻性试验之外，肿瘤学安全性尚未得到证实。这些结果应在随机试验中得到确认。如果能够实现充分招募，比较基线范围与IO后切缘切除的非劣效性或近似等效性试验应评估反应适应性手术的安全性，从而扩大HNSCC患者功能保留的可能性。原发肿瘤和淋巴结转移之间反应的异质性以及对残留微小病灶的担忧，需要前瞻性研究来验证降级手术策略。统一反应适应性手术术语的努力也正在进行中。同时，辅助放化疗方法也可能根据病理反应进行重新考虑。KEYNOTE-689数据显示，nIO组相比标准治疗组减少了放化疗率，意味着高风险病理特征发生率降低，导致术后治疗减少。目前，没有足够证据证明在剂量和照射野方面改变标准辅助RT方案是合理的。根据IO反应在选定患者中个体化辅助放疗的选择仍处于研究阶段，应在纳入预测放射敏感性生物标志物的精心设计的随机试验中探索。因此，不应仅基于nIO反应就将手术切缘缩小、辅助放疗省略、剂量减少或靶区修改作为常规护理实施。这些策略需要包含预定安全停止规则、中央审查和长期局部区域控制终点的前瞻性试验。

**预测/预后因素的作用（Role of predictive/prognostic factors）**
通过稳健且经过验证的预测和预后因素进行患者选择，对于优化nIO疗效至关重要，尤其是在HNSCC中。新辅助试验的优势在于其能够通过“机会窗口”研究促进新型组织生物标志物的发现。这些试验允许在治疗前后收集大量组织和血液样本，能够使用先进技术进行综合分析，如ctDNA、单细胞技术、空间基因组学、转录组学和蛋白质组学。这些研究对于阐明ICI对肿瘤微环境（TME）和肿瘤细胞的影响，以及识别潜在的新生物标志物以在II期和III期试验中进行验证至关重要。应通过配对基线和治疗中肿瘤及血液样本评估免疫启动，包括免疫细胞表型分析、T细胞受体克隆性或扩增、三级淋巴结构（TLS）、细胞因子/干扰素特征以及在可行时的循环肿瘤DNA（ctDNA）动态变化。PD-L1表达的作用，虽历史上具有重要意义，但仍在不断完善。Paderno等人近期的系统综述和荟萃分析强调了在复发/转移背景下定义其预测效用的持续努力。同样，肿瘤突变负荷（TMB）已成为一个引人注目的生物标志物。正如Wang等人近期的综述和Rodrigo等人涉及1200名HNSCC患者的荟萃分析所强调的，高TMB与ICI治疗后显著改善的总体反应率和生存率相关。这些研究证实了TMB指导患者选择的潜力。吸烟状态对这些生物标志物具有双重作用。当前吸烟与较低的PD-L1表达和免疫细胞浸润相关，而当前和既往吸烟者相比从不吸烟者均表现出更高的TMB。这些发现对HNSCC的免疫治疗反应和预后有影响。除了单一生物标志物，干扰素-γ特征，如Ayers等人最初描述并在KEYNOTE-012等试验和早期新辅助研究中观察到的，反映了抗肿瘤免疫的激活，并作为潜在反应的关键指标。治疗前高密度的间质B细胞与ICI治疗的复发/转移性HNSCC中更长的无进展生存期（PFS）相关。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，在表征单细胞转录组、开发源自B细胞标志基因的18基因预后特征、研究外周血生物标志物以及评估ctDNA动态方面取得了重大进展。这些进展凸显了将其他肿瘤类型的发现转化为HNSCC的潜力。OncoPrism-HNSCC（一种基于RNA测序和机器学习的工具）展示了整合生物标志物方法的潜力，与单独PD-L1和TMB相比具有更优的特异性和敏感性。TME及其动态变化（包括免疫细胞的组成和功能状态）的影响仍然是核心关注点。例如，不同淋巴细胞群体（如B细胞和TLS）以及肿瘤和血液B细胞的作用日益受到认可。新型液体生物标志物，如通过甲基化细胞术测量的血液免疫图谱和基于机器学习的临床免疫分析，为纵向监测治疗反应提供了非侵入性方法。生物分子因素以及HPV状态对IO反应的影响也至关重要。Cillo等人已显示HNSCC中免疫细胞的转录特征在HPV阴性肿瘤和HPV阳性肿瘤之间存在显著差异。HPV阴性肿瘤通常表现出更高的突变负荷，可能从nIO中获得更大的临床获益，而HPV阳性肿瘤显示出更高的T细胞浸润和T细胞受体多样性。值得注意的是，具有更高T细胞耗竭标志物表达的HPV阳性肿瘤与改善的生存率相关，强调了在设计免疫治疗策略时考虑HPV状态的重要性。最后，在样本测序、数据整合分析和跨学科方法方面应用多组学技术，以整合临床病理特征，构成了预测和增强nIO疗效以及设计个性化治疗方案的复杂工具。对于试验设计，生物标志物报告应分层而非以目录形式呈现。最低强制变量应包括HPV/p16状态、吸烟史、PD-L1联合阳性评分（CPS）及测定和评分方法、以及部位特异性病理反应指标。推荐的关联标志物包括在可行时的配对组织免疫浸润、TLS/B细胞特征、干扰素/T细胞信号特征和ctDNA动态。探索性标志物包括TMB、空间转录组学、单细胞分析、甲基化细胞术、放射组学和多组学模型。复合生物标志物模型应被视为产生假设，除非经过外部验证。试验应继续独立报告各个生物标志物，任何复合评分应预先指定变量、权重或算法、训练和验证集、性能指标以及相较于单独PD-L1 CPS、HPV状态、吸烟状态和病理反应的增量价值。治疗个性化的关键步骤是基于预测生物标志物选择适合nIO的候选者，因此应纳入未来试验中。