综述：医疗保健提供者实践方法对性侵幸存者二次受害化影响的系统综述

《Healthcare》：A Systematic Review of Healthcare Providers’ Approaches to Practices That Contribute to Secondary Victimization of Sexual Assault Survivors

　　

背景/目标：性侵（SA）后的二次受害化（SV）已知会加剧幸存者在正式系统（如医疗保健）中寻求帮助时的负面健康结局。尽管在预防SV和支持SA幸存者在医疗保健中寻求帮助方面取得了进展，但SV经历持续存在，同时健康差距加剧，尤其在弱势女性群体中。本文献综述旨在审查关于医疗保健提供者（HCP）可能促成SA幸存者SV的实践方法的文献。方法：遵循PRISMA 2020指南，从三个数据库（PubMed、CINAHL Plus和PsycINFO）收集文献，随后筛选2009年至2022年间以英文全文发表的主要数据源的标题、摘要和全文。使用约翰霍普金斯护理循证实践模型（JHNEBP）评估纳入综合的文章，并通过主题分析提取数据。结果：发现四种HCP实践方法可能促成SA幸存者的SV：（1）临床实践中的非全面护理；（2）机构间、医疗保健组织、跨学科团队以及HCP与SA幸存者之间缺乏合作；（3）HCP培训和应对SA准备的障碍；（4）未能实施创伤知情护理（TIC）框架。结论：基于这些发现，研究人员提出通过整合哲学框架（包括以人为中心的护理、创伤与暴力知情护理（TVIC）以及文化安全）来指导医疗保健实践，以预防和减轻SA幸存者的SV。研究人员反思了本系统综述中发现的当前空缺，以及未来研究在医疗保健中操作化和测量SA后SV的必要性。

1. 引言
医疗保健响应在支持性侵（SA）幸存者获得最佳健康结局方面至关重要，同时中断常与SA共存的暴力连续体。医疗保健是一个正式系统，可能再现SA幸存者寻求帮助时的受害经历，这一现象称为二次受害化（SV）。由于医疗保健机构内在地依赖于应对SA幸存者的医疗保健提供者（HCP）的实践，理解HCP实践中可能促成SV的方法，对于制定有效实践以预防和减轻SA幸存者在医疗保健服务中的额外伤害至关重要。然而，目前关于HCP可能促成SA幸存者SV的实践方法所知甚少。本系统文献综述旨在填补这一空白。研究结果可能为未来医疗保健实践方向提供信息，以预防或减轻为SA幸存者提供护理时的SV。

1.1. 医疗保健中的二次受害化：对性侵的系统性医疗保健响应
SV被定义为一种暴力类型，其在正式系统响应中再现SA期间遇到的社会条件。SV包括在正式系统（如医疗保健）中控制和限制幸存者自主权的独立且额外的受害经历。SV源于无响应的治疗，这些治疗加重并扩展了SA幸存者的额外创伤经历。医疗保健中的SV包括通过阻碍或拒绝可用治疗选项或机会来限制幸存者自主权，以支持幸存者的健康需求。SV被证明会导致SA幸存者更差的身体和心理健康结局。幸存者不仅被拒绝（或仅获得有限）及时或可用选项以支持最佳健康结局，而且在医疗保健提供过程中因SV而经历显著更高的自杀倾向和情绪困扰（包括自责、焦虑和社会不信任）。因此，医疗保健中的SV延迟了幸存者从SA中恢复，并阻止幸存者获取可能支持整个生命期最佳健康结局的医疗保健。

1.2. 创伤知情护理（TIC）与对性侵护理检查者的医疗保健响应
在医疗保健服务中，创伤知情护理（TIC）提供了一种整体方法，指导HCP应对创伤经历幸存者，以优化恢复。该方法基于以下四个关键假设（4Rs）的整合：认知（创伤的普遍广泛影响）、识别（筛查和理解创伤迹象）、响应（优先考虑对创伤史的敏感性以促进愈合）以及抵制再创伤化（防止先前创伤的触发因素以建立信任和安全）。鉴于创伤的普遍性，建议将TIC作为通用预防措施实施，假设所有患者都经历过创伤。尽管TIC被认可为医疗保健的金标准，但在整个医疗保健和医疗保健队伍中实施和整合TIC的努力仍然各不相同。性侵护理检查者（SANE），广泛称为法医护理检查者，在协调应对SA和预防SV中发挥关键作用。SANE是完成专门教育和培训的注册护士，为SA幸存者提供全面的TIC。SANE提供者的角色是通过提供适当的医疗保健治疗、准确收集和保存法医证据以及通过专家证词提供法律支持，来减轻SA的即时和长期健康后果。尽管SANE具有关键作用，许多幸存者在识别和获取这种专门护理方面遇到重大障碍。2022年，一项法律要求建立全国SANE地点目录，但该努力缺乏资金，导致没有全面资源来帮助幸存者找到附近的法医检查服务。SA幸存者还面临与SANE项目可用性相关的挑战，因为SANE数量不足以满足SA的规模。一项全国调查显示，由于资金中断、医院领导和急诊科支持有限以及难以满足法律和监管标准，SANE项目关闭的模式显著。这与因倦怠、替代性创伤和同情疲劳导致的高离职率相关的劳动力挑战并存。由于识别和获取专门SA护理的这些障碍，SV作为一个威胁进一步损害幸存者健康结局的问题持续存在。

1.3. 医疗保健提供者（HCP）与实践方法的操作化
在本综述中，HCP被定义为受过正式培训或正在培训的个人，具有专门知识以提供医疗保健服务促进最佳健康结局。例如社会工作者、心理健康工作者、护士、医师、护理学生和医学住院医师。虽然HCP角色的范围各不相同，但实践方法指的是HCP作为系统性医疗保健响应的一部分，知晓如何应对SA幸存者的有意和无意方式。这种系统性知识通过用于应对SA幸存者的社会行为，为HCP的实践方法提供信息。HCP的实践方法是应用医疗保健中系统性SA响应的关键功能。医疗保健是健康的社会决定因素，已知决定人们在个体和系统层面的健康、疾病和死亡结局。HCP的实践方法被认为由态度和信念塑造，这些可能促成SA幸存者的SV并加剧健康不平等和差距。旨在消除医疗保健治疗中健康不平等的创伤知情护理（TIC）框架通常被视为金标准，并期望HCP在实践中坚持。然而，目前对TIC在HCP基于实践的方法中整合以预防或减轻整个医疗保健队伍SV的理解是有限的。

1.4. 系统文献综述
由于系统性医疗保健服务是一个多方面过程，内在地建立在并依赖于应对SA幸存者的HCP实践方法上，因此理解整个医疗保健队伍中HCP可能促成SA幸存者SV的实践方法至关重要。本文第一作者领导一个不断发展的研究项目，专注于女性在SA后与种族和性别身份相关的医疗保健SV经历。虽然我们认识到SA幸存者在医疗保健中的SV经历对于理解也很重要，但文献中认为医疗保健中的SV是HCP在实践中与SA幸存者二元互动的结果。然而，检查HCP实践方法可能促成SV的文献通常局限于按专业（如医学、护理）或专科环境（如心理健康、急诊科）评估医疗保健对SA的响应。这是第一篇综合和评估跨医疗保健专业和专科环境可能促成SA幸存者SV的实践方法的综述。这些发现对于改进和告知未来专注于预防或减轻医疗保健响应中SA幸存者SV的干预措施具有重要含义。本系统文献综述旨在回答以下问题：HCP可能使用哪些实践方法促成SA幸存者的SV？系统综述是总结一般知识、识别证据可能缺乏或不明确的空白，并呈现潜在干预措施发展领域以改善SV相关结局的理想机制。

2. 方法
本系统综述根据PRISMA 2020指南进行。使用三个数据库进行综合搜索，包括PubMed（2023年8月5日）、累积索引护理与联合健康文献（CINAHL）Plus（2023年8月5日）和PsycINFO（2023年8月5日）。文章必须是2009年1月至2022年7月间以英文发表全文的同行评审主要数据源。由两名或以上合著者根据详细纳入和排除标准手动筛选文章标题、摘要和全文。在冲突情况下，额外合著者参与以达成共识。本综述方案在OSF注册中心注册（注册DOI 10.17605/OSF.IO/PKH9V）并公开可用。最终，使用约翰霍普金斯护理循证实践模型（JHNEBP）对18个来源进行综合和质量评估，该模型常用于评估跨跨专业协作实践背景的研究质量。由于本文聚焦于广义HCP，JHNEBP提供了一种结构化方法，用于考虑跨跨专业医疗保健背景的研究翻译为实践的优缺点。

2.1. 搜索策略
搜索的数据库及相应结果数量包括PubMed、PsycINFO和CINAHL Plus with Full-Text。每个数据库使用的搜索词包括PubMed：（（“Health Personnel” OR “Attitude of Health Personnel”） AND （“rape”） OR “Sexual Assault”） AND （second* victim*）） OR （“second rape” OR “second assault” OR “victim* blame*”）；PsycINFO：（“health personnel” OR “attitude of health personnel”） AND （“rape” OR “sexual assault”） AND （“second* victim*”） OR （“second rape” OR “second assault” OR “victim blame*”）；CINAHL：（“health personnel” OR “attitude of health personnel”） AND （“rape” OR “sexual assault”） AND “second* victim*” OR “second rape” OR “second assault” OR “victim blame*”。为提高准确性，基于概念意义检索文章而非依赖精确词匹配，在PubMed中使用医学主题词表（MeSH）术语，这些术语代表由美国国家医学图书馆创建的受控标准化词汇，用于索引生物医学文献。PsycINFO使用类似MeSH的受控词汇结构，而CINAHL将MeSH术语映射到其自身的CINAHL标题。进一步审查全文以评估资格，具体针对可能促成SA幸存者SV的医疗保健响应实践（图1 PRISMA 2020流程图）。

2.2. 纳入与排除标准
纳入标准包括：（1）2009年1月至2022年7月发表的研究文章；（2）英文；（3）评估人类的研究；（4）同行评审文章。文献综述搜索于2023年8月5日进行。纳入2009年发表的文章，因为2009年是全球强调医疗保健对SA响应的转折点，由联合国推动。此外，2022年是#MeToo运动后与SA话语相关的全球和文化关键转折点。这些与SA相关的全球和文化转变涉及医疗保健对SA响应的全球政策变化，包括美国《暴力侵害妇女法》（VAWA）的重新授权，以及通过国际妇产科联合会保护SA后生殖健康服务的全球保护措施。因此，本文献综述综合了2009年至2022年的文献。关注参与者是HCP，其范围和正式角色旨在支持SA幸存者的治疗和健康结局。本文作者聚焦于HCP可能促成SA后SV的实践。我们考虑了关注HCP为任何性别身份幸存者提供护理的文章。为全面纳入关注SA的文献，我们还包括关注强奸、性暴力或暴力侵害妇女的文章。由于SV的操作化可能因研究而异，我们也纳入了未明确聚焦SV但使用诸如再创伤化、第二次强奸、受害者责备或SA幸存者在医疗保健服务中的有害结局等术语的文章。为扩大当前综述发现在美国之外的适用性，包含任何以英文发表的文章（无论研究是否在美国境内或境外进行）。该策略旨在通过捕获来自不同医疗保健系统对SA响应的证据来增加背景多样性。排除标准：排除关注HCP实践应对儿童和青少年性暴力经历的文章。还排除了关注正式医疗保健系统响应之外（如执法和教育）和非正式响应（如公众认知和媒体描绘）中SA幸存者SV的文章。排除关注由非正式支持来源（如幸存者家庭成员和朋友）延续的SA幸存者再创伤化的文章。还排除了关注HCP作为犯罪二次受害者或经历替代性创伤的文章。

2.3. 研究选择
最初，两位合著者独立筛选来源的标题和摘要（图1 PRISMA 2020流程图）。所有在标题和筛选阶段冲突的文章进入全文筛选。在全文筛选后发生冲突时，保留或排除的决定涉及额外合著者以达成共识。最初，搜索产生了903篇文章。其中，移除了191篇重复来源，由三位审稿人团队对712篇文章的标题、摘要和全文进行筛选，以评估评分者间信度。该筛选包括两位审稿人独立、盲法筛选标题、摘要和全文。然后由两位审稿人解盲并比较来源。如果发生冲突，由第三位独立审稿人决定是否排除或纳入文章。审稿人间整体一致性百分比很高（大于0.95）。在筛选文章标题和摘要时，排除了640篇，72篇进入筛选。然后共有44篇全文文章符合综合条件，根据既定纳入和排除标准排除26篇。最终，18个来源纳入综合。

2.4. 研究质量与偏倚风险评估
使用JHNEBP对综述文献进行评鉴。JHNEBP模型旨在支持护士及更广泛医疗保健提供者交付循证实践（EBP）。作为基于探究的框架，JHNEBP模型提供了评估不同研究类型证据质量的结构化方法，以将研究转化为实践。表1总结了JHNEBP中不同研究类型的证据质量标准。利用JHNEBP支持了在综合可能促成SA幸存者SV的实践方法文献时，评估不同研究类型优缺点的结构化方法。使用三位质量评估员团队进行评分者间信度。两位评估员独立使用JHNEBP评估后续筛选中选定的研究。两位质量评估员独立遵循JHNEBP模型对证据水平进行分类。然后质量评估员通过协作讨论比较评估，在冲突情况下，第三位独立评估员参与以理解差异理由并确定解决方案。大多数研究为高质量或良好质量，一项研究为低质量。为提供当前HCP实践方法可能促成SA幸存者SV文献的全面总结，所有高质量和良好质量的研究以及一项低质量研究纳入综合。通过纳入高质量和良好质量研究与低质量研究，该方法学方法有助于防止研究选择中的发表偏倚。此外，在本综述中纳入高质量、良好质量和低质量研究，为跨不同医疗保健系统和关于SA的文化禁忌的SV提供了宝贵见解。

2.5. 数据提取
数据提取过程由共享电子Word文档中的定制数据提取模板指导。提取的数据包括文章信息（包括作者和年份、资金和机构）、方法（包括方法、研究设计、目标或假设、参与者招募和选择）、结局（数据收集和报告的时间框架设置）和结果（识别的主题、使用的干预措施和措施、获得的参与者样本）。遵循数据提取模板，两位合著者独立手动审查并从所有纳入来源中提取数据。之后，两位合著者通过协作讨论比较独立提取的数据。在冲突情况下，额外合著者参与额外协作讨论以达成共识。所有提取结果聚焦于可能与SA幸存者SV结局相关的不同HCP实践。SA幸存者SV结局包括四个广泛领域，并报告相应的大频率效应量：心理或情绪健康受损（78%）、与HCP的社会功能受损（78%）、医疗保健内治疗差（89%）以及HCP的职业或专业后果（89%）。本系统综述使用收敛综合方法整合提取的定性和定量数据以回答研究问题。表3提供了四个纳入主题综合的定量研究的定性结果概述。

2.6. 数据综合
如所述，遵循Braun和Clarke（2006）指南的主题分析用于综合本系统综述的发现。主题分析是识别和解释数据内意义模式的系统过程。在本研究中，我们利用主题分析的五个步骤，包括熟悉化、创建初始主题框架、索引和排序、审查数据摘录以及以摘要形式展示数据。在应用Braun和Clarke（2006）主题分析指南时，三位合著者使用编码者间信度分析提取的数据。这包括独立参与熟悉化和逐行开放模式编码重复关键词，其中从提取数据中突出显示文本段并记录初步见解。之后，三位团队成员在小组讨论中审议以比较突出显示的文本和重复关键词。该审议允许比较开放代码并解决识别出的重复关键词冲突，以就包含在编码手册中的代码达成共识。这种归纳过程为基于提取文本数据中重复关键词开发代码和初始描述性主题提供了基础。达成共识后，基于重复关键词的开放模式代码被重新组织和精炼，形成编码手册，配以总结数据关键思想的简短标签。应用于提取数据的代码被索引和排序，以阐明数据内模式，构建HCP实践方法可能促成SA幸存者SV的初始主题框架。这涉及将代码组织成可能促成HCP对SA幸存者SV的模式类别。然后由三位合著者独立将这些类别编译成“堆”。三位合著者然后参与第二次小组讨论，以解决组织类别成“堆”用于开发初始主题的分歧。初始主题框架的主题由三位合著者再次针对编码数据总结和审查，以确保与主题和提取数据的一致比较。通过最终集体讨论解决分歧，并生成最终主题框架。

3. 结果
3.1. 研究描述
所有18项研究探索了可能促成SA幸存者SV的HCP实践（见表3）；表4呈现了每项分析研究的结果概述。六项研究源于美国，两项在肯尼亚，各一项在加拿大、法国、意大利、佛得角、台湾、印度、澳大利亚、巴布亚新几内亚、特立尼达和以色列。在综述文献中，12项研究发表于2018年至2022年间，六项发表于2010年至2017年间（见表3和表4）。HCP包括医疗保健角色如急诊医学住院医师、医生、社会工作者、SANE、心理健康工作者和护理学生，以及其样本中未指定角色但结合不同功能的医疗保健提供者（见表3）。综合研究特征的概述在表3的矩阵中呈现。

3.2. 单项研究质量与偏倚风险
使用JHNEBP工具的质量评估概述，包括合成个体文章中偏倚的考虑，见表2。总结而言，本综述中的高质量III级文章包括一项定量研究和七项单一定性研究。定量研究[Tien, 2017]和两项定性研究[Greeson, 2018; Kelty, 2018]包括了HCP在社区、医疗保健和法律系统内支持SA幸存者的跨人际协作经历。Tien（2017）提出一站式服务以避免SV并改善性暴力法医检查和起诉服务的交付。值得注意的是，尽管样本量足够，但鉴于其横断面设计，Tien（2017）的发现不应被解释为暗示因果关系。Greeson（2018）考察了SART领导者关于影响SART有效使用的当地社会文化社区不同方面的信念。该研究包括169名SART成员的代表性样本，但大多数来自农村而非城市或郊区社区。Kelty（2018）明确陈述了研究目的和目标，即探索专业群体（包括HCP）对SA有效调查和审判起诉的响应。然而，未讨论增强可信度的策略细节（如成员检查）。三项高质量III级单一定性研究（Goldblatt等，2022；Munala等，2018；Munala等，2022）探索了HCP在实践中应对SA幸存者的经历。例如，Goldblatt（2022）考察了HCP应对晚年女性遭受SA的动机和过程。Munala等（2018）和Munala等（2022）发表了来自同一研究的结果，旨在探索为女性强奸幸存者提供护理的HCP的观点和经历。其余两项高质量III级研究包括Kirkner等（2021）和Patterson等（2020）的定性研究。这两项研究与其他高质量III级研究的不同之处在于其焦点，一项考察了HCP通过教育训练对SA幸存者护理中以患者为中心的定位，另一项考察了幸存者和幸存者/支持提供者二元组关于正式和非正式响应幸存者披露SA的经历。本综述中的高质量V级研究包括四项独特案例研究，缺乏普适性但提供专家建议。具体而言，这些研究包括两项关注因非自愿拳交所致严重损伤患者的病例报告[40,42]，以及两项关注SA和HIV交叉患者[39,41]的病例报告。建议旨在提供有益干预，同时避免再创伤化和污名化，以防止对SA幸存者的额外伤害（即SV）。两项定量良好质量II级研究聚焦于住院医师[42]和医学生[44]的教育。Auten等（2015）的研究使用了小样本量。相比之下，第二项由Franchitto和Rougé（2010）进行的研究评估了法医学教育，样本量充足；然而，结果无法推广至法国背景之外。良好质量的III级研究包括一项定量[47]和两项定性研究[45,46]。Strunk（2017）的定量横断面研究利用足够样本量考察了护理预科和学士护理学生对SA的知识、态度和信念。然而，这些发现的普适性受限于主要来自中西部大型大学的非西班牙裔白人女性样本。同样，Silva等（2021）明确陈述了研究目的，即探索初级医疗保健工作者对暴力侵害妇女的看法。然而，他们未提供所用方法的理由或支持数据解释可信度的策略。最后，Nathaniel（2021）探索了特立尼达社会工作者对亲密伴侣暴力的看法。未呈现样本量、参与者特征以及用于分析和解释数据的过程。最后一项由Bhagat等（2018）进行的研究提出了预防二次受害化或SV的明确建议，但被评为低质量III级来源。该研究未能呈现问卷中使用的工具、分发问卷的响应率，或考虑研究局限性。

3.3. 发现总结
使用主题分析，四种实践方法可能促成HCP对SA幸存者的SV：（1）临床实践中的非全面护理；（2）机构间、医疗保健组织、跨学科团队以及HCP与SA幸存者之间缺乏合作；（3）HCP培训和应对SA准备的障碍；（4）创伤知情护理（TIC）框架实施中的偏差。

临床实践中的非全面护理
临床实践中的非全面护理包括HCP方法未能充分满足SA幸存者的全部人类健康需求，导致对幸存者独立且额外的伤害或SV。在分析的18项研究中，15项报告HCP提供非全面护理可能与SA幸存者的SV相关。研究描述了HCP在临床实践中提供的非全面护理未能充分处理健康需求的心理社会维度，并导致对SA幸存者的额外负担或伤害。在这些研究中，HCP内化的对SA的不相信延伸到临床实践中，作为应对SA幸存者时非全面护理的一部分。HCP不相信SA幸存者关于SA事件的发生，也不相信SA发生在某个机构、人群或社区内的报告。使SA幸存者沉默的临床HCP实践包括不相信SA幸存者，以及HCP对披露的反应呈现厌恶、排斥或震惊。由于这些误解，SA幸存者在HCP响应中被剥夺了讨论和处理SA创伤的机会。不相信SA报告的发生受到HCP实践方法中强奸神话信念（RMB）和受害者责备的影响。临床实践中的受害者责备源于HCP实践中导致未能提供全面护理的RMB。九项研究将HCP实践中的RMB和受害者责备识别为提供非全面护理的关键组成部分，通过未能满足SA幸存者的心理社会需求。RMB是关于SA、SA幸存者和SA施害者的错误信念。RMB通常将SA归咎于幸存者而非施害者；这也被称为受害者责备。在本综述中，HCP实践中的RMB和受害者责备包括判断SA幸存者的合法性、否认社区内发生SA，以及相信只有病理行为解释SA的持续发生。HCP实践中的受害者责备也源于特定人群（基于性别、年龄、种族或民族、职业、心理健康、社会经济地位和背景）的社会误解，这些误解存在于HCP使用的实践中。大多数研究报告了女性性别误解和背景对HCP实践的影响，可能促成SA幸存者的SV。四项研究描述了HCP对正常创伤反应（如躁动、疲劳和记忆回忆）的感知（视为社会破坏性行为或“软弱”迹象）导致SA幸存者的SV。这些HCP实践中的误解与通过沉默和污名化对幸存者造成额外心理社会伤害相关。最后，五项研究报告了HCP实践方法中缺乏治疗性沟通，可能促成SV。非治疗性沟通包括不展现共情、验证或主动倾听；未能挑战幸存者的自责；提出不必要的问题；或不给幸存者空间讲述其创伤故事。非全面护理导致的心理社会伤害剥夺了SA幸存者获得临床治疗机会。这包括未能提供选项（包括紧急避孕、性传播感染治疗以及SA后的HIV咨询和检测），以及未能进行法医检查或收集可用于调查的可行证据标本。非全面护理的提供还包括HCP实践优先考虑临床任务（如DNA或证据收集）而非SA幸存者的心理社会治疗需求。

2. 机构间、医疗保健组织、跨学科团队以及HCP与SA幸存者之间缺乏合作
在本综述中，12项研究讨论了机构间、医疗保健组织、跨学科团队以及HCP与SA幸存者之间缺乏合作，可能促成SV。缺乏合作涉及限制可用资源以支持SA幸存者健康目标的实现。在纳入分析的研究中，12项研究讨论了机构间、跨学科团队以及HCP与SA幸存者之间缺乏合作，可能促成SV。八项研究讨论了包括私营和政府部门（警察、法律、医疗和法医科学）在内的多个组织间缺乏机构间合作，导致HCP对SA幸存者的SV。机构间合作的关键障碍是医院、医疗保健设施和参与协调机构间资源和决策的工作人员缺乏认同和资金不足。这包括支持完整文档记录、收集法医证据（通过数码摄影、核染阴道镜检查及肛门镜检查）、筛查和治疗可预防或可管理状况以及提供专家证人证词的设备。结果，SA幸存者遭受延迟的HCP响应、不作为和耗时的程序，限制了SA幸存者获得最佳健康结局。缺乏认同或资金也影响了医疗保健组织对SA幸存者的合作缺乏。尽管医疗保健组织内常建立协议和指南以指导实践，但由于资源缺乏、患者量大和时间限制，将协议和指南应用于日常HCP实践并不总是可能。反过来，三项研究发现HCP偏离协议和指南；这可能促成HCP根据SA幸存者的表现做出判断性决定以确定其合法性。另一项研究讨论了HCP在应对HCP实践与政策之间的差距以最佳支持SA幸存者时经历的二次创伤，原因在于家庭干扰。缺乏合作对利用跨学科团队（如法医学专科和多学科性侵响应团队（SART））支持SA幸存者健康目标具有损害性。例如，本综述中一项研究发现法医护理和医学专科有意和无意地半隐见。本综述中十项研究发现HCP与SA幸存者之间缺乏合作。这包括将SA幸存者排除在决策之外、HCP未能提供安全且可及的选择，和/或未提供信息以促进SA幸存者对其自身医疗保健做出知情决策的能力。HCP与SA幸存者之间缺乏合作可能促成SV，对幸存者经济地位和安全产生严重短期和长期后果，超越寻求医疗保健本身。例如，本综述中的来源讨论了寻求医疗保健（从长途跋涉就医到延迟治疗状况）对SA幸存者经济地位的影响，包括关系、住房和教育稳定性以及家庭动态。

3. HCP培训和应对SA准备的障碍
HCP培训和应对SA准备的障碍包括由于在SA后医疗保健提供方面信息错误、不熟悉或不充分的培训，导致HCP实践造成SA幸存者SV。本综述中的研究发现提供者通常不了解可用于指导护理的政策和资源，并缺乏关于SA的教育或培训。例如，一项研究发现36.7%的医生不了解医疗法律护理的指南和协议，58.2%的医生不了解与SA管辖定义相关的法定同意年龄，61.2%从未接受过关于SA的教育或培训。类似地，另一项研究发现，尽管支持材料可用，70.4%的医学生报告未使用材料，20.5%的学生不知道它们存在。在该研究中，92.4%的医学三至六年级医学生感到未准备好检查袭击幸存者，因为他们对法律和医疗实践相关风险的知识不足。HCP缺乏支持自身内部应对以回应SA幸存者披露的培训，也造成了由HCP延续的SV经历。例如，在本综述的一项研究中，提供者讨论了他们的缺乏准备，可能促成震惊、无语和普遍失语的反应，在HCP和SA幸存者之间造成障碍。这种因缺乏准备导致的情绪失能可能促成提供者对披露的反应产生之后“被感染”的感觉，或“打开潘多拉魔盒”。此类反应可能解释提供者在SA后整体犹豫应对幸存者医疗保健需求。同样，本综述中另一项研究分析了从非正式支持人员（如朋友、家人、重要他人）和幸存者角度应对SA幸存者的建议，发现非正式支持人员阐明了HCP在应对披露情绪负担时进行自我照顾的重要性。

4. 未能实施创伤知情护理（TIC）框架
HCP在实践中未能实施TIC框架也可能促成SA幸存者SV的结局。在本综述中，十二项研究描述了HCP在实践中未能实施TIC，可能促成SA幸存者SV。两项研究明确命名了TIC框架在HCP实践中的失败对SA幸存者SV的影响；七项研究描述了偏离TIC框架的HCP实践，可能促成SA幸存者SV。例如，在本综述中，四项研究讨论了HCP对记忆回忆和检索的神经生物学创伤反应的误解，可能与SA幸存者SV相关。四项研究讨论了HCP实践中对记忆相关创伤反应的误解，这些误解因幸存者无法或难以一致地检索和回忆详细记忆而判断SA的合法性。HCP实践中遇到的这种判断阻碍了SA幸存者的恢复。结果，幸存者内化了不信任的自我形象以及与身份方面相关的负面情绪（如自责、羞耻和无助）。未能适当实施TIC框架通常涉及HCP低估SA的风险和普遍性，可能促成幸存者SV。HCP实践中对SA的低估导致延误时间敏感治疗（如STI、HIV、紧急避孕和证据收集）。接受的护理不达标阻止了幸存者未来获取医疗保健及其他机构中的资源。结果，SA幸存者对获取医疗保健和其他机构中的潜在资源犹豫不决，除非暴力变得严重或致命，因为预期将接受不充分的护理。因此，基于HCP实践中对SA的低估提供的护理进一步加剧了幸存者因SA遭受的社会和经济损失，可能促成SA幸存者SV的结局。

4. 讨论
尽管近几十年来医疗保健发生了文化转变以改善对SA的响应，但HCP实践方法导致的SA幸存者SV在当前的响应中持续存在。在本综述中，我们识别了四种可能因HCP实践而促成SA幸存者SV的不同方法。这四种方法包括（1）临床实践中的非全面护理；（2）机构间、医疗保健组织、跨学科团队以及HCP与SA幸存者之间缺乏合作；（3）HCP培训和应对准备的障碍；以及（4）HCP未能实施TIC，可能促成SA幸存者SV。本综述的发现表明，由于HCP使用的实践方法导致的SA幸存者SV并非孤立发生。相反，HCP实践导致的SA幸存者SV是不断变化的更大社会经济和政治背景的延伸。这种变化的背景塑造了HCP实践方法中的社会条件，以及跨医疗保健系统层面（即微观、中观和宏观层面）提供医疗保健时SA幸存者SV的风险。在医疗保健的微观层面，在SA幸存者和HCP之间，我们的发现描述了SA在HCP临床实践中被正常化的现有路径，这些可能与SA幸存者SV的结局相关。这些临床实践再现了贬低SA幸存者的社会条件，同时通过控制和限制SA幸存者获取和接受优质医疗保健的机会，加剧了社会分层问题。在本综述中，优质医疗保健需要全面护理，其根本上涉及承认和响应人类健康的全维度（包括生物、心理、精神、环境和社会维度）。在纳入本综述的研究中，非全面护理的临床实践发生在健康心理社会维度内，从而否定了SA幸存者完整的人类健康维度。这些微观层面对完整人性的否定是一种认知不公正的形式，通过HCP临床实践中与SA相关的误解和信念的内化，以及不成比例易受SA侵害的弱势群体得到支持。SA的创伤、压力和逆境以及随后的健康差距在历史上弱势群体中尤其高，特别是种族少数群体女性。弱势群体包括但不限于基于性别、种族、经济状况、年龄和能力的少数群体。本综述综合的文献认识到，弱势群体的SA幸存者最有可能因医疗保健中有利于认知不公正的社会条件而遭受SV。认知不公正不公平地质疑SA幸存者的可信度，或否认幸存者的经历以及他们在医疗保健中理解自身经历的能力。在本综述中，研究报告弱势群体SA幸存者预期HCP临床实践中的SV。这类似于现有研究，其中弱势群体幸存者可能隐藏其SA经历，以防止临床实践中HCP造成的SV。SA很少孤立于其他暴力形式，性暴力连续体包括所有造成伤害的性行为。同时，文献显示SA的发生率增加了个人一生中未来遭受SA以及不同类型攻击的风险。女性SA的不成比例普遍性和频繁性被认为由正常化的社会过程维持。在当代，医疗保健内正常化的系统宏观层面促使医疗保健被称为“不情愿的伙伴”，为SA幸存者提供医疗保健服务。在文献中，这种不情愿体现在通常优先考虑证据收集以实现法律目的而非提供优质医疗保健服务支持幸存者获得最佳健康结局的医疗保健政策中。本综述中的发现强调了缺乏认同以促进医疗保健组织、机构和学科间协作所带来的挑战，这可能促成SA幸存者的SV结局。在本综述中，即使在政策和指南已建立的情况下，较大系统宏观层面医疗保健内的缺乏认同培养了脱节医疗保健系统和难以实现的日常医疗保健工作流程的社会条件，加剧了HCP的职业倦怠。描述医疗保健为SA幸存者提供医疗保健服务的不情愿被认为体现在优先考虑证据收集以实现法律目的而非提供优质医疗保健服务以支持幸存者获得最佳健康结局的医疗保健组织政策中。结果造成一种医疗保健文化，其中HCP有时将向SA幸存者提供医疗保健视为一种负担，阻止他们完成“他们‘真正’或‘紧急’的工作——护理患者”。在本综述中，这些发现补充了文献，通过展示基础的宏观社会经济医疗保健结构未能促进中观系统或组织层面的医疗保健协作。同时，这些基础的宏观社会经济因素可能阻碍HCP获得充分培训以开发在实践轨迹中预防SA幸存者SV的响应。在显示缺乏培训和准备应对SA（可能促成SV）的研究中，两项研究了住院医师，三项聚焦于完成正式培训的HCP。在聚焦于完成正式培训的HCP的研究中，只有一项研究了完成正式性侵法医检查者（SAFE）教学培训的HCP。这些研究描述了在应对SA方面缺乏熟悉、意识和舒适度，而Patterson等（2020）的发现揭示SAFE培训改变了HCP对其在支持幸存者健康需求中角色的看法。反过来，这种哲学转变通过SAFE培训支持了更好的情绪健康结局和HCP应对及预防SA幸存者SV的信心。这些发现与文献类似，其中SAFE培训显示显著提高HCP预防SA幸存者SV的信心，从SAFE培训前的33%提高到SAFE培训后的80%。尽管TIC被推荐在医疗保健实践中普遍使用，我们的发现强调了其实施的失败，特别是在低估SA普遍性和理解创伤反应方面。因此，这些实施TIC的失败可能加剧社会经济损失并促成SA幸存者SV。文献估计79-84%的SA幸存者在袭击后不立即寻求医疗保健。据报道，这是由于获取医疗保健的经济障碍，以及相比无SA史者，难以耐受医疗保健服务的某些方面。然而，重要的是要注意，可能促成SA幸存者SV的社会经济障碍和损失程度在不同社会经济背景及随之不同的医疗保健系统模型中可能有所不同。在本综述中，描述HCP未能实施TIC导致社会经济损失的研究在以下相应国家进行：美国、佛得角、特立尼达、肯尼亚、以色列和加拿大。考虑到这些讨论的发现，以下部分呈现了为医疗保健实践提供信息以预防SA幸存者SV的含义。

4.1. 对以哲学范式转变指导医疗保健实践以预防SA幸存者SV的含义
基于本综述的结果，预防和减轻SV将需要以哲学范式转变为中心的多方法方法，从以人为中心的护理指导医疗保健实践。对于SA幸存者，这种哲学转变需要将以SA幸存者分享的关于他们面临挑战的知识以及哪些解决方案在医疗保健实践、政策和研究中将有意义且可持续作为中心。HCP通常被挑战在可能正常化SA并促成SA幸存者SV的预定系统响应中回应一个人的整体。虽然以患者为中心的护理侧重于关注一个人即时的健康需求，但以人为中心的护理提供了更广泛的方法来理解个体超越“患者”角色、其即时健康需求，以及与其整体存在、生命历程和社会背景的关系。考虑到SA在整个生命期的不成比例普遍性，特别是对于女性，一个真正的以人为中心护理的范式转变提供了对人类健康跨生命期的全面理解，可能支持预防或减轻医疗保健中SA幸存者的SV。以人为中心的护理是一场全球运动，呼吁认识医疗保健服务的固有关系性质。有了这种理解，以人为中心的护理优先考虑人类健康心理社会方面，包括人们在其背景中的经历。通过哲学转向以人为中心的护理，预防SV的医疗保健实践方法可以由对健康的全面理解以及考虑可能在SA后立即以及整个人生命期中促成SV的心理社会实践来指导。此外，评估以人为中心的护理在医疗保健中结局的实施研究发现患者与提供者之间协作的改善，以及HCP保留、沟通和HCP福祉的改善。虽然以人为中心的护理为指导医疗保健实践预防SA幸存者SV提供了有价值的方法，但它并未批判性地审视持续的权力差异，特别是在医疗保健对SA的系统响应中。然而，为指导理解医疗保健中权力差异的文化范式转变而开发的两个现有框架是创伤与暴力知情护理（TVIC）和文化安全。TVIC建立在TIC原则基础上，并呼吁认识结构性暴力在塑造人、其行为及其健康方面的持续影响。通过TVIC的整合，预防和减轻SA幸存者SV涉及让更大中观和