《Brain and Spine》：Different predictors of neurosurgical intervention and mortality in moderate traumatic brain injury: a nationwide cohort study
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引言：中度创伤性脑损伤（moderate traumatic brain injury, moderate TBI）具有异质性。入院变量与损伤相关变量对不同结局的预测作用可能不同，但其相对重要性尚不清楚。研究问题：在中度TBI中，入院变量与损伤变量在预测神经外
引言：中度创伤性脑损伤（moderate traumatic brain injury, moderate TBI）具有异质性。入院变量与损伤相关变量对不同结局的预测作用可能不同，但其相对重要性尚不清楚。研究问题：在中度TBI中，入院变量与损伤变量在预测神经外科干预及30天死亡率方面是否存在差异？材料与方法：研究人员利用瑞典创伤登记库（Swedish Trauma Registry, SweTrau；2018–2023）开展一项全国性回顾性队列研究，纳入成年中度TBI患者（格拉斯哥昏迷量表Glasgow Coma Scale, GCS 9–13）。主要结局为神经外科干预；次要结局为30天死亡率。针对每一结局分别拟合两个多变量逻辑回归模型：入院模型（人口学、合并症、生理学指标）与损伤模型（损伤严重度与颅内病变）。采用受试者工作特征曲线下面积（area under the ROC curve, AUC）评估区分度，使用DeLong检验进行比较，并在年龄层（＜65岁与≥65岁）内重新评估。结果：在1,761例患者中，198例（11%）接受神经外科干预，299例（17%）在30天内死亡。损伤模型对干预的区分度优于入院模型（AUC 0.84 vs 0.67），在年轻与年长患者中均如此。对于死亡率，总体入院模型区分度更优（0.84 vs 0.78），但仅见于年长患者：在＜65岁人群中，损伤严重度区分度更优（0.88 vs 0.72），而在≥65岁人群中两模型相当（0.73 vs 0.71）。年龄增长与较高死亡率相关，但与较低的干预几率相关。讨论与结论：在中度TBI中，识别需要手术的信息并非预测生存的信息，且对于生存而言该信息本身随年龄而变化。因此单一严重度指标是不够的。
研究背景方面，创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是全球死亡与长期残疾的主要原因之一，临床常依据格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）分为轻度GCS 14–15、中度GCS 9–13与重度GCS 3–8，其中中度TBI处于轻重度之间，异质性强，部分患者可无并发症恢复，部分则恶化或需紧急神经外科干预，早期识别风险困难。预测TBI结局的因素涵盖患者相关特征与损伤特异特征，入院变量如年龄、合并症负担、意识水平一致关联死亡率与功能预后，反映生理储备与继发损伤易感性；影像学发现的颅内病变更直接反映结构性脑损伤，是神经外科干预决策的核心，但上述领域常合并入同一预后模型，较少评估其是否为单一风险维度或通向不同结局的独立路径。临床上中度TBI早期决策涉及两个相关但不等价的问题：哪些患者可能需要神经外科干预，哪些死亡风险最高，二者常被一并分析或视为整体损伤严重度的反映，而入院特征与损伤形态在中度TBI中对这些结局的差异性关联仍不清楚，既往研究多合并中重度TBI或聚焦单一结局，因此中度TBI内不同变量对不同结局的相对贡献尚未明确。研究人员旨在利用瑞典创伤登记库（Swedish Trauma Registry, SweTrau）识别中度TBI患者神经外科干预的预测因子，并作为次要目标考察同一人群30天死亡率的预测因子，通过并行评估这两个结局来判断其是否与不同领域的临床信息相关联。研究人员得出在中度TBI中，识别需手术的信息并非预测生存的信息，且生存相关信息随年龄变化，单一严重度指标不足的结论，该研究发表于《Brain and Spine》。
为开展研究，研究人员采用的关键技术方法包括：基于SweTrau（2018–2023）的全国性回顾性队列设计，筛选≥18岁、有ICD?10 S06范围诊断、急诊科GCS 9–13且无重复登记的成人中度TBI患者；定义主要结局为住院期间神经外科干预（含开颅、血肿清除、减压手术及置入颅内压监测仪或脑室外引流，依据瑞典健康干预分类Klassifikation av v?rd?tg?rder, KV?编码），次要结局为伤后30天死亡率；预测变量分为入院变量（年龄组、性别、美国麻醉医师协会ASA体能状态、GCS分组9–11与12–13、低血压定义为收缩压＜90 mmHg）与损伤严重度变量（头部简明损伤定级Abbreviated Injury Score, AIS head、新损伤严重度评分New Injury Severity Score, NISS连续值、多发伤定义为≥2个区域AIS≥3、特定颅内病变类型硬膜外血肿epidural hematoma, EDH、亚急性硬膜下血肿subdural hematoma, SDH、外伤性蛛网膜下腔出血traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH、脑挫伤contusion、脑内出血intracerebral hemorrhage, ICH及颅内病变数目）；统计上针对每结局分别拟合两个预设多变量逻辑回归模型（入院模型与损伤表征模型），采用AUC与DeLong检验比较区分度，并按年龄＜65与≥65分层敏感性分析，缺失＜6%故采用完整病例分析。
研究结果部分保留原文小标题并说明如下。
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Results总体下，3.1. Study cohort：研究人员从SweTrau中最终纳入1,761例中度TBI患者，其中198例（11.2%）接受神经外科干预，299例（17.0%）在伤后30天内死亡，各变量缺失率低。
3.2. Baseline characteristics：按神经外科干预分层的基线显示，干预组年龄中位数59岁低于非干预组64岁（p＜0.001），更多GCS 9–11、更高NISS（34 vs 22，p＜0.001）、更多AIS head 5、更多EDH、SDH、tSAH、contusion及多发伤比例，30天死亡率两组无显著差异；按30天死亡率分层显示，死亡者年龄中位数82岁高于存活者58岁（p＜0.001），更多女性、更高ASA等级、更多GCS 9–11、更高AIS head 5、更多SDH与tSAH，神经外科干预比例无显著差异。
3.3. Primary outcome: neurosurgical intervention：入院模型中GCS 9–11关联干预（OR 2.23, 95% CI 1.63–3.06, p＜0.001），年龄增长关联干预几率降低（75–84岁OR 0.58, 95% CI 0.35–0.95, p=0.035；≥85岁OR 0.13, 95% CI 0.05–0.32, p＜0.001），性别、ASA、低血压无关联；损伤模型中更高NISS（OR 1.04/分, 95% CI 1.02–1.06）、更高AIS head（3–4 OR 5.23；5+ OR 14.1）、EDH（OR 1.96, 95% CI 1.17–3.24, p=0.010）及颅内病变数目关联干预。损伤模型对干预区分度优于入院模型（AUC 0.84 vs 0.67, p＜0.001），在＜65岁（0.87 vs 0.64）与≥65岁（0.83 vs 0.72）均如此。
3.4. Secondary outcome: 30-day mortality：入院模型中年龄逐步关联死亡率（65–74岁OR 4.59；≥85岁OR 23.8），更高ASA（4+ OR 12.5）、GCS 9–11（OR 1.75）关联死亡，性别、低血压无关联；损伤模型中更高NISS、更高AIS head（5+ OR 6.61）、tSAH（OR 2.68）关联死亡，而EDH（OR 0.39）、contusion（OR 0.49）、多发伤（OR 0.63）关联较低死亡几率。总体入院模型对死亡率区分度优于损伤模型（AUC 0.84 vs 0.78, p=0.001）；分层显示＜65岁中损伤模型更优（0.88 vs 0.72, p＜0.001），≥65岁中两模型相当（0.73 vs 0.71, p=0.592）。
3.5. Age and outcomes：调整OR显示年龄增长伴随死亡几率上升而干预几率下降，干预几率降低限于≥65层，干预区分度始终以损伤模型更优；死亡率方面入院模型优势仅见于年长患者，＜65岁中损伤模型更优，整体入院模型优势由年长患者及年龄本身驱动。
讨论部分总结：研究人员指出中度TBI早期照护涉及两个相对独立问题，本队列显示其由不同信息回答，干预需求最好由颅内病变特征区分，死亡率最好由入院时可获得的特征区分，且后者优势仅限于年长患者并由年龄本身承载，识别手术需求的信息在各年龄稳定，而预测生存的信息随年龄转移。中度TBI异质性不仅体现在轨迹，也体现在不同结局的变量贡献差异及死亡率预测因子随年龄变化。研究人员预先分开入院与损伤变量以反映临床评估阶段，前者为就诊时人口学、合并症、生理指标，后者为解剖损伤严重度与颅内发现，其对结局贡献不同且在回归与模型表现中一致。年龄对两结局呈相反关联，增加死亡几率而降低干预可能性，65岁分层定位效应所在：死亡率的入院模型优势为年长现象，＜65岁中损伤严重度更好区分死亡，≥65岁中两者相当，整体优势因多数患者年长且年龄强预测死亡，单一年龄层内消失，入院模型中年龄为主，ASA独立贡献，GCS 9–11仍独立关联死亡，低血压因血流动力学不稳定者少而无作用；干预则损伤模型在两阶层均更优，说明手术需求由损伤本身决定而不随年龄与合并症改变。年长患者干预几率下降限于≥65层，可能反映适当患者选择、风险获益不利或年龄相关限治，登记数据无法区分。≥65岁患者中年龄与合并症等床旁特征预测30天死亡率与完整颅内及损伤严重度表征相当（0.73 vs 0.71, p=0.59），年龄是此组死亡最强相关因子，提示以损伤为重点的分诊与解剖严重度评分可能低估宿主因素在现今以年长为主人群中的预后权重。研究人员解释年龄依赖性可能为生理储备差异：手术决策由颅内病变驱动而不依赖年龄合并症，生存则取决于患者承受损伤能力，年轻人耐受致命性损伤而年长者不能，故年轻人中解剖严重度主导死亡预测，年长者中宿主因素达与损伤本身相当预后权重，此机制为解释性而非证实。损伤变量主导干预预测，更高严重度与颅内病变关联手术，EDH关联更高干预与更低死亡，符合可手术病变特征；GCS跨年龄预测干预而与头部AIS关联弱，说明临床与解剖测量提供不同信息；tSAH较少见于干预但较多见于死亡，与其反映整体损伤负荷而非直接手术指征一致；全球损伤严重度NISS等关联两结局但强度不同，部分解释模型差异。研究发现提示中度TBI中需同时考虑总体风险与干预可能性，无单一变量或风险模型同等服务两问题，死亡率相关入院信息依年龄而异，某些宿主因素在老年人中决定性在年轻人中作用小。局限性包括GCS受中毒与观察者变异影响、神经外科干预为已执行而非潜在需求受决策与限治影响、死亡率无死因信息无法区分脑损伤直接致死与合并症或决策相关、转运与选择偏倚可能影响。
研究结论部分翻译：在这项关于成人中度创伤性脑损伤的全国性队列研究中，神经外科干预的需求与病变特征相关，而死亡率与入院特征相关，这种关联集中于年长患者，在年长患者中少量宿主因素预测死亡与完整损伤表征同样准确。因此在中度TBI中单一严重度指标是不充分的：识别谁需要手术的信息并非预测谁将生存的信息，且对于生存而言该信息本身随年龄而变化。年长患者较低的手术率是反映适当选择还是基于年龄的限治在此无法解决，值得专门研究。
