综述：关于细胞外囊泡在乳腺癌免疫系统调节中作用的最新综述，特别关注免疫检查点调节因子

《Frontiers in Immunology》：An updated review on the role of extracellular vesicles in immune system modulation in breast cancer with special emphasis on immune checkpoint regulators

　　

乳腺癌的进展和治疗耐药受到肿瘤微环境（TME）内免疫逃逸的强烈影响。免疫检查点（immune checkpoint）信号转导是癌细胞逃避免疫监视的主要机制，从而促进肿瘤进展并降低免疫治疗的有效性。最近的研究证据表明，细胞外囊泡（EVs）是肿瘤、基质和免疫细胞之间通讯的重要介质，能够转运调节免疫反应的蛋白质、核酸、脂质和其他生物活性分子。本综述讨论了当前关于细胞外囊泡（EVs）在乳腺癌免疫检查点调控中作用的知识，重点关注程序性死亡配体1（PD-L₁）依赖性和额外的免疫抑制通路，这些通路共同促进免疫逃逸。研究人员使用PubMed、Google Scholar和Web of Science进行了文献检索，重点关注过去十年与细胞外囊泡（EVs）生物学、免疫检查点和乳腺癌相关的研究。多项研究结果表明，肿瘤来源的细胞外囊泡（EVs）通过损害T细胞功能、促进免疫耐受、促进转移进展和支持免疫治疗耐药性，从而促进免疫抑制。重要的是，细胞外囊泡（EVs）介导的效应因乳腺癌亚型而异，这可能影响治疗反应、疾病进展和临床结局。细胞外囊泡（EVs）还显示出作为疾病监测的微创生物标志物以及作为精准医学的治疗靶点或递送系统的潜力。总体而言，本综述强调了关于细胞外囊泡（EVs）介导的乳腺癌免疫检查点调控的最新证据，突出了PD-L₁和CTLA-4相关机制作为免疫逃逸的关键驱动因素和精准免疫治疗的有前景靶点。

1 引言：乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，其进展和治疗耐药受肿瘤微环境（TME）内免疫逃逸的强烈影响。TME由肿瘤细胞、免疫细胞、成纤维细胞、内皮细胞等组成，癌细胞通过免疫检查点（immune checkpoint）信号如PD-1/PD-L₁、CTLA-4等逃避监视。免疫治疗在乳腺癌中效果有限，尤其在三阴性乳腺癌（TNBC）外亚型。细胞外囊泡（EVs）作为细胞间通讯介质，携带蛋白、核酸等生物分子，可调节免疫反应。本综述总结EV介导的免疫检查点调控，特别关注PD-L₁和CTLA-4相关机制。

2 乳腺癌肿瘤微环境的免疫学特征：
2.1 细胞组成：乳腺癌TME中，癌相关成纤维细胞（CAFs）是主要基质成分，招募肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）、髓系来源抑制细胞（MDSCs）和调节性T细胞（Tregs）形成免疫抑制网络。TAMs和MDSCs通过分泌抑制性细胞因子和表达PD-L₁等促进免疫逃逸。淋巴细胞组成具亚型异质性，TNBC中CD8⁺ T细胞浸润高，激素受体阳性肿瘤中T细胞浸润低。
2.2 免疫检查点景观：PD-1/PD-L₁轴是主要靶点，但耐药机制包括抗原性丢失、T细胞耗竭、替代检查点如CTLA-4、TIM-3、LAG-3上调等。检查点表达在不同亚型中异质性，TNBC表达更高。TIGIT和VISTA成为新靶点，但需进一步验证。

3 细胞外囊泡：生物发生、组成与功能：EVs是细胞间通讯介质，分类为外泌体（~30–150 nm）、微囊泡（~100–1000 nm）和凋亡小体（~500–5000 nm），分别通过内体途径、质膜出芽和凋亡形成。乳腺癌来源EVs携带选择性分子，包括免疫检查点蛋白（PD-L₁、FasL、TGF-β、VISTA等）、代谢调节因子、整合素和非编码RNA，可重编程免疫细胞促进免疫抑制。EVs组成与肿瘤侵袭性相关，亚型间功能差异显著：管腔型中与内分泌耐药相关，HER2阳性中与曲妥珠单抗耐药相关，TNBC中主导免疫调节。
3.1 乳腺癌中细胞外囊泡的释放：EV生物发生受ESCRT依赖和非依赖途径调控，缺氧和致癌条件下分泌增加。缺氧诱导因子（HIFs）影响分选和释放。EVs携带选择性分子如miR-21、miR-155、miR-1246、PD-L₁等，可抑制T细胞、促进M2巨噬细胞极化、支持转移。

4 乳腺癌中EV介导的免疫检查点调控：EVs是动态检查点信号介质，通过转送PD-L₁、CTLA-4、TIM-3、LAG-3、TIGIT、CD47等形成互补免疫抑制网络。
4.1 EV相关PD-L₁与免疫抑制：乳腺癌细胞将PD-L₁包装入小型EVs，EV-PD-L₁可结合PD-1抑制T细胞受体信号，减少增殖和细胞因子分泌，促进T细胞耗竭。EV-PD-L₁可系统性扩散，与侵袭性疾病和不良ICI反应相关。此外，EVs还携带TGF-β、FasL等，多因素免疫抑制。
4.2 EV调节T细胞功能：肿瘤EVs降低CD8⁺ T细胞毒性，减少IFN-γ产生，促进Treg分化，并通过转移代谢调节因子改变T细胞葡萄糖和脂质代谢，导致代谢耗竭和免疫耐药。
4.3 EV驱动先天免疫细胞调节：肿瘤EVs促进M2巨噬细胞极化，损害树突状细胞抗原摄取和共刺激分子表达，抑制NK细胞活性，从而抑制先天和适应性免疫。

5 肿瘤来源EVs与基质细胞的交互通讯：EVs介导肿瘤与基质双向通讯，重编程基质细胞支持免疫抑制。
5.1 EV介导的基质细胞亚型调节：肿瘤EVs通过TGF-β、miRNA等重编程CAFs，促进基质重塑和T细胞排斥；调节内皮细胞促进血管新生；调节脂肪细胞诱导代谢重编程和炎症信号。基质细胞释放的EVs进一步放大检查点信号。
5.2 癌相关成纤维细胞来源EVs与免疫检查点激活：CAF来源EVs携带免疫调节分子，增强检查点通路，限制免疫浸润，尤其在与免疫排除亚型相关的耐药中作用显著。
5.3 免疫细胞来源EVs：TAMs、Tregs和效应T细胞释放EVs，携带免疫检查点配体、抗炎介质和调节RNA，通过反馈循环维持免疫抑制环境。

6 乳腺癌细胞外囊泡与免疫检查点治疗耐药：EVs是ICI耐药关键因素，通过表面PD-L₁结合治疗性抗体作为分子诱饵，降低药物可用性。EV-PD-L₁可直接抑制T细胞，促进耗竭。循环中PD-1/PD-L₁阳性EVs水平与治疗反应和不良预后相关，可作为耐药生物标志物。IFN-γ介导的炎症可刺激EV和PD-L₁分泌，加剧耐药。

7 基于EV的免疫检查点调控的临床意义：
7.1 三阴性乳腺癌EVs作为诊断和预后生物标志物：循环EV-PD-L₁和miRNA（如miR-21、miR-155、miR-1246）可作为动态生物标志物，但需区分囊泡内与表面分子，标准化方法仍是挑战。
7.2 靶向EVs用于乳腺癌治疗：策略包括抑制EV生物发生（靶向nSMase、Rab GTPases、ESCRT）或摄取；工程化EVs作为递送平台，负载ICI、siRNA或免疫刺激分子，可增强免疫激活，但存在大规模生产、靶向特异性和监管挑战。
7.3 人体临床试验：目前尚无直接靶向EV作为免疫检查点调节剂的临床试验，但观察性研究（如NCT05831397、NCT05955521等）评估循环EV作为治疗反应和预后生物标志物，为转化提供基础。

8 未来展望：抑制EV结合ICI可能取得更持久免疫激活。单EV分析技术（高通量流式、纳米流式、ExoView、拉曼光谱等）可表征EV异质性，空间组学揭示EV在TME中的分布。患者来源类器官和三维共培养模型用于机制研究。这些技术将推动EV介导的免疫检查点调控的精准治疗。

9 挑战、局限与知识空白：EV异质性（大小、来源、功能）缺乏通用标记，分离方法（超速离心、尺寸排阻等）效率不一常共分离污染物。检测灵敏度不足，抑制EV可能产生脱靶效应，工程化EV面临制造和监管障碍。需标准化方法和临床研究弥合转化差距。