《Nature Medicine》：Englumafusp alfa plus glofitamab in B?cell non-Hodgkin lymphoma: a phase 1 trial
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对于复发或难治性侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），目前仍存在未满足的、有效的现成疗法需求。本研究的第2部分是一项开放标签、非随机化的1期研究，评估CD19–4-1BBL共刺激分子Englumafusp alfa联合格洛非他单抗（glofitamab）在
对于复发或难治性侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），目前仍存在未满足的、有效的现成疗法需求。本研究的第2部分是一项开放标签、非随机化的1期研究，评估CD19–4-1BBL共刺激分子Englumafusp alfa联合格洛非他单抗（glofitamab）在复发或难治性B-NHL患者中的递增剂量。首次格洛非他单抗给药前7天，研究人员对患者进行了奥比努珠单抗（obinutuzumab）预处理。在第一个周期（C1）中采用格洛非他单抗阶梯式递增给药，随后进行11个周期的格洛非他单抗联合Englumafusp alfa治疗。Englumafusp alfa以递增剂量给药，初始剂量在第2周期第8天（C2D8）或第1周期第10天（C1D10）给予。主要研究目标是确立最大耐受剂量（MTD）以及安全性和耐受性。共纳入134例患者，其中109例为侵袭性B-NHL，25例为惰性B-NHL。未达到Englumafusp alfa的最大耐受剂量；发生了一例剂量限制性毒性（DLT）（5级耶氏肺孢子菌肺炎）。98.5%的患者报告了不良事件（AE），其中59.0%为3/4级AE。十例患者发生5级不良事件。在C2D8给药方案的侵袭性B-NHL患者亚组（n=83）中，总缓解率（ORR）和完全代谢缓解率（CMR）分别为68.7%和56.6%；在既往未接受过嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的患者（n=41）中，相应比率分别为73.2%和65.9%。Englumafusp alfa给药后的药效学（PD）变化支持其共刺激作用模式。这些数据表明，在复发或难治性B-NHL患者中，将Englumafusp alfa加入格洛非他单抗治疗与令人鼓舞的疗效和强大的药效学调节以及与格洛非他单抗单药治疗一致的安全性特征相关。CTIS标识号：2022-502616-37-00；ClinicalTrials.gov标识号：NCT04077723。
**研究背景与目的**
尽管治疗手段不断进步，仍有约三分之一的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者对一线治疗无效或复发。嵌合抗原受体T细胞疗法和双特异性抗体已改善复发或难治性（R/R）DLBCL患者的预后，但CAR-T细胞疗法存在严重毒性、后勤挑战和可及性问题。双特异性抗体虽作为“现货型”替代方案出现，但其单药治疗的缓解率和长期持久性仍有提升空间。例如，格洛非他单抗（glofitamab）作为一种CD20×CD3双特异性抗体，在既往接受过至少两种治疗的R/R DLBCL患者中展现疗效，但完全缓解率仅为39%。借鉴第二代CAR-T细胞疗法中整合共刺激结构域（如4-1BB）以增强T细胞持久性和抗肿瘤活性的经验，研究人员认为将共刺激策略添加到双特异性抗体方案中可能提升治疗效果。Englumafusp alfa (一种CD19–4-1BBL共刺激抗体样融合蛋白) 旨在通过增强T细胞活化并防止T细胞耗竭来满足这一需求。该分子与B细胞上的CD19和T细胞上的4-1BB结合，在与格洛非他单抗这类T细胞衔接抗体配对时，提供强效共刺激信号，可能提高缓解率和缓解持续时间。临床前研究显示，Englumafusp alfa联合格洛非他单抗在体内展现出优于格洛非他单抗单药的抗肿瘤活性。这项发表于《Nature Medicine》的研究报告了BP41072 1期试验中，Englumafusp alfa联合格洛非他单抗在R/R B细胞非霍奇金淋巴瘤 (B-NHL) 患者中的结果。
**主要关键技术方法**
1. **研究设计与剂量探索**: 这是一项开放标签、非随机化的1期试验（第2部分），采用改良的持续重估法-过量控制剂量递增设计。研究队列来自澳大利亚、比利时、丹麦、法国、意大利、西班牙、英国和美国的15个中心。主要目标是确定Englumafusp alfa联合格洛非他单抗的最大耐受剂量、安全性和耐受性，次要目标包括评估抗肿瘤活性、药代动力学、药效学和作用机制。
2. **治疗与给药方案**: 所有患者在首次格洛非他单抗给药前7天接受奥比努珠单抗（obinutuzumab）1000 mg预处理以降低细胞因子释放综合征风险。格洛非他单抗采用C1阶梯式递增给药方案（标准方案：C1D1 2.5 mg, C1D8 10 mg；扩展方案：C1D1 0.2 mg, C1D3 1.5 mg, C1D8 10 mg），随后在C2-C12的D1给予目标剂量30 mg。Englumafusp alfa在C2D8（剂量递增队列）或C1D10（后续队列）首次给药，并在后续每周期D1继续给药。
3. **药效学生物标志物评估**: 研究人员使用已验证的流式细胞术检测外周血T细胞、B细胞、NK细胞及其亚群（如CD8+效应记忆T细胞（Tem）、耗竭相关表型细胞），并通过多重免疫分析评估血浆细胞因子水平。他们还通过Avenio ctDNA分析评估了循环肿瘤DNA动力学，并对治疗前肿瘤活检样本进行了CD19、CD20及CD8/Ki67的免疫组化分析。
4. **安全性与疗效评估**: 不良事件根据CTCAE v5.0分级，CRS根据ASTCT共识标准分级。疗效根据卢加诺分类指南，通过氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描-计算机断层扫描在筛选期及治疗期间特定时间点进行评估。
**研究结果**
* **患者特征与处置**: 从2020年9月21日至2023年7月12日，共纳入134例患者（中位年龄63岁，61.2%为男性，109例侵袭性B-NHL，25例惰性B-NHL，86.6%既往接受过≥2线治疗，43.3%接受过CAR-T细胞治疗）。在C2D8给药方案中，探索了Englumafusp alfa 0.36 mg至75 mg的剂量范围；在C1D10方案中评估了10 mg、30 mg和75 mg剂量。中位接受9.0个Englumafusp alfa周期和9.5个格洛非他单抗周期。41.8%的患者完成了全部12个治疗周期，最常见的未完成原因是疾病进展（36.6%）。
* **安全性**: 在所有安全性可评估患者（N=134）中，98.5%发生任何级别不良事件（AE）。3/4级AE发生率为59.0%，严重AE发生率为62.7%。未达到Englumafusp alfa的最大耐受剂量，仅报告一例剂量限制性毒性（5级耶氏肺孢子菌肺炎）。最常见AE为CRS（55.2%，以低级别为主）、贫血（33.6%）和COVID-19（32.8%）。CRS主要发生在C1格洛非他单抗阶梯给药期间，且引入Englumafusp alfa后未见CRS频率或严重程度恶化。中性粒细胞减少是最常见的3/4级AE（24.6%）。未观察到严重肝毒性（研究结果表明，与第一代抗4-1BB抗体如urelumab不同）。感染发生率为65.7%，但未导致更高的治疗退出率（治疗退出率为6.7%，与格洛非他单抗单药治疗一致）。5级AE发生率为7.5%。
* **疗效**: 在侵袭性B-NHL患者中，总缓解率和完全代谢缓解率在C2D8给药方案队列中更为显著（n=83，ORR 68.7%，CMR 56.6%），优于C1D10队列（n=24，ORR 70.8%，CMR 33.3%）。C2D8队列中位缓解持续时间为31.5个月，中位无进展生存期为9.7个月（12个月PFS率为45.8%），中位总生存期为24.1个月（12个月OS率为63.0%）。在关键亚组中，对于无既往CAR-T治疗史的患者（n=41），ORR和CMR分别达到73.2%和65.9%；有既往CAR-T治疗史的患者（n=42）分别为64.3%和47.6%。对于既往接受过≥2线治疗的患者（3L+队列），CMR率为52.9%，与TRANSCEND NHL 001研究中lisocabtagene maraleucel的结果相当。联合治疗在惰性B-NHL患者亚组中也高度有效，C2D8队列ORR为91.7%，CMR率为79.2%，12个月PFS率为82.6%。
* **药效学**: 研究人员通过流式细胞术进行的外周免疫分析显示，联合治疗诱导了显著的、剂量依赖性的外周CD8+效应记忆T细胞（Tem）扩增，同时减少了T细胞耗竭相关表型的扩增（特别是CD8+PD1+终末分化的效应记忆CD45RA+ T细胞（Temra）和CD8+PD1+ Tem细胞）。这些药效学变化在C5D1时最为显著，并呈钟形剂量-反应关系。研究人员基于这三个显著变化构建的复合药效学评分显示，中间剂量效应最大，且较低的评分与完全代谢缓解、更深的分子反应及改善的无进展生存期显著相关。
**讨论与结论**
总结讨论部分，研究人员指出，这项研究评估了T细胞衔接双特异性抗体与靶向共刺激药物的联合应用。Englumafusp alfa联合格洛非他单抗在所有探索剂量水平下均耐受性良好，安全性与格洛非他单抗单药已知安全性一致，未出现新的或协同性安全信号。CRS是最常见的AE，主要发生在C1期间格洛非他单抗阶梯给药阶段，且引入Englumafusp alfa并未增加其频率或严重程度。联合治疗在侵袭性B-NHL患者中高度活跃，C2D8队列优于C1D10队列，因此选择前者用于后续开发。在具有较高未满足需求的临床相关亚组中（如≥2线治疗、无CAR-T治疗史），联合治疗也显示出有希望的疗效。值得注意的是，从初始PMR到后来CMR的频繁转换表明抗淋巴瘤效应可能具有延长的持久性。研究人员通过药效学特征证实了CD19靶向4-1BB共刺激的作用机制，即增强效应T细胞反应而不加剧全身性炎症。与格洛非他单抗单药治疗数据相比，CD8+ Tem细胞的剂量依赖性扩增以及PD1+CD8+ Tem和Temra细胞扩增的减少表明，4-1BB共刺激可能使T细胞反应转向更功能持续的状态。这些药效学变化与CMR、更深ctDNA清除和改善PFS的关联进一步支持了T细胞重编程与临床获益之间的机制联系。在既往接受过CAR-T治疗的患者中进行的探索性基线分析表明，其宿主免疫背景可能不利于格洛非他单抗联合CD19靶向4-1BB共刺激的有效重新接合。这项研究存在局限性，如样本量有限及探索性生物标志物分析需要进一步验证。研究结论原文翻译如下：我们的发现支持了T细胞共刺激以诱发增强的T细胞持久性的原则，类似于第二代CAR-T细胞疗法的作用模式。利用这一原则，Englumafusp alfa联合格洛非他单抗为CAR-T细胞疗法提供了一种潜在的现货型替代方案。由于这种纯免疫治疗方法完全避免了化疗相关的毒性和化疗耐药性，因此可能特别适用于老年人或患有多种合并症的患者。因此，尽管需要更大规模的研究来确定临床获益和最佳患者群体，但这些数据支持进一步研究格洛非他单抗联合CD19靶向4-1BB共刺激在R/R惰性和侵袭性B-NHL患者中的应用。
