走向老挝人民民主共和国卫生筹资的新契约

《Health Economics, Policy and Law》：Towards a new compact for health financing in Lao People’s Democratic Republic

　　

不充分或无效的卫生筹资对老挝人民民主共和国政府到2030年实现全民健康覆盖（UHC）的目标构成了重大挑战。研究人员探讨了全球发展中心（CGD）的新契约方法在老挝情境下的可能应用，包括本地主导的循证优先序、国内筹资和整合补充援助。利用世界卫生组织（WHO）的政治经济分析指南，研究人员识别了机会和障碍，并提出了实施新契约的路线图。这包括：首先，提高本地能力和系统，以在政策和资源分配决策中生成和使用证据，从与基本服务卫生包（EHSP）和疫苗组合相关的具体用例开始。其次，基于对现有资金的更深入理解以及效率、成本效益和公平性可以优化的地方，将可用的国内资源转移到最高优先级的服务，包括初级卫生保健（PHC）层面。第三，改善政府与捐助者的协调，与国家优先事项保持一致，并在可行的情况下逐步增加资金池。

老挝人民民主共和国（Lao PDR）是一个中低收入国家，约60%人口居住在偏远农村，尽管过去几十年在发展和健康指标上取得进展，但仍有约16%的人口生活在贫困线以下，孕产妇死亡率在区域内最高。老挝政府致力于到2030年实现全民健康覆盖（UHC），但基本服务的可及性和利用率仍然较低。核心挑战在于卫生筹资不足且低效：国内卫生支出水平低，外部融资不可预测、碎片化且与国家需求脱节。全球发展中心（CGD）针对中低收入国家面临的类似问题提出了“新契约”方法，包含三项要素：本地主导的循证优先序、国内优先资源分配和整合补充援助。本研究旨在以新契约为框架，分析老挝卫生筹资改革的促进因素和障碍，并制定实施路线图。论文发表在《Health Economics, Policy and Law》。

研究人员利用世界卫生组织（WHO）的政治经济分析指南，结合文献回顾、利益相关者访谈（参考Phommachanh等，2025）以及对国家卫生账户、预算和二次数据（来源包括世界银行、WHO、老挝统计局等）的系统分析，评估了老挝在制度、政治、经济、证据使用和公平性等方面的背景因素。未使用特定样本队列，但引用了多项已有全国性调查和报告数据。

研究结果按小标题总结如下：
**4. 影响新契约的背景和制度因素**：通过WHO指南分析，研究人员识别了多项关键因素。
**4.1 所有权、筹资和政治因素**：老挝是一党制国家，政府控制卫生资源，但决策权在中央、省和县三级间分散，省级总督有权在部门间分配资金。国内卫生支出受高公共债务和基普贬值等宏观因素制约，改革窗口可能因外部援助减少和向初级卫生保健（PHC）倾斜而出现。
**4.2 问责和监督**：公共财政管理不足，县以下层面的预算执行周期因中央拨款延迟而压缩，导致采购延迟和服务准备度差，妨碍资金有效流向基本服务。
**4.3 证据**：决策中不系统使用证据（除免疫接种部分外），但存在对经济证据的需求；新成立的健康证据与政策局（UHEP）可提供平台，通过卫生技术评估（HTA）加强循证决策。
**4.4 公平**：孕产妇和儿童健康等服务覆盖率因省份、城乡、民族和社会经济地位差异显著，但预算分配基于历史基数而非需求，未反映人口规模或健康需要。
**4.5 意识形态和文化因素**：老挝社会主义取向支持基本卫生服务，但社区缺乏话语权；涉及卫生和内政部门的社区参与模式有望增强信任和可持续性。
**5. 利益相关者立场和影响**：通过利益相关者分析（详见表1），研究人员识别了包括政府部门、捐助者、学术机构和民间社会在内的各方对新契约的支持或潜在阻力，其中改革团队由学术界和卫生部代表组成。
**6. 影响采纳新契约的其他因素**：卫生系统能力薄弱（每千人口仅1.23名卫生人员，基本药物短缺），捐助者协调缺乏正式机制，仅存在有限资金池（如世界银行HANSA II计划）；Gavi过渡经验提示需关注运营成本和持续评估可持续性。
**7. 向老挝新契约的路线图**：针对新契约三支柱提出具体措施。
**7.1 本地主导的循证优先序**：供应方面，UHEP可生成HTA相关证据，优先分析疫苗组合（Gavi过渡在即）和基本服务卫生包（EHSP）的成本效益，利用增量成本效果分析确定优先项目；需求方面，通过国家法令确立UHEP角色，推动制度化，包括制定HTA参考案例和成本效果阈值。
**7.2 国内优先资源分配**：通过资源映射了解现有资金流向，建立基于需求（疾病负担、人口规模、偏远性等）的分配公式，逐步提高政府对PHC和运营成本的资助比例，并关联预算与结果（服务准备度和覆盖率）。结构改革（如合并部委、调整保险管理）有助于提升协调效率。
**7.3 整合补充援助**：短期考虑逐步减少捐助者共付，基于证据指导优先资助；中期探索部门范围方法，扩大HANSA II式的资金池，提高捐助者信心；卫生部发布海外发展援助（ODA）管理指南，建立ODA信息系统以加强透明度。

讨论部分指出，路线图实施需要克服政治意志、能力建设和捐助者协调等挑战。研究结论翻译如下：老挝政府和捐助者都有重大机会改善老挝的卫生筹资以促进全民健康覆盖。短期内，针对循证优先序设定的具体用例提供技术援助，并加强政府与捐助者围绕这些优先事项的协调，对于创造长期变革至关重要。