《Frontiers in Endocrinology》：Preoperative Cobb angle-guided surgical decision-making between percutaneous kyphoplasty and short-segment fixation with vertebroplasty in stage III Kümmell disease without neurological deficits: a two-center retrospective study
编辑推荐：
目的： 比较经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）与短节段固定联合椎体成形术（short-segment fixation with vertebroplasty, SSF+VP）在无神经功能障碍的Ⅲ期Kümmell病
目的： 比较经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）与短节段固定联合椎体成形术（short-segment fixation with vertebroplasty, SSF+VP）在无神经功能障碍的Ⅲ期Kümmell病（Kümmell disease, KD）患者中的临床与影像学结局，并评估术前局部Cobb角是否能指导手术决策的风险分层。方法： 这项双中心回顾性研究纳入了2019年1月至2024年12月期间接受手术的117例无神经功能障碍Ⅲ期KD患者，其中71例接受PKP，46例接受SSF+VP。研究比较了围手术期参数、视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）、局部Cobb角、Cobb角丢失、骨水泥分布及骨水泥渗漏情况。在该探索性分析中，残留轻度疼痛定义为末次随访VAS ≥2。在PKP组中，分析了Cobb角丢失与末次随访VAS的关系。进行受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析以评估术前Cobb角对PKP术后残留轻度疼痛的预测价值。根据术前Cobb角的最佳截断值进一步分层，并使用2000次Bootstrap重采样进行内部验证。结果： 基线特征具有可比性。PKP相较于SSF+VP，具有手术时间短、出血量少、骨水泥用量少、住院时间短及早期VAS和ODI改善更显著的优势。然而在末次随访时，SSF+VP显示出更低的VAS，而ODI相当。在影像学方面，SSF+VP实现了更低的术后及末次随访Cobb角、更少的Cobb角丢失、更弥散的骨水泥分布及更少的骨水泥渗漏。在PKP组中，Cobb角丢失与末次随访VAS呈正相关（rho=0.542, p < 0.001）。术前Cobb角可预测PKP术后残留疼痛，最佳截断值为25.95°。分层后，在中度以下后凸亚组中两种术式末次随访VAS无差异，而在重度后凸亚组中SSF+VP显示出更好的中期内疼痛结局。Bootstrap验证支持该风险分层发现的稳定性。结论： PKP和SSF+VP均能改善无神经功能障碍Ⅲ期KD患者的疼痛与功能。PKP可实现更快的早期恢复，而SSF+VP在重度术前后凸患者中提供了更好的矫形维持及中期内疼痛结局。基于术前Cobb角的分层可能有助于指导个体化的手术选择。
研究背景
Kümmell病（Kümmell disease, KD）是一种发生于椎体延迟性缺血性骨坏死性疾病，多见于老年骨质疏松患者，典型病程为轻微外伤后短暂无症状期，继而出现进行性持续性背痛、椎体塌陷及局部后凸畸形。随着老龄化及骨质疏松性椎体压缩骨折发病率增加，KD在临床脊柱外科中日益重要。基于影像表现，KD常分为不同分期，Ⅲ期KD通常表现为显著椎体塌陷、局部后凸畸形及椎体内真空裂隙（intravertebral vacuum cleft, IVC）形成，部分患者可见椎管受累或脊髓压迫征象。对于尚未出现神经功能障碍的Ⅲ期KD患者，在神经损伤发生前及时重建脊柱稳定性、缓解疼痛及预防长期畸形进展是关键临床挑战。目前无神经功能障碍Ⅲ期KD的最佳手术策略仍存争议。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）因其微创、短时、少出血及早期恢复快被广泛用于骨质疏松性椎体压缩骨折及部分KD患者，通过球囊扩张与骨水泥强化可部分恢复椎体高度、增强病椎稳定性并快速镇痛。然而Ⅲ期KD患者常伴更严重椎体结构破坏与局部后凸畸形，单纯骨水泥强化能否长期维持矫形尚不确定，部分患者在PKP术后长期随访中出现Cobb角丢失、后凸畸形复发、骨水泥渗漏或残留疼痛，限制了其在重度后凸患者中的应用。短节段固定联合椎体成形术（short-segment fixation with vertebroplasty, SSF+VP）通过后方短节段椎弓根螺钉系统重建局部稳定性并联合病椎骨水泥强化，同期实现后凸矫正、椎体强化与节段稳定，理论上更利于维持局部矢状面序列并减少长期矫形丢失，但该术式创伤更大、手术时间及出血量增加，对老年骨质疏松患者围手术期负担较重。因此临床决策需在早期恢复、手术创伤、长期稳定性与镇痛效果间平衡，而非简单选择微创或内固定。既往比较PKP与SSF+VP治疗KD的研究多聚焦整体疗效，缺乏清晰可量化的术前标准以识别更适合PKP或SSF+VP的患者。Ⅲ期KD患者术前后凸程度差异显著，后凸畸形在一定程度上反映椎体塌陷严重程度与局部矢状面失衡，也可能提示单纯骨水泥强化后维持矫形的高风险。轻度后凸者PKP可能足以镇痛与稳定重建，重度后凸者单纯骨水泥长期承受局部机械应力能力有限，而后方固定联合椎体强化或更利于长期疼痛结局。局部Cobb角是评估KD后凸畸形严重度最常用且直观的影像学参数，不同于术后Cobb角丢失，术前局部Cobb角可在常规术前X线直接测量，临床决策实用性强。若术前Cobb角能预测PKP术后残留轻度疼痛，则可成为术前风险分层工具辅助术式选择，但目前相关证据有限。基于此，研究人员回顾性纳入两中心117例无神经功能障碍Ⅲ期KD患者，分别接受PKP或SSF+VP，首先比较两术式在围手术期参数、镇痛、功能改善、Cobb角矫形维持、骨水泥分布及渗漏方面的差异；随后聚焦PKP组分析Cobb角丢失与末次随访疼痛的关系，进一步评估术前局部Cobb角对PKP术后残留疼痛的预测价值；最后依据术前Cobb角最佳截断值对所有患者分层，比较不同后凸程度下PKP与SSF+VP的中期疼痛结局，并以Bootstrap内部验证评估分层策略稳定性，旨在提出基于术前Cobb角的简易风险分层方法，为无神经功能障碍Ⅲ期KD个体化手术决策提供依据。该研究发表在《Frontiers in Endocrinology》。
主要关键技术方法
研究人员开展双中心回顾性研究，样本队列来源于武汉第四医院与遂宁市中心医院2019年1月至2024年12月收治的无神经功能障碍Ⅲ期KD手术患者共117例，其中PKP组71例、SSF+VP组46例。关键技术包括：依据临床症状与影像（X线、CT、MRI）确诊Ⅲ期KD并严格纳入排除；记录围手术期参数、VAS、ODI及影像学参数（术前、术后3天、末次随访局部Cobb角、Cobb角丢失、骨水泥分布形态）；由两名非手术医师独立测量影像学参数取均值并评估观察者间信度（组内相关系数ICC）；定义末次随访VAS ≥2为残留轻度疼痛进行探索性分析；在PKP组内行Spearman相关分析Cobb角丢失与末次随访VAS关系；行ROC曲线分析Cobb角丢失及术前Cobb角对残留轻度疼痛的预测效能并确定Youden指数最优截断值（术前Cobb角25.95°）；据此将所有患者分为中度以下后凸亚组（<25.95°）与重度后凸亚组（≥25.95°），在各层内比较两术式末次随访VAS；采用2000次Bootstrap分层有放回重采样进行内部验证，计算均数差、95%置信区间、中位p值及p<0.05比例以评估亚组比较稳健性，并行Bootstrap ROC分析验证截断值稳定性；统计方法采用R软件，连续变量依正态性选用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验，分类变量选用卡方或Fisher精确检验，均为双侧检验以p<0.05为显著性标准。
研究结果
3.1 Comparison of baseline characteristics and perioperative parameters between the two groups
两组性别、年龄、骨密度（T值）及随访时间无显著差异，基线可比。PKP组手术时间（33.87±8.13 min vs 113.74±17.38 min）、术中出血量（23.52±7.76 ml vs 167.85±46.74 ml）、骨水泥量（3.56±1.14 ml vs 5.67±0.95 ml）、住院天数（4.85±1.29 d vs 9.80±2.54 d）均显著低于SSF+VP组（p<0.001），表明PKP更具微创性与早期恢复优势。
3.2 Changes in pain and functional outcomes
术前VAS与ODI两组无差异。术后3天PKP组VAS（3.00 vs 4.00）与ODI（42.00 vs 50.50）显著低于SSF+VP组（p<0.001），显示PKP早期镇痛与功能恢复更优。末次随访VAS PKP组为2.00，SSF+VP组为1.50（p=0.003），SSF+VP中期镇痛更佳；末次随访ODI两组分别为25.00与26.00（p=0.471），中期功能改善相当。
3.3 Comparison of radiographic parameters between the two groups
术前局部Cobb角两组无差异（PKP 28.30°，SSF+VP 27.15°，p=0.089）。术后3天及末次随访Cobb角SSF+VP组均显著低于PKP组（p<0.001），Cobb角丢失PKP组为2.20°，SSF+VP组为0.90°（p<0.001），SSF+VP矫形维持更好。骨水泥分布弥漫型比例SSF+VP组87.0%高于PKP组67.6%（p=0.018）；骨水泥渗漏率PKP组31.0%高于SSF+VP组10.9%（p=0.012）。邻近椎体骨折及其他并发症组间无显著差异。
3.4 Relationship between Cobb angle loss and residual mild pain in the PKP group
PKP组内Cobb角丢失与末次随访VAS呈显著正相关（rho=0.542，p<0.001）。ROC分析Cobb角丢失预测残留轻度疼痛的AUC为0.857（95%CI 0.761–0.954），最优截断1.6°（敏感度0.89，特异度0.72）。术前Cobb角预测残留轻度疼痛AUC为0.850（95%CI 0.756–0.943），最优截断25.95°（敏感度0.87，特异度0.72），随术前Cobb角增大残留轻度疼痛概率增加。
3.5 Subgroup comparison based on the preoperative Cobb angle cut-off value
以25.95°分层，中度以下后凸亚组PKP与SSF+VP末次随访VAS分别为1.45±0.69与1.39±0.78（p=0.822），无差异；重度后凸亚组PKP为2.02±0.51，SSF+VP为1.46±0.74（p<0.001），SSF+VP显著更低。表明术式中期镇痛差异主要见于重度后凸患者。
3.6 Bootstrap internal validation
中度以下后凸亚组Bootstrap重采样均数差-0.061（95%CI -0.53至0.37），中位p=0.482，仅6.9%迭代p<0.05，差异不稳定。重度后凸亚组均数差-0.558（95%CI -0.84至-0.26），中位p<0.001，96.1%迭代p<0.05，SSF+VP优于PKP的结果稳定。Bootstrap ROC中术前Cobb角截断中位28.85°（AUC 0.716，95%CI 0.620–0.812），与原截断25.95°同属相似风险范围，支持其作为分层指标的稳定性。
讨论与结论翻译
本研究表明PKP与SSF+VP均能有效改善无神经功能障碍Ⅲ期KD患者的疼痛与功能障碍。PKP具有手术创伤小、早期恢复快的优势，但在重度术前后凸患者中Cobb角矫形维持及中期疼痛结局表现相对有限。相比之下，SSF+VP在维持后凸矫正及获得更有利的中期疼痛结局方面显示出更大优势。在PKP组中，Cobb角丢失与末次随访VAS显著相关，提示矫形维持不足可能与残留轻度疼痛有关。同时，术前局部Cobb角可作为预测PKP术后轻度残留疼痛的重要影像学指标。依据25.95°的术前Cobb角最佳截断值分层后，SSF+VP在重度后凸患者的末次随访疼痛结局中较PKP显示出更稳定的优势。因此，对于术前Cobb角较大的无神经功能障碍Ⅲ期KD患者，SSF+VP可能是更合适的手术选择。基于术前Cobb角的风险分层可能有助于指导该类患者的个体化手术决策。
