《Frontiers in Neurology》：Imaging patterns of hemorrhagic transformation after tenecteplase versus alteplase in real-world practice
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背景：尽管随机试验已经证明，在功能结局和症状性颅内出血方面，替奈普酶与阿替普酶具有非劣效性，但在真实世界实践中，两者在出血性影像学表型上的差异仍未得到充分探讨。方法：研究人员在2025年1月至12月期间，对连续接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者进行了一项回
背景：尽管随机试验已经证明，在功能结局和症状性颅内出血方面，替奈普酶与阿替普酶具有非劣效性，但在真实世界实践中，两者在出血性影像学表型上的差异仍未得到充分探讨。方法：研究人员在2025年1月至12月期间，对连续接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者进行了一项回顾性真实世界队列研究。主要终点是根据海德堡出血分类评估的出血性转化严重程度的顺序移位。次要终点包括症状性颅内出血。研究采用多变量逻辑回归分析以确定出血的独立预测因素。结果：共纳入95名患者（阿替普酶组 n = 41；替奈普酶组 n = 54）。两组的基线特征基本具有可比性。未观察到症状性颅内出血发生率存在显著差异。尽管在替奈普酶组中远端出血表型在数值上更为频繁，但在各治疗组之间未检测到显著的顺序移位。在多变量分析中，较高的基线NIHSS评分（OR 1.10, 95% CI 1.02–1.18, p = 0.013）和较长的ONT（OR 1.12 per 10 min, 95% CI 1.02–1.23, p = 0.016）与颅内出血独立相关，而溶栓药物类型则无关。结论：在这一小型的探索性真实世界队列中，与阿替普酶相比，替奈普酶未导致出血事件的明显增加。然而，由于样本量有限且严重出血事件数量较少，这些发现应被解释为初步结果并具有假设生成性质。使用海德堡框架的基于影像学的分类并未揭示向更严重出血表型的显著移位。
静脉溶栓仍是治疗急性缺血性脑卒中的基石。数十年来，阿替普ase一直是标准的溶栓药物，但由于其具有更高的纤维蛋白特异性、更长的半衰期以及单次静脉推注的给药优势，替奈普ase越来越多地被用作替代药物。先前的随机试验和荟萃分析已证明，替奈普酶与阿替普酶在早期再灌注、功能结局和症状性颅内出血的发生率上疗效相当。然而，溶栓后最令人担忧的并发症仍是出血性转化，这是导致早期神经功能恶化和预后不良的主要决定因素。大多数溶栓试验的安全性评估主要依赖于对症状性颅内出血的二元定义，但出血性转化在生物学上是一个高度异质性的谱系，涵盖了从瘀点样出血到占位性脑实质出血以及远端出血等多种表型。这些不同的影像学表型可能反映了不同的病理生理机制，包括再灌注损伤、血脑屏障破坏和全身血管脆弱性。目前，在真实世界的临床实践中，替奈普酶与阿替普酶在出血影像学表型上的差异仍然探索不足。理解出血的严重程度分布和空间模式有助于提供机制见解并指导风险分层。因此，研究人员开展此项研究，旨在利用海德堡出血分类系统比较替奈普酶与阿替普酶静脉溶栓后出血性转化的严重程度和影像学表型，并将出血严重程度的顺序移位作为主要终点。该研究表明替奈普酶并未增加总体出血风险，且基线严重程度与治疗延迟是出血的独立危险因素，具有指导临床高危患者管理的实际意义。该论文已发表在《Frontiers in Neurology》期刊上。
研究人员开展此项研究主要采用了以下关键技术方法：研究样本队列来源于上海市杨浦区中心医院（同济大学附属杨浦医院）卒中中心在2025年1月至12月期间连续接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者。采用回顾性真实世界观察性队列研究设计，基于海德堡出血分类(HBC)对影像学上的出血性转化严重程度进行有序变量评估。在统计学分析上，运用多变量逻辑回归模型以识别颅内出血的独立预测因素，并建立了包含治疗分组、基线NIHSS评分、ONT、ASPECTS和年龄等变量的精简强制入模模型。
研究结果部分总结如下：
在基线特征方面，通过对纳入的95名患者（阿替普酶组n=41，替奈普酶组n=54）进行分析，发现两组患者的基线特征基本具有可比性。在年龄、性别、基线NIHSS评分、血压、心房颤动等大多数临床指标上均无显著差异。但替奈普酶组中糖尿病的患病率显著高于阿替普酶组。基线ASPECTS以及存在大/中血管受累的患者比例在两组间也无统计学差异。
在多变量回归分析与出血预测因子方面，调整了相关协变量后的逻辑回归分析表明，较高的基线NIHSS评分和较长的ONT（发病至穿刺时间）与颅内出血风险独立相关。治疗分组（替奈普酶或阿替普酶）并未表现出与颅内出血的独立关联。即使在对血管内血栓切除术(EVT)或TOAST分型进行额外调整后的敏感性分析中，治疗分组的估计值依然不具有统计学意义。
在出血表型分布方面，当依据HBC将出血性转化严重程度分类时，各治疗组之间的分布未表现出统计学上显著的顺序移位。尽管在替奈普酶组中，严重出血在数值上比阿替普酶组更为多见，且远端出血性事件集中发生在高龄、伴有肾脏功能障碍、大血管闭塞、跌倒史及高血糖等具有潜在全身性血管脆弱性特征的患者中，但由于高等级和远端出血事件的数量绝对值较小，限制了比较的精确度，并未达到统计学显著差异。
在讨论部分，研究人员总结了三项主要发现。首先，替奈普酶与阿替普酶在症状性颅内出血的总体发生率上无显著差异，这与既往的随机试验结果相一致。其次，采用基于影像学的HBC有序评估框架未观察到向更严重出血表型的显著移位。第三，基线脑卒中严重程度和ONT是颅内出血的独立关联因素。这些发现表明，溶栓后的出血风险主要受缺血负荷和再灌注时机驱动，而非具体的溶栓药物种类。尽管替奈普酶组观察到部分远端出血事件，这可能反映了全身性纤溶活性与潜在血管脆弱性之间的相互作用，而非替奈普酶的直接致病效应。真实世界研究数据对于补充排除了高危人群的随机试验尤为重要。研究存在样本量较小、单中心及缺乏梗死体积和灌注参数等局限性。
研究结论部分翻译如下：在该接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中探索性真实世界队列中，与阿替普酶相比，替奈普酶未导致颅内出血事件的明显增加。使用海德堡出血分型进行的基于影像学的评估，并未在治疗组间揭示向更严重出血表型的显著移位。较高的基线NIHSS评分和更长的ONT与颅内出血相关，这表明在该队列中，基线卒中严重程度和治疗延迟对出血风险的贡献可能比溶栓药物类型更为显著。然而，考虑到有限的样本量和较少的严重或远端出血事件数量，这些发现应被解释为初步且具有假设生成性质的。未来需要开展整合了详细梗死体积、血管闭塞及灌注成像数据的多中心前瞻性大型研究，以进一步阐明替奈普酶是否与高危卒中人群具有特定的出血影像学模式相关。
