《Annals of Surgical Oncology》：Is It Time to Redefine Clinical Nodal Staging for Breast Cancer?
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背景：当前美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统根据淋巴结活动性而非数量定义cN1，而病理分期则按淋巴结数量进行分层。尚不明确，在治疗前影像学上具有四个或更多可疑淋巴结的cN1患者，其病理分期和生存结局是否与淋巴结较少者存在差异。患者与方法：研究人员纳入了20
背景：当前美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统根据淋巴结活动性而非数量定义cN1，而病理分期则按淋巴结数量进行分层。尚不明确，在治疗前影像学上具有四个或更多可疑淋巴结的cN1患者，其病理分期和生存结局是否与淋巴结较少者存在差异。患者与方法：研究人员纳入了2018-2023年间诊断为经活检证实的cN1或cN2a乳腺癌并接受新辅助化疗（NAC）的单中心患者。回顾治疗前影像学，并将病例分为cN1a（1–3个活动淋巴结）、cN1b（≥4个活动淋巴结）或cN2a（融合淋巴结）。使用χ2检验和Kruskal-Wallis检验比较临床病理特征。使用Kaplan-Meier曲线和多变量Cox回归评估无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。结果：在618例病例中，390例（63.1%）为cN1a，166例（26.9%）为cN1b，62例（10.0%）为cN2a。各组病理学完全缓解（pCR）率无差异（29.5%、28.9%、35.5%；P=0.598）。在残留淋巴结病变患者中，cN1a、cN1b和cN2a组的平均阳性淋巴结数分别为2.8、4.6和5.5（P<0.001）。病理淋巴结分期为ypN2或更高的比例分别为12.8%、24.1%和29.0%（P=0.001），多变量分析中cN1b与升期独立相关（OR 1.958，95% CI 1.184–3.237，P=0.009）。中位随访41.4个月时，各组3年DFS（88.0%、89.0%、80.6%；P=0.949）和OS（91.6%、92.3%、91.6%；P=0.947）无差异。结论：在cN1乳腺癌中，影像学定义的淋巴结负荷≥4个可独立预测NAC后的升期和更大的残留淋巴结负担，在病理学上与cN2a疾病一致。基于影像学的cN1疾病亚分类可能对分期、手术计划和试验资格具有重要意义。
**论文解读：基于影像学淋巴结计数的cN1乳腺癌亚分类对病理分期与预后的影响**
**研究背景与问题**
乳腺癌淋巴结状态是影响预后的最重要因素之一，淋巴结受累数量增加与生存结局恶化密切相关。当前美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统在临床淋巴结分期（cN）与病理淋巴结分期（pN）上采用截然不同的标准：病理分期依据淋巴结位置和受累数量进行分层，而临床分期仅依据淋巴结位置和活动性，不考虑受累数量。这种差异在实践中产生问题：cN1定义基于淋巴结活动性（可活动），而非数量，但病理学上pN1（1–3个阳性淋巴结）与pN2（≥4个阳性淋巴结）的预后显著不同。现代乳腺癌影像学（如腋窝超声、乳腺磁共振成像MRI）可识别可疑转移淋巴结，且多项研究显示影像学上可疑淋巴结数量与手术时病理淋巴结负担相关。然而，根据当前美国放射学会（ACR）指南，异常淋巴结数量并非常规报告，也不影响cN分期。对于接受新辅助化疗（NAC）的患者，治疗前影像学检测到的可疑淋巴结数量是否能在cN1与cN2的二元分类之外提供额外预后信息，尚不明确。如果影像学上淋巴结负荷较高的cN1患者（≥4个可疑淋巴结）的病理结局更接近cN2a患者，则当前分期框架可能低估部分cN1患者的风险，进而影响手术计划、辅助治疗决策和临床试验资格。因此，研究人员开展本研究，旨在评估cN1患者中，治疗前影像学显示≥4个可疑淋巴结与1–3个淋巴结或cN2a患者在病理分期和生存结局上的差异。
**研究开展与结论**
研究人员对2018–2023年间在克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）单中心接受NAC的经活检证实的cN1或cN2a乳腺癌患者进行回顾性分析。共纳入618例病例，根据治疗前影像学（腋窝超声、乳腺MRI、胸部CT）回顾，由两名放射科医生独立评估，必要时由第三位裁决，将患者分为cN1a（1–3个活动可疑淋巴结）、cN1b（≥4个活动可疑淋巴结）和cN2a（融合固定淋巴结）三组。比较各组临床病理特征、腋窝手术方式、病理学完全缓解（pCR）率、残留淋巴结负担、病理升期（ypN2或更高）率以及生存结局（无病生存期DFS和总生存期OS）。主要结论：cN1b患者（≥4个可疑淋巴结）在NAC后残留淋巴结负担显著高于cN1a，且与cN2a相似；cN1b是NAC后病理升期（ypN2或更高）的独立预测因素（OR 1.958，95% CI 1.184–3.237，P=0.009）；但各组间pCR率、3年DFS和OS无显著差异。该研究支持将基于影像学的cN1亚分类纳入AJCC分期系统和ACR报告指南，以进一步细化预后评估和试验设计。论文发表在《Annals of Surgical Oncology》。
**主要关键技术方法**
1. **影像学回顾与淋巴结计数**：由两名放射科医生独立回顾治疗前影像学（腋窝超声、乳腺MRI、胸部CT），记录所有可疑腋窝淋巴结（皮质增厚>3mm、脂肪门消失、形态异常或病理性大小）总数，最终计数采用显示最多可疑淋巴结的模态。不一致时由第三位放射科医生裁决。
2. **队列来源**：克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）单中心，2018–2023年经活检证实的cN1或cN2a乳腺癌患者，均接受NAC。
3. **统计分析方法**：使用χ2检验和Kruskal-Wallis检验比较分类变量和连续变量；Kaplan-Meier法估计生存曲线，log-rank检验比较组间差异；多变量Cox比例风险模型评估淋巴结分组与生存结局的独立关联，调整年龄、性别、种族、肿瘤类型、亚型、分级和临床T分期。
**研究结果**
**患者与肿瘤特征**：618例中，cN1a 390例（63.1%），cN1b 166例（26.9%），cN2a 62例（10.0%）。中位年龄56岁，cN1b组略年轻（53岁 vs 57岁，P=0.050）。临床T分期分布有差异（P=0.024），cN2a组cT3/cT4比例更高。Nottingham分级、肿瘤类型和亚型在三组间无显著差异，HR+/HER2?为最常见亚型。
**腋窝处理**：腋窝手术方式差异显著（P<0.001），cN2a组直接行腋窝淋巴结清扫（ALND）比例更高（48.4%），而cN1a和cN1b组多数先行前哨淋巴结活检（SLNB）。但最终行ALND的比例在三组间相似（56.2%、60.8%、66.1%，P=0.254）。辅助放疗率和淋巴静脉转流术率无差异。
**病理结果**：总体pCR率无差异（29.5%、28.9%、35.5%，P=0.598），淋巴结pCR（ypN0）率也无差异（51.3%、47.6%、48.4%，P=0.702）。但NAC后淋巴结分期（ypN）分布显著不同：cN1b和cN2a组ypN2/ypN3比例更高（P<0.001）。在残留淋巴结病变患者中，平均阳性淋巴结数随分组增加：cN1a 2.8个，cN1b 4.6个，cN2a 5.5个（P<0.001）。病理升期（ypN2或更高）率：cN1a 12.8%，cN1b 24.1%，cN2a 29.0%（P=0.001）。多变量逻辑回归显示，cN1b是升期的独立预测因素（OR 1.958，P=0.009），而HER2+亚型升期风险更低（HR+/HER2+：OR 0.141；HR?/HER2+：OR 0.201）。
**复发**：中位随访41.4个月，总复发率12.5%，三组间无显著差异（12.6%、11.4%、14.3%），远处复发为主。cN2a组局部区域复发率较高（6.5%），但未达统计学意义。
**生存结局**：3年DFS：cN1a 88.0%，cN1b 89.0%，cN2a 80.6%（log-rank P=0.949）；3年OS：91.6%、92.3%、91.6%（P=0.947）。多变量Cox分析显示，淋巴结分组并非DFS或OS的独立预测因素，但年龄、肿瘤亚型和临床T分期为显著独立预测因素。
**讨论与结论**
**讨论**：本研究量化了治疗前影像学异常淋巴结数量对NAC后病理淋巴结分期的预测价值。cN1b患者（≥4个可疑淋巴结）升期风险近cN1a的两倍，残留淋巴结负担与cN2a更接近。当前AJCC cN框架将疾病负担显著不同的患者归为同一分期，这影响了临床试验（如Alliance A011202、RAPCHEM、NRG Oncology/NSABP B-51）的入组和分层，而本研究显示cN1并非同质群体。pCR率无差异表明NAC反应主要由肿瘤生物学驱动，而非预处理淋巴结数量。然而，在未获得pCR的患者中，cN1b组残留阳性淋巴结平均4.6个（vs cN1a 2.8个），对术后腋窝处理有直接意义。虽然各组腋窝清扫率相似，但cN1b患者是否因当前分期被低估而治疗不足值得进一步研究。影像学准确评估腋窝淋巴结负担至关重要，但当前超声和MRI各有局限，而Node-RADS等标准化框架强调记录异常淋巴结数量。本研究支持将影像学淋巴结计数纳入常规报告和cN分期。生存方面未观察到差异，可能与中位随访时间较短（41.4个月）及以HR+为主（晚期复发常见）有关，需更长随访。
**结论**：尽管cN分组并非生存的独立预测因素，但研究发现cN1疾病中影像学定义的淋巴结计数≥4个可预测NAC后更大的病理淋巴结负担，与较低cN1计数（1–3个）不同。本研究支持将基于影像学的cN1亚分类纳入AJCC分期系统和ACR放射学报告指南，以进一步细化预后评估和试验方法，改善淋巴结阳性乳腺癌患者的治疗。
