da Vinci SP?手术系统与开放手术在乳腺癌患者保留乳头-乳晕复合体切除术（NSM）中的前瞻性多中心随机对照试验（RCT）

《Annals of Surgical Oncology》：A Prospective, Multicenter Randomized Controlled Trial (RCT) of the da Vinci SP? Surgical System versus Open Surgery in Nipple-Sparing Mastectomy (NSM) Procedures for Patients with Breast Cancer

　　

背景这项前瞻性随机试验评估了使用da Vinci单孔（SP）^?的机器人辅助保留乳头-乳晕复合体切除术（rNSM）与开放NSM在早期乳腺癌女性中的安全性和有效性。患者与方法这项美国食品药品监督管理局（FDA）研究设备豁免（IDE）批准的双臂多中心随机对照试验（RCT）将符合条件的女性（临床Tis-T2, N0）按1:1随机分配至rNSM或开放NSM，并立即进行植入物重建。手术由14个美国中心的23名外科医生完成。主要终点包括转为开放手术、术后42天不良事件以及阳性手术切缘（PSM）率。次要结局包括手术时间、估计失血量、乳头-乳晕复合体（NAC）和皮瓣活力、最终病理结果以及患者报告结局（BREAST-Q）。结果总共74名患者完成手术，共计65例rNSM（38例治疗性，27例预防性）和66例开放NSM（38例治疗性，28例预防性）。rNSM的手术时间更长（141.6分钟对83.9分钟），无转为开放手术的病例。严重不良事件（SAE）发生在3例rNSM和8例开放NSM患者中，未报告设备相关SAE。术后42天NAC保留率为rNSM组100%，开放NSM组98.5%。PSM率相同（各6例患者）。多个领域的BREAST-Q评分更有利于rNSM。结论这些结果表明，对于早期乳腺癌，da Vinci SP^? rNSM可行且安全性特征与开放NSM相当，切缘状态和术后并发症相似。尽管rNSM组的SAE和患者报告结局更有利，但这些差异无统计学意义。rNSM与较长的手术时间相关，这在一定程度上可能反映了该技术的早期经验。

**论文解读：机器人辅助与开放保留乳头-乳晕复合体切除术的随机对照试验**

**研究背景与目的**
保留乳头-乳晕复合体切除术（NSM）已成为乳腺癌患者的重要手术选择，在实现良好肿瘤学结局的同时保留自身皮肤包膜和NAC以优化美观效果。尽管NSM被广泛接受，但技术上要求高，相比皮肤保留或全乳切除术，外科医生工作负荷增加、人体工学差、疲劳感强。此外，NSM存在NAC缺血或坏死及皮瓣受损的风险。因此，对改善皮瓣灌注、降低并发症、优化外科医生人体工学及提升美观和患者报告结局的替代方法兴趣日益增长。机器人辅助NSM（rNSM）作为开放NSM的微创替代方案被引入，早期研究显示可行性和短期安全性，但长期肿瘤学结局尚不成熟。目前仅有一项随机对照试验比较两者，报道并发症率相似、患者报告结局改善但手术时间更长。本研究旨在通过前瞻性双臂多中心随机对照试验，比较rNSM与开放NSM在早期乳腺癌女性中的安全性、围手术期结局和肿瘤学有效性。论文发表在《Annals of Surgical Oncology》。

**关键技术方法**
本研究为FDA IDE批准的双臂多中心RCT（NCT03892980），在14个美国中心由23名接受SP系统培训的外科医生执行。纳入标准：临床Tis-T2、N0、BMI<30 kg/m²、肿瘤-皮肤距离≥5 mm、肿瘤距NAC≥10 mm、DCIS钙化≤5 cm、乳房C罩杯或以下、乳房下垂≤2级。患者按1:1随机分配至rNSM或开放NSM，均行即刻植入物重建。rNSM采用da Vinci SP^?系统，经腋前线切口（3-4 cm）置入SP通道，建立气腔（8-12 mmHg），使用单极弯剪和双极镊进行解剖。主要终点：转为开放手术、术后42天不良事件率、阳性切缘（PSM）率（DCIS≤2 mm，浸润癌“墨染肿瘤”）。次要终点包括手术时间、估计失血量、NAC及皮瓣活力、病理结果、BREAST-Q患者报告结局。样本量计划每组78例，但因FDA 510(k)批准提前终止入组，最终74例患者完成手术。

**研究结果**
- **患者基线特征**：两组各37例患者，rNSM组65例乳房（38例治疗性、27例预防性），开放NSM组66例乳房（38例治疗性、28例预防性）。平均年龄（49.6 vs 46.2岁，p=0.2）、BMI（22.0 vs 23.1，p=0.1）、肿瘤大小（1.8 vs 1.9 cm，p=0.9）等均无显著差异。最常见组织学为浸润性导管癌（60.5% vs 65.8%）。
- **手术结果**：rNSM每位乳房的手术时间更长（141.6 vs 83.9分钟，p<0.001），重建时间也更长（79.7 vs 62.5分钟，p=0.008）。麻醉时间更长（507.1 vs 294.8分钟，p<0.001）。无rNSM转为开放手术的病例。估计失血量更低（60.3 vs 97.8 mL，p=0.03）。外科医生学习曲线分析显示，完成至少3例rNSM的医生，第1例至第3例手术时间平均减少50.9分钟（p=0.03）。
- **肿瘤学结果**：两组PSM率均为16.2%（各6例患者）。rNSM组无“墨染肿瘤”病例，开放NSM组1例“墨染肿瘤”接受术后放疗。无再切除病例。
- **并发症与不良事件**：术后42天，rNSM组未计划再手术2例，开放NSM组8例（p=0.085）。rNSM组无再入院，开放NSM组2例。NAC保留率rNSM组100%，开放NSM组98.5%（p>0.9）。两组均无全层坏死。部分厚度坏死：rNSM组NAC 1.5%，皮瓣0%；开放NSM组NAC 3.0%，皮瓣4.6%。严重不良事件（SAE）：rNSM组3例（8.1%，血肿2例、气胸1例），开放NSM组8例（21.6%，血肿1例、感染5例、血清肿1例、伤口裂开1例），p=0.19。rNSM组无设备相关SAE。
- **患者报告结局**：从基线至术后6个月，BREAST-Q评分变化在性健康（-7.2 vs -11.6）、乳房满意度（-0.6 vs -6.3）和胸部身体幸福感（-9.1 vs -16.6）方面更有利于rNSM，但无统计学差异。NAC感觉评分在各时间点无显著差异，但数值趋势偏向rNSM。

**讨论与结论**
讨论指出，rNSM在技术上可行，安全性特征与开放NSM相当，NAC保留率优秀，估计失血量显著降低。未计划再手术和SAE率在rNSM组较低但无统计学意义。SAE率处于NSM加植入物重建报道的低端，归因于经验丰富的外科医生和严格患者选择。手术时间较长，部分反映学习曲线，但早期病例间已显著缩短。患者报告结局虽无统计学差异，但数值趋势提示rNSM可能改善性健康、乳房满意度和胸部身体幸福感，可能与CO₂充气减少牵拉有关。NAC感觉保留可能得益于增强可视化和精确器械。局限性包括：患者平均年龄较年轻（46-49岁），BMI较低，乳房中等大小，肿瘤较小，纳入标准较保守；患者未设盲，可能引入报告偏倚；因FDA 510(k)批准提前终止，统计效力不足；长期肿瘤学结局尚未获取。研究结论翻译如下：综上所述，使用da Vinci SP^?系统的rNSM可行，安全性特征与开放NSM相当，切缘状态和早期术后结局相似。尽管rNSM组的严重不良事件和患者报告结局更有利，但差异无统计学意义。rNSM手术时间较长，可能反映该技术的早期经验，预计随时间改善。任何新手术技术的采用都引发其广泛推广可行性的重要问题，成本、手术室可用性和SP机器人平台可及性等因素可能限制rNSM的广泛应用。这些考虑需谨慎评估。本研究支持在经验丰富的中心、经过结构化培训后，对严格筛选的患者安全实施rNSM。持续的随访将继续以更好地定义长期肿瘤学结局。