《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Preoperative lower radiographic osteoarthritis severity in primary total knee arthroplasty increases revision risk by tenfold compared to severe osteoarthritis
编辑推荐：
初次全膝关节置换术后患者的不满意率在术前低级别骨关节炎（OA）患者中较高，但低级别OA对翻修风险的影响目前尚不明确。本研究旨在确定初次全膝关节置换术后10年内翻修手术的预测因素，重点关注使用Kellgren-Lawrence（KL）分级系统评估的OA影像学严重
初次全膝关节置换术后患者的不满意率在术前低级别骨关节炎（OA）患者中较高，但低级别OA对翻修风险的影响目前尚不明确。本研究旨在确定初次全膝关节置换术后10年内翻修手术的预测因素，重点关注使用Kellgren-Lawrence（KL）分级系统评估的OA影像学严重程度，并结合其他人口统计学和影像学因素。该回顾性病例对照研究在两家欧洲三级转诊中心进行。病例组包括142名在2007年至2023年间接受无菌性翻修全膝关节置换术的患者，且该翻修发生在初次置换术后10年内。研究人员按2:1的比例选择了284名在2011年至2014年间接受初次全膝关节置换术且术后10年内未行翻修的患者作为对照组。收集的数据包括年龄、性别、体质指数（BMI）、手术侧别以及美国麻醉医师协会（ASA）分级。同时收集影像学数据，需通过术前X线片评估KL分级。通过单因素分析确定全膝关节置换术翻修的潜在预测因素，并采用多因素逻辑回归评估其与翻修风险的关系。结果表明，需要接受翻修手术的患者在接受初次置换术时的年龄显著更小。年龄每增加一岁，翻修风险降低6%（OR 0.94, 95% CI 0.92 to 0.97; p < 0.001）。与女性相比，男性的翻修风险高出四倍（OR 4.01, 95% CI 2.41 to 6.69; p < 0.001）。与KL 4级患者相比，KL 2级OA患者需要翻修的可能性高出十倍（OR 10.12, 95% CI 5.19 to 19.74; p < 0.001）。结论是，初次全膝关节置换术后的翻修手术风险与较低年龄、男性以及较轻的OA严重程度相关。这些结果强调了为全膝关节置换术进行适当患者选择的重要性，有助于更好地识别高危患者并改善术前咨询，从而优化长期疗效。证据等级为III级。
全膝关节置换术（TKA）被广泛认为是治疗晚期骨关节炎（OA）的有效方法，在缓解疼痛、恢复功能和提高生活质量方面具有显著作用。随着人口老龄化、肥胖问题日益严峻以及该手术在年轻患者中的广泛应用，TKA手术量不断攀升。然而，约有10%的患者术后仍感不满意。与此同时，翻修全膝关节置换术（rTKA）的增长速度甚至超过了初次全膝关节置换术，且rTKA的疗效通常不如初次手术，并发症和死亡率风险更高，并带来沉重的经济负担。多项研究指出，术前OA的严重程度是决定TKA术后疗效的关键因素，轻度OA患者的临床效果往往差于终末期OA患者。尽管终末期OA是TKA的先决条件，但仍有部分低级别OA患者因症状而非影像学严重程度过早接受手术。既往尚无研究探讨低级别OA对翻修风险的影响。基于此，本研究旨在确定pTKA后10年内翻修手术的预测因素，重点关注使用Kellgren-Lawrence（KL）分级系统评估的OA影像学严重程度，并分析不同OA程度间的翻修指征是否不同。该研究发表在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》上。
为开展此项研究，研究人员采用了回顾性病例对照研究方法，样本队列来源于两家欧洲三级转诊中心。病例组纳入142名在pTKA后10年内接受无菌性rTKA的患者，对照组按2:1比例纳入284名在pTKA后10年内未行翻修的患者。收集了患者年龄、性别、体质指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级及手术侧别等基线数据。在影像学评估方面，利用Kellgren-Lawrence（KL）分级系统评估胫股关节OA，使用Sperner分类评估髌股关节OA，并测量机械股骨-胫骨角等冠状面力线参数。在统计分析阶段，运用单因素分析比较各组间差异识别潜在预测变量，随后构建多因素逻辑回归模型评估这些变量与翻修风险的独立关联，并采用Kaplan-Meier生存分析评估翻修风险的时间至事件关系。
研究结果分为以下几个方面。在人口统计学变量方面，通过多因素分析证实，发生翻修病例组的平均年龄为59.0岁，显著低于对照组的64.7岁。年龄每增加一岁，翻修风险降低6%。此外，男性患者的翻修风险是女性的四倍。
在影像学变量方面，单因素分析显示机械髋膝踝角、总体中立位对线例数及内翻对线例数的p值低于阈值，但被认为无临床显著性。KL分级和Sperner分类是翻修手术的显著预测因素。病例组中KL 2级患者占比最高，而对照组中KL 4级患者占多数，且无KL 1级患者。
在翻修手术预测因素方面，多因素分析表明，性别、初次手术年龄、KL分级和髌股关节分级能独立预测翻修需求。以KL 4级为参照，KL 2级患者需要翻修的风险高出十倍，KL 3级患者翻修风险增加2.87倍。在纳入Sperner分类的进一步多因素分析中发现，髌股关节OA程度对模型无显著影响。
在翻修组特征方面，病例组的中位翻修时间为21.5个月，84.5%的翻修发生在术后48个月内。翻修最常见指征为不稳定，其次为对线不良和无菌性松动。低级别OA与高级别OA在翻修中位时间及主要翻修指征上无显著差异。
在讨论部分，研究人员总结指出，这是首个将术前影像学OA严重程度确定为pTKA后10年内翻修手术预测因子的研究。低级别OA患者的高翻修风险表明应对早期OA患者谨慎施行TKA。年轻与男性作为翻修风险因素，可能与较高的活动量及由此导致的假体松动有关。低级别OA患者术后疗效不佳可能源于以滑膜炎等炎症性疼痛为主而非机械性结构异常，此时TKA难以有效缓解症状。此外，当出现原因不明的疼痛时，翻修指征的模糊性可能导致患者接受不必要的翻修。本研究强调了精确把握手术指征的重要性。研究也存在一定局限性，包括双中心设计带来的异质性、缺乏MRI数据评估软骨下水肿等病理特征、术前影像学评估时间窗口较长，以及未将植入物设计和合并症等潜在混杂因素纳入分析。最终结论表明，KL 2级OA患者较KL 4级患者翻修风险增加十倍，强烈建议TKA主要应针对晚期OA患者进行，且需重视术前咨询和共同决策以优化长期结果。
