胰腺癌门静脉支架置入前的经门静脉血管内活检

《CVIR Oncology》：Transportal endovascular biopsy prior to portal vein stenting in pancreatic cancer

　　

摘要
化疗前需对胰腺癌进行活检。部分患者因缺乏经皮或内镜超声（EUS）引导下活检的安全窗口而无法实施活检。病例报告：一名72岁男性患者因胰头肿瘤导致门肠系膜静脉汇合处梗阻，重复EUS引导下活检尝试均未获明确诊断。该患者接受了经颈静脉肝内门体分流术联合门静脉再通（PVR-TIPS），随后使用胃镜活检钳行经门静脉血管内活检，确诊为胰腺导管腺癌。介入治疗通过经颈静脉门静脉支架置入完成，以控制腹水和肠水肿。结论：经血管内门静脉活检是一种可行的组织病理学诊断方法，适用于胰头肿瘤，即使在EUS引导下活检失败后亦可行。

论文解读文章

**研究背景与问题**
胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）预后极差，5年总生存率虽从4%提升至13%，但总体仍不理想。典型症状包括体重减轻、黄疸、腹痛、新发或恶化的糖尿病及脂肪泻。胰腺癌可因外压或直接侵犯导致门肠系膜静脉汇合处梗阻，引发门静脉高压、腹水或肠水肿。根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南，增强计算机断层扫描（CT）是主要影像学诊断手段，而化疗前需行活检以明确病理。然而，部分患者因缺乏经皮或内镜超声（EUS）引导下活检的安全窗口而无法获得组织学诊断。传统经皮或EUS引导下活检可能因血管间置、肿瘤位置深或存在侧支循环而失败。因此，需要一种替代的活检方法，尤其对于合并门静脉梗阻需行介入治疗的患者。

**研究内容与结论**
研究人员报告了一例72岁男性胰头肿瘤导致门肠系膜静脉汇合处梗阻的病例。患者多次EUS引导下活检未能确诊，且因腹水、肠水肿需行静脉减压。多学科团队决定采用经颈静脉肝内门体分流术联合门静脉再通（PVR-TIPS）进行姑息性静脉减压，并在同一手术中实施经门静脉血管内活检。经胃镜活检钳在透视引导下经TIPS鞘进入胰头肿瘤部位，获取组织样本。随后放置裸金属支架以解除血管外压。术后肠水肿迅速消退，腹水在4周内明显减少。组织病理学确诊为胰腺导管腺癌，患者于术后1周开始姑息性化疗。该研究证实，经门静脉血管内活检在EUS引导下活检失败后仍可获得组织病理学诊断，且可与PVR-TIPS或门静脉支架置入等介入措施联合实施，实现“一术两用”。

**主要关键技术方法**
本研究为个案报告，无样本队列来源。关键技术方法包括：1）经颈静脉肝内门体分流术联合门静脉再通（PVR-TIPS）：在透视引导下建立TIPS通路，并再通门静脉至肠系膜上静脉；2）经门静脉血管内活检：通过10 French TIPS鞘，使用8 French胃镜活检钳（Captura Pro, Cook, Bloomington, IN）在透视引导下对胰头肿瘤部位取材3次；3）门静脉支架置入：使用12 mm裸金属支架（sinus-Repo-Visual, Optimed, Ettlingen, Germany）解除血管外压。所有操作均在透视引导下完成，未使用血管内超声或锥形束CT。

**研究结果**
**Case report（病例报告）**
通过PVR-TIPS成功实现门静脉再通，随后经门静脉活检获得3份组织样本。组织学检查证实为胰腺导管腺癌。支架置入后，患者腹水在4周内显著减少，肠水肿于数小时内消退。化疗于术后1周启动。
**Discussion（讨论）**
经肝门肠系膜静脉支架置入术是局部晚期胰腺癌中姑息性静脉减压的成熟疗法。最大系列研究（129例，其中119例为胰腺癌）显示技术成功率达97%，仅4例不良事件，20个月随访中初级支架通畅率为80%，多数患者症状缓解。另一系列（40例胰腺癌）中，该疗法使合并门静脉肿瘤血栓的患者得以接受化疗，其中15例成功行Whipple手术而不需血管切除。经静脉途径用于靶向活检的经验有限，但已证明在无安全经皮窗口时具有价值。经门静脉血管内途径极少使用，曾有报告采用经皮经肝门静脉入路对神经内分泌肿瘤的门静脉侵犯进行活检，以及用于肝细胞癌肿瘤血栓的活检。此外，经胆道途径也可用于胰头取样。本报告的经颈静脉途径允许在一次手术中完成姑息性静脉减压和肿瘤组织学确认。相比EUS或经皮活检，经门静脉血管内途径可能降低出血风险，类似于非靶向经颈静脉肝或肾活检，但仍需考虑血管损伤等并发症。辅助措施如锥形束CT可减少非靶结构损伤风险并提高样本质量。
**结论（Conclusion）**
经血管内门静脉活检是一种可行的胰腺癌组织病理学诊断方法，为不适合EUS引导下活检或既往活检阴性的患者提供了额外选择。此外，该技术可与PVR-TIPS或门静脉支架置入等其他介入措施联合实施。