利用真实世界登记数据比较瓣中瓣经导管主动脉瓣植入术后的抗血栓策略

《Cardiovascular Drugs and Therapy》：Comparative Analysis of Antithrombotic Strategies Following Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Implantation Using Real-World Registry Data

　　

摘要背景：瓣中瓣经导管主动脉瓣植入术（Valve-in-valve transcatheter aortic valve implantation，ViV TAVI）是治疗失败外科生物瓣的一种创伤较小的替代方案，但最佳抗血栓管理策略尚不明确。目的：旨在比较真实世界实践中瓣中瓣术后不同抗血栓方案的治疗结局。方法：在澳大利亚心脏结局登记处（Australasian Cardiac Outcomes Registry，ACOR，2018–2025年）中，将1050名成年人按出院方案分为：单药抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT）、双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）、口服抗凝治疗（oral anticoagulation，OAC）或口服抗凝治疗联合抗血小板治疗（combination therapy）。研究结局包括30天和12个月的死亡率、卒中/短暂性脑缺血发作（stroke/TIA，TIA）、危及生命或大出血、主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）以及超声心动图评估的瓣膜性能。结果：30天死亡率在OAC（1.7%）和联合治疗组（3.6%）高于SAPT和DAPT组（均为0%；p?**研究背景、问题与开展原因**

随着经导管主动脉瓣植入术（TAVI）技术的成熟，瓣中瓣TAVI（ViV TAVI）已成为治疗外科生物瓣膜衰败的一种微创替代方案。然而，ViV TAVI面临独特的挑战：由于外科瓣架内空间受限，可能导致更高的跨瓣压差、急性或亚急性冠状动脉阻塞风险增加，以及更高的亚临床瓣叶血栓风险。TAVI瓣膜血栓形成（包括临床和亚临床型）可能损害瓣膜功能和耐久性。研究显示，ViV TAVI后瓣膜血栓的发生率约为原生瓣膜TAVI的六倍。因此，ViV TAVI术后的抗血栓管理策略至关重要，但临床实践中的最佳方案尚不明确。患者常同时具有高血栓和高出血风险，目前指南多借鉴原生瓣膜TAVI的经验，但缺乏针对ViV TAVI人群的高质量证据。为此，研究人员利用澳大利亚心脏结局登记处（ACOR）TAVI登记处的真实世界数据，旨在比较不同抗血栓方案（单药抗血小板治疗SAPT、双联抗血小板治疗DAPT、口服抗凝药OAC、OAC联合抗血小板治疗）在ViV TAVI术后患者中的有效性和安全性。该研究发表在《Cardiovascular Drugs and Therapy》。

**关键技术方法**

1. **数据来源与队列设计**：采用基于澳大利亚心脏结局登记处（ACOR）TAVI登记处的队列研究。该登记处为2018年建立的前瞻性临床注册数据库，收集了全澳多中心的数据。研究纳入1050名接受ViV TAVI的成人患者，按出院抗血栓方案分为SAPT、DAPT、OAC和联合治疗四组。
2. **结局定义与统计方法**：主要结局包括30天和12个月的全因死亡率、卒中/TIA、危及生命或大出血、主要不良心脑血管事件（MACCE）以及超声心动图评估的瓣膜性能。采用方差分析（ANOVA）和Fisher精确检验比较组间差异。应用多变量逻辑回归模型估计不同抗血栓方案与临床结局的关联，并采用逆概率加权回归调整（IPWRA）进行敏感性分析以控制混杂偏倚。

**研究结果**

**1. 30天临床结局**
与SAPT和DAPT组（均为0%）相比，OAC组（1.7%）和联合治疗组（3.6%）的30天全因死亡率显著更高（p<0.001）。危及生命或大出血及卒中/TIA事件在各组间发生率均较低且无显著差异。30天MACCE发生率在OAC（4.5%）和联合治疗组（4.4%）显著高于SAPT（1.5%）和DAPT组（0.4%）（p=0.003）。该结果表明，含OAC的方案与早期更高的死亡和MACCE风险相关。

**2. 30天超声心动图结局**
与SAPT组相比，OAC组患者的主动脉瓣峰值流速（2.5 vs. 2.7 m/s，p=0.002）和跨瓣压差（13 vs. 17 mmHg，p<0.001）均显著更低。该结果提示，OAC可能在早期改善瓣膜血流动力学，表现为更低的跨瓣压差。

**3. 12个月临床结局**
12个月全因死亡率在各组间无统计学差异（p=0.116），但OAC（5.2%）和联合治疗组（4.4%）数值上高于SAPT（1.8%）和DAPT组（2.4%）。12个月MACCE发生率在OAC（11.8%）和联合治疗组（10.7%）仍显著高于SAPT（5.0%）和DAPT组（3.2%）（p=0.001）。该结果表明，含OAC方案与长期更高的MACCE风险相关，但死亡率差异不显著。

**4. 12个月超声心动图结局**
在12个月时，各组间的左心室射血分数、主动脉瓣峰值流速、跨瓣压差或主动脉瓣面积均无显著差异。该结果表明，早期观察到的血流动力学改善未能持续至12个月。

**5. 多变量分析**
与SAPT相比，联合治疗与12个月MACCE风险独立升高相关（OR 2.76，95% CI 1.03–7.37；p=0.043）。OAC组也显示出更高的MACCE风险趋势（OR 2.55，95% CI 0.90–7.22；p=0.077），但未达到统计学意义。此外，更高的STS评分和更严重的衰弱状态（Rockwood临床衰弱量表评分）也是12个月MACCE的独立预测因子。该结果提示，联合治疗是MACCE的独立危险因素，但需谨慎解读。

**6. 倾向性加权分析**
在逆概率加权回归调整（IPWRA）敏感性分析中，与SAPT相比，联合治疗与12个月MACCE风险显著升高相关（ATE 7.0%，95% CI 1.3%至12.6%；p=0.016）。OAC组的MACCE风险也呈升高趋势（ATE 6.1%，95% CI -0.1%至12.2%；p=0.052）。该结果进一步支持了多变量分析的结论，表明联合治疗与更高的MACCE风险相关。

**总结与结论**

**讨论部分总结**：本研究在ViV TAVI患者中比较了不同抗血栓方案。研究发现，接受含OAC方案（单独或联合抗血小板药物）的患者在30天时表现出更低的跨瓣压差，提示可能早期血栓负荷较轻，但这一差异在12个月时消失，可能与亚临床瓣叶血栓（HALT）的自发消退有关。然而，含OAC方案与更高的30天死亡率和12个月MACCE风险相关。研究人员强调，这并非随机研究，OAC主要基于临床指征（如房颤）处方，接受OAC的患者基线合并症（如房颤、心衰、肾病）更重、STS评分更高，这些因素本身即可导致更差预后。尽管多变量和倾向性加权分析对部分混杂因素进行了校正，但仍无法完全排除残余混杂。因此，这些发现应被视为探索性和假设生成性的，而非因果关系。研究同时指出，DAPT组较低的MACCE可能部分归因于该组较高的既往PCI比例，后者在多变量分析中与较低的MACCE独立相关，这与近期随机试验证据一致。研究还讨论了出血事件发生率低可能源于严格的出血定义、抗血小板药物停药以及随访缺失等因素。

**研究结论部分翻译**：出院时的抗血栓方案与ViV TAVI术后临床结局和早期瓣膜血流动力学存在差异。含口服抗凝药（OAC）的方案与更高的MACCE发生率相关，而在30天时观察到更低的跨瓣压差。然而，考虑到本研究的观察性本质以及由适应症引起的残余混杂可能性，这些发现应谨慎解读，不应视为因果关系的证据。在获得随机对照试验数据之前，ViV TAVI术后的抗血栓治疗应保持个体化，特别是对于没有明确长期抗凝适应症的患者。

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