《Molecular Biomedicine》：Cancer stem cells and drug resistance in cancer: molecular mechanisms and therapeutic targets
癌症治疗通过靶向治疗和免疫治疗取得了显著进展；然而，持久的临床应答仍受到耐药性发展的限制。越来越多的证据将癌症干细胞（CSCs）确定为治疗失败、肿瘤复发、转移和微小残留病灶的核心驱动因素。CSCs具有自我更新和分化能力，以及在治疗压力下显著的适应性，从而能够长期维持和再生肿瘤。CSC介导的耐药性通过协调的内源性和外源性机制产生。在内源性方面，CSCs采用多种生存程序，包括细胞静止、增强的DNA损伤应答和修复、ATP结合盒转运体介导的药物外排、凋亡逃逸和代谢重编程。在外源性方面，这些机制通过与肿瘤微环境（TME）的动态相互作用得到加强，特别是支持干性和治疗耐受性的缺氧和血管周围微环境。重要的是，CSCs越来越被认为是动态的细胞状态而非固定群体，并且通过干细胞样和非干细胞状态之间的可逆转变（通常由上皮-间充质转化（EMT）介导）表现出显著的可塑性。这种可塑性促进肿瘤内异质性并补充耐药细胞群体。在本综述中，研究人员全面综合了CSC驱动的耐药性的分子和微环境机制，并批判性地讨论了针对CSC可塑性、微环境相互作用、代谢适应和免疫逃逸的新兴治疗策略。总的来说，这些见解支持开发整合的多靶点治疗方法以改善长期临床结局。
论文主体部分内容总结如下：
**引言**
癌症仍然是全球发病率和死亡率的主要原因之一。尽管治疗手段从传统方法发展到靶向治疗和免疫治疗，但耐药性的出现限制了持久的治疗获益。传统上，治疗耐药性归因于遗传改变、肿瘤内异质性和补偿性信号通路的激活。然而，越来越多的证据将癌症干细胞（CSCs）确定为耐药性的关键贡献者。CSCs具有自我更新能力、分化潜能和在治疗压力下的显著适应性，对化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗表现出内在耐药性，并被越来越多地认为是微小残留病灶、转移和肿瘤复发的主要驱动因素。CSC介导的耐药性的分子基础涉及内源性和外源性机制之间的协调相互作用，而非单一通路。内源性方面，CSCs激活多种生存程序，包括静止、增强的DNA损伤应答（DDR）、增加的DNA修复能力、ATP结合盒（ABC）转运体活性、凋亡抵抗和代谢重编程。外源性方面，这些细胞内在程序通过与肿瘤微环境（TME）的相互作用得到加强，其中专门的微环境（特别是缺氧和血管周围区域）为CSC维持和生存提供生物化学和结构支持。目前对CSC生物学的理解已从严格的层级模型转向动态框架，其中细胞可塑性发挥核心作用。非干细胞肿瘤细胞可通过去分化过程重新获得干细胞样特征，特别是通过上皮-间充质转化（EMT），而CSCs本身可转变为更分化但高度适应的状态。新兴证据进一步表明，免疫逃逸和代谢灵活性是CSC在不同治疗环境下生存的关键因素。尽管对其生物学重要性的认识日益增加，但有效根除CSCs仍然具有挑战性。本综述对CSC驱动的耐药性的当前知识进行了全面且批判性的概述，首先讨论与治疗耐药性相关的CSCs的定义性生物学特征，然后检查涉及的主要分子机制，包括DNA修复、药物外排、凋亡抵抗、代谢适应和关键信号通路，接着探讨TME和CSC微环境的贡献，以及细胞可塑性和EMT的作用，最后总结当前和新兴的靶向CSCs的治疗方法，并概述改善临床结局的未来方向。
**CSC介导的耐药性的分子机制**
CSC介导的耐药性源于内在的干细胞样特征与治疗压力下出现的适应性生存程序之间的相互作用。这些机制以协调的、上下文依赖的方式运作，使CSCs能够在治疗中存活、持续存在并最终重建肿瘤。它们形成一个整合的动态网络，涉及细胞可塑性、细胞周期调控、增强的DNA修复能力、药物外排、凋亡逃逸和微环境支持。
**与治疗耐药性相关的CSC特性定义**
CSCs在功能上以其自我更新、分化和肿瘤起始能力为特征。在肿瘤组织的层级模型中，CSCs维持长期肿瘤生长，同时产生肿瘤内异质性，从而实现对治疗压力的适应性反应。当前证据表明，CSC身份不应再被视为固定的细胞表型，而是动态的、上下文依赖的状态。干性通过表观遗传重塑、代谢适应和微环境信号之间的协调相互作用进行调控，允许在治疗期间干细胞样和非干细胞状态之间进行可逆转换。这种可塑性支持耐药细胞群体的持续补充，并且治疗暴露本身可能促进这种可塑性。机制上，CSC介导的耐药性源于多种过程的汇聚，包括EMT、失调的信号通路、增强的DNA修复、药物外排和凋亡逃逸，并通过克隆进化和遗传异质性得到加强。同时，由基质、血管和免疫成分组成的专门微环境提供生存信号，稳定耐药表型并维持CSC功能。细胞可塑性也有助于对分子靶向治疗的耐药性。在EGFR突变非小细胞肺癌中，肿瘤细胞可经历EMT相关的向干细胞样表型的转变，伴随对EGFR信号依赖性降低，使细胞能够在EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗期间存活。将CSC身份与治疗耐药性联系起来的另一个定义性特征是采用静止或慢周期状态的能力，这使CSCs能够逃避细胞周期依赖性治疗并作为微小残留病灶持续存在。这种表型的维持由核心干性相关标志物（包括CD44、CD133、EpCAM和ALDH）以及转录调节因子OCT4、SOX2和NANOG的激活支持。然而，这些标志物在不同肿瘤环境中的变异性突出了刚性CSC分类的局限性。总体而言，CSCs最好被理解为能够生存治疗压力、进行表型重编程并驱动肿瘤再生的动态和适应性细胞状态。
**细胞周期调控与静止**
CSC介导的耐药性的一个标志是进入静止状态的能力，其特征为G0期的可逆停滞，使这些细胞对优先靶向活跃增殖群体的疗法相对不敏感。静止不是被动的休眠状态，而是主动调控的生存程序，使CSCs能够耐受细胞毒性压力，同时保持长期致瘤潜力。静止的临床意义重大，因为常规疗法有效消除快速分裂的肿瘤细胞，但常无法根除静止的CSC群体。在分子水平上，调控干性的信号通路与细胞周期调控密切相关。Wnt/β-catenin通路通过同时促进化疗耐药性和诱导细胞周期停滞，支持CSC在治疗条件下的生存。静止反映了干细胞生物学的基本特征，休眠和不对称分裂等特征与增强的应激抵抗、自噬激活和凋亡抑制相关。因此，静止应被视为CSC介导的耐药性的核心组成部分，使治疗的时间性逃避成为可能，并促进肿瘤复发，同时在基因毒性应激下与增强的DNA修复功能性地交叉。
**增强的DNA损伤应答与修复能力**
增强的DNA损伤应答（DDR）是CSCs耐受基因毒性疗法（包括化疗和放疗）的基本机制。与分化的肿瘤细胞相比，CSCs具有更优越的检测、修复和耐受DNA损伤的能力，从而在可能损害细胞活力的条件下保持基因组完整性。这种增强的修复能力由多种DNA修复通路的激活支持，特别是同源重组和检查点信号传导，促进DNA双链断裂的高效修复。代谢重编程为维持修复过程提供能量和生物合成资源，将DDR与支持CSC生存的更广泛的适应性反应联系起来。DDR不应被视为纯粹的细胞自主过程，因为积累的证据表明TME的实质性调控。微环境来源的信号已显示通过特定途径增强DNA修复活性，从而增强对化疗的耐药性。这些发现将TME定位为基因组稳定性的主动调节因子，并表明单独靶向DDR可能提供有限益处，除非同时破坏支持性微环境相互作用。功能上，增强的DDR阻止致命性基因组损伤的积累，并限制下游凋亡通路的激活，最终在治疗压力下保持CSC活力。靶向DDR的治疗方法，包括检查点抑制和合成致死策略，已显示出令人鼓舞的潜力；然而，修复通路之间的功能冗余和补偿性信号机制仍然是持久治疗反应的主要障碍。
**通过ATP结合盒转运体的药物外排**
ATP结合盒（ABC）转运体的表达是CSC介导的多药耐药性的经典机制之一。通过主动药物输出，这些转运体减少化疗药物的细胞内积累，从而降低治疗效果。在研究中最为广泛的转运体中，ABCB1、ABCG2和ABCC1在CSC群体中常富集，并直接促进多种肿瘤类型的治疗耐药性。然而，新兴证据表明，ABC转运体的生物学作用超出了其药物外排功能。转运体活性与干性维持、分化调控和生存相关信号通路的调节密切相关，支持ABC转运体作为更广泛的CSC调控网络的整合组成部分。尽管有强有力的机制证据支持其在耐药性中的作用，但ABC转运体的治疗靶向已取得有限的临床成功。转运体家族内的冗余、抑制生理运输过程导致的全身毒性以及替代耐药通路的持续存在共同降低了治疗效果。最近的研究已将注意力转向调控ABC转运体功能的调控环境。微环境信号、代谢适应和外泌体介导的细胞间通讯都已参与调控转运体表达和活性。外泌体依赖的调控分子转移可能在肿瘤细胞群体中传播耐药性相关特征，放大ABC介导的药物外排的整体影响。因此，ABC转运体应被视为更广泛的适应性耐药网络的元素，其中药物外排与互补的生存机制协调。
**凋亡逃逸与促生存信号**
凋亡逃逸是CSC介导的治疗耐药性的关键终点，因为大多数抗癌治疗的有效性最终取决于程序性细胞死亡通路的激活。CSCs表现出显著的反凋亡表型，使其能够在包括DNA损伤、氧化应激和治疗挑战在内的多种应激条件下持续生存。这种耐药表型通过凋亡信号网络的协调重塑介导，包括抗凋亡蛋白表达增加、促凋亡介质抑制以及生存相关通路（如PI3K/AKT和NF-κB）的激活。线粒体调控构成凋亡逃逸的核心组成部分。CSCs表现出改变的线粒体动力学、增加的自噬和显著的代谢灵活性，共同阻止凋亡级联的激活。凋亡与自噬之间的相互作用引入了额外的调控复杂性，因为细胞保护性自噬可能补偿治疗应激下的凋亡信号。TME通过传递生存信号和维持专门的保护性微环境进一步放大耐药性，在持续治疗中保持CSC活力。总体而言，凋亡逃逸作为整合多种上游耐药通路的汇聚性生存机制。
**作为保护性CSC微环境的肿瘤微环境**
CSC微环境是动态且高度整合的微环境，调控干性、细胞可塑性和治疗耐药性。由血管周围结构、炎症细胞、癌症相关成纤维细胞（CAFs）和缺氧区域组成，微环境提供生物化学和结构支持，促进CSC生存并驱动肿瘤进化。
**缺氧驱动的CSC维持与耐药性**
缺氧与CSC微环境之间的关系已演变为一个完善的机制框架，其中缺氧主动调控干性、细胞可塑性和治疗耐药性。缺氧区域作为功能性微环境，通过限制药物渗透、促进异常血管化和施加代谢限制来增强CSC生存。在分子水平上，缺氧诱导因子（HIF）信号轴在此过程中发挥核心作用。HIF-1α的稳定激活调控血管生成、细胞代谢和干性相关信号通路（包括Notch、Wnt/β-catenin和Hedgehog）的转录程序。此外，HIF信号通过广泛的肿瘤微环境相互作用协调免疫逃逸和治疗耐药性。缺氧诱导的代谢重编程通过将糖酵解适应和氧化还原稳态与干性联系起来，直接促进CSC维持。功能上，缺氧微环境通过多种协调机制促进治疗耐药性，包括药物可及性降低、静止诱导、药物外排激活、增强的DNA修复和增加的表型可塑性。治疗策略已从单独靶向HIF信号转向同时破坏缺氧相关通路、代谢适应和支持性CSC微环境的组合方法。
**血管周围微环境与CSC生存**
血管周围微环境已成为CSC生物学的核心调节因子，从单纯的血管支持结构演变为协调干性、静止和治疗耐药性的复杂微环境。该微环境的空间组织创造了不同的功能区域：小动脉区域优先维持深度静止，而窦状区域支持增殖和分化，导致具有重要治疗意义的亚微环境异质性。在此微环境中，CSCs与内皮细胞进行动态双向通讯，促进血管生成，同时接收支持自我更新和增强治疗耐药性的旁分泌信号。血管共选择（肿瘤劫持预先存在的血管而非诱导新血管形成）为CSCs提供相对抗抗血管生成治疗的保护性微环境。
**炎症细胞与癌症相关成纤维细胞在CSC调控中的作用**
炎症细胞和成纤维细胞是CSC微环境的关键构建者，协调免疫逃逸、干性维持和细胞外基质重塑。CSCs主动重塑其周围环境，抑制抗原呈递、上调免疫检查点配体并招募免疫抑制群体。炎症和治疗应激进一步驱动CSC可塑性，使非干细胞癌细胞去分化为干细胞样状态。血管周围免疫微环境通过组织免疫细胞、基质成分和间充质群体来加强这一调控网络，维持血管完整性和免疫稳态。CAFs通过分泌IL-6、Wnt、Hedgehog配体和骨膜蛋白，与CSCs建立相互相互作用，维持干性并重塑细胞外基质。血管周围结构、炎症细胞和成纤维细胞的汇聚形成自我强化的三要素，维持CSC生存、治疗耐药性和肿瘤进化。
**细胞可塑性与EMT在CSC介导的耐药性中的作用**
EMT作为动态且可逆的可塑性程序，整合转录、代谢和微环境信号，以产生干细胞样、治疗耐药的状态，从而驱动CSC维持、免疫逃逸和转移进展。
**EMT作为干性和耐药性的驱动因素**
EMT是驱动癌症进展和治疗耐药性的基本生物学过程。它由关键转录因子调控，包括SNAI1、SNAI2、ZEB1、ZEB2和TWIST。EMT涵盖一个连续的中间细胞状态谱。这些混合的上皮/间充质表型是稳定的，并具有增强的干性、肿瘤起始能力和转移潜力。EMT相关的干性通过协调的转录网络、翻译后修饰、表观遗传重塑和非编码RNA调控来进行组织。ZEB1/miR-200反馈环路通过抑制上皮标志物（如E-cadherin）同时激活干性相关基因（包括SOX2）发挥关键作用。EMT也与代谢重编程密切相关。EMT相关转录因子调控关键代谢酶的表达，而代谢中间产物反过来重塑表观遗传景观。
**细胞可塑性与表型转换**
TME对EMT可塑性施加进一步控制。缺氧稳定HIF-1α和HIF-2α，激活EMT转录因子和干性通路。缺氧整合免疫抑制、代谢适应和化疗耐药性。CSCs主动重塑其微环境以维持EMT有利条件。与免疫细胞和CAFs的相互作用，以及相互信号传导，强化EMT并维持自我维持的微环境。转录组学分析揭示EMT驱动的干性与抗肿瘤免疫活性之间存在负相关，定义了一个保护EMT高表达CSCs免于免疫清除的干性-免疫轴。治疗策略已从单一EMT转录因子抑制发展到组合方法，靶向缺氧、微环境相互作用和代谢-表观遗传调控。
**治疗耐药性CSC中的代谢重编程**
CSCs表现出深刻的代谢可塑性，动态地在糖酵解和氧化磷酸化（OXPHOS）之间切换，以响应环境和治疗压力。
**代谢可塑性：糖酵解-OXPHOS转换**
与通常局限于有氧糖酵解的肿瘤细胞不同，CSCs表现出显著的代谢可塑性，允许在糖酵解和OXPHOS之间动态切换。这种代谢灵活性确保在缺氧、营养剥夺和化疗等不利条件下维持ATP产生和生物合成活性。代谢转换由HIF-1α、c-Myc和PGC-1α等关键因子调控。代谢可塑性不仅是一种细胞内在特性，还受到TME的深刻影响。单细胞测序和空间转录组学揭示了CSC群体内显著的代谢异质性。常规抗癌治疗可能无意中选择代谢灵活的CSC群体。CSC代谢涉及更广泛的代谢网络，包括三羧酸（TCA）循环、脂肪酸氧化（FAO）、核苷酸生物合成、脂质代谢和谷胱甘肽依赖性氧化还原通路的改变。
**氧化还原稳态与氧化应激抵抗**
氧化还原稳态是CSCs中的基本保护机制。CSCs通过强大的抗氧化系统维持相对较低的细胞内活性氧（ROS）水平，保持基因组稳定性、干性和长期生存能力。CSC氧化还原稳态由相互连接的转录网络调控，涉及NRF2、BACH1、HIF-1α、NF-κB、FOXO蛋白和AP-1。NRF2是抗氧化反应的主调节因子，而BACH1将氧化应激反应与EMT和干性相关程序联系起来。新兴策略集中于通过组合方法破坏CSC氧化还原平衡。代谢可塑性和氧化还原稳态紧密相连。线粒体功能不仅调控能量产生，还调控ROS生成和用于抗氧化防御的NADPH可用性，表明CSC耐药性通过协调的代谢和氧化还原调节产生。
**CSC中的免疫逃逸与免疫治疗耐药性**
**CSC介导的免疫逃逸机制**
CSCs与免疫治疗耐药性之间的相互作用是现代肿瘤学中的核心挑战之一。CSCs不仅是被动的耐药性储存库，而且是主动重塑TME以承受免疫治疗压力的免疫逃逸动态调节因子。免疫检查点抑制剂（ICIs）改善了选定患者群体的临床结局，但持久反应仍然有限。CSC可塑性驱动免疫逃逸。CSCs通过与免疫细胞的复杂双向相互作用调节肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）、髓系来源抑制细胞（MDSCs）和调节性T细胞（Tregs）的活性，从而强化免疫抑制性TME。关键机制进展是鉴定出肿瘤起始干细胞（tSC）驱动的Fads1-花生四烯酸-PGE2轴，其中SOX2
high tSCs通过增强的PGE2信号重编程肿瘤相关中性粒细胞，抑制干扰素介导的抗肿瘤反应并促进免疫治疗耐药性。神经递质信号最近作为TME的新调节因子出现，影响免疫检查点表达和免疫细胞功能。CSCs通过激活免疫检查点通路和损害抗原呈递来逃避T细胞介导的细胞毒性。
**对免疫治疗和组合策略的影响**
CSCs与免疫系统之间的相互作用高度依赖于上下文，并在不同肿瘤类型之间差异显著。在结直肠癌中，CSCs调节先天性和适应性免疫反应，建立自我强化的调节环路，促进肿瘤进展和免疫逃逸。在三阴性乳腺癌中，CSCs增强DNA损伤修复，同时产生保护性微环境，减少免疫介导的肿瘤清除。CSCs应被视为动态且互惠的TME网络的组成部分。当前的治疗方法越来越多地集中于合理的组合策略，包括抑制CSC特异性代谢通路（如PGE2信号轴）、破坏CSC-免疫串扰，以及整合先进的细胞免疫疗法，包括嵌合抗原受体（CAR）-T细胞和双特异性抗体。CSCs通过其动态相互作用和重塑肿瘤微环境的能力，被确认为免疫治疗耐药性的中心调节因子。
**靶向CSC介导的耐药性的治疗策略**
**靶向表面标志物**
靶向CSC相关表面标志物是一种有前景的治疗策略，因为这些分子不仅是表型标识符，还是干性、自我更新和生存信号的关键调节因子。核心CSC标志物包括CD133、CD44、EpCAM和ALDH1。主要挑战是CSCs与正常干细胞之间存在显著的功能和信号重叠，限制了高度选择性治疗方法的开发。抗体-药物偶联物（ADCs）通过受体介导的细胞内递送细胞毒性药物，绕过药物外排介导的耐药性。靶向CSC特异性糖基化模式扩大了潜在治疗靶点的范围。过继细胞疗法也在快速发展，包括CD133靶向的CAR-T细胞和EpCAM靶向的CAR-T疗法。组合策略结合表观遗传调节剂旨在克服CSC可塑性并防止治疗后的CSC重建。尽管取得了进展，但表面标志物靶向治疗的临床疗效仍受到免疫抑制性TME的限制。
**抑制关键信号通路**
靶向关键发育信号通路是消除CSCs的基本策略，因为其自我更新和维持主要由进化上保守的信号网络控制，特别是Wnt/β-catenin、Hedgehog（Hh）和Notch通路。Wnt/β-catenin的异常激活促进CSC维持、EMT和转移。靶向方法已朝向选择性发展，CBP/β-catenin抑制剂PRI-724在联合使用中显示出协同效应。Hedgehog信号是最临床先进的通路，Smoothened抑制剂已获批用于特定恶性肿瘤。Notch信号通过γ-分泌酶抑制剂靶向，但临床应用受到胃肠道毒性的限制。Hippo/YAP-TAZ通路、STAT3信号和PI3K/AKT/mTOR通路也显著促进CSC生存和治疗耐药性。自噬和铁死亡代表了额外的治疗机会。广泛信号串扰限制了单一疗法，当前策略强调多通路抑制剂和合理组合。
**破坏CSC-微环境相互作用**
CSCs存在于专门的微环境微环境中，通过细胞间相互作用、可溶性因子、ECM组分和物理条件提供关键调节信号。这些微环境由CAFs、TAMs、间充质干细胞、内皮细胞和多种免疫细胞群体组成。抗血管生成方法旨在破坏血管周围微环境，但适应性耐药仍是一个主要限制。靶向TAMs，将M2表型重编程为M1表型，可以降低微环境来源的支持。细胞外囊泡，特别是外泌体，作为CSC-微环境通讯的主要介质出现。微环境的代谢和物理化学特征也提供了治疗机会。破坏CSC微环境，通过靶向血管支持、免疫抑制、基质信号和生物力学信号，是一种有前景的策略。
**诱导CSC分化**
基于分化的治疗旨在通过靶向维持未分化状态的信号通路来消除CSCs的干细胞样表型。Hedgehog通路抑制剂已证明在基底细胞癌中诱导分化的能力。Notch信号抑制促进细胞命运定向分化。骨形态发生蛋白（BMP）信号激活是另一种分化诱导策略。CSC可塑性仍然是一个主要挑战，因为分化的肿瘤细胞可以重新获得干细胞样特征。分化-细胞毒性范式，即分化诱导剂使CSCs敏感化，而常规疗法消除其分化后代，显示出相当大的前景。分化综合征是一个临床重要考虑因素。
**靶向代谢脆弱性**
CSCs表现出独特的代谢表型，以显著的代谢可塑性为特征，在糖酵解、OXPHOS和替代能源之间动态切换。线粒体代谢代表一个关键的治疗脆弱性，因为许多CSCs主要依赖OXPHOS进行能量产生。二甲双胍等药物已被广泛研究用于CSC靶向。为了克服CSC代谢灵活性，糖酵解和OXPHOS的双重抑制已成为一种合理策略。脂质代谢，特别是FAO，在代谢应激下支持CSC生存和自我更新。氨基酸代谢，特别是谷氨酰胺和丝氨酸代谢通路，促进生物合成、氧化还原稳态和表观遗传调控。氧化还原稳态是另一个关键代谢脆弱性。铁死亡，一种铁依赖性的调节性细胞死亡形式，已成为选择性消除CSCs的有前景策略。
**表观遗传靶向策略**
CSCs由异常的表观遗传程序维持，包括DNA甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑和非编码RNA网络。表观遗传修饰是可逆的，为治疗干预提供了强有力的理由。几种表观遗传药物已被开发用于靶向CSCs。组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂是最临床先进的类别，促进染色质松弛并重新激活沉默的肿瘤抑制基因和分化相关基因。DNA甲基转移酶（DNMT）抑制剂通过逆转异常DNA高甲基化恢复正常基因表达程序。靶向组蛋白甲基化的EZH2抑制剂破坏维持CSC身份的抑制性染色质状态。RNA表观遗传调控，特别是N6-甲基腺苷（m6A）修饰，已成为CSC可塑性的重要决定因素。表观遗传疗法在纳入组合治疗策略时展现出最大的治疗潜力。新兴技术，如CRISPR-dCas9表观遗传编辑和人工智能驱动的分析，正在推进精准肿瘤学。
**结论与展望**
CSCs作为治疗耐药性、肿瘤复发和转移的核心驱动因素的认识从根本上重塑了现代癌症生物学和治疗的概念。CSC介导的耐药性现在被视为一个高度整合和适应性生物系统的涌现特性。最重要的概念进展之一是认识到CSC可塑性是治疗失败的基本决定因素。CSCs具有进行双向表型转变的能力，包括EMT和MET，动态重编程代谢，并改变表面标志物表达。传统层级模型已演变为动态范式，其中干性被视为短暂、可诱导且上下文依赖的细胞状态。广泛的信号通路串扰建立了高度冗余的生存网络，显著降低了单一疗法的效果。尽管取得了重大进展，但几个重要挑战继续阻碍临床转化，包括缺乏特异性且普遍适用的CSC标志物、对CSC可塑性分子机制的理解不完整、对CSC-免疫相互作用的认识有限以及CSC群体内显著的代谢异质性。展望未来，CSC靶向治疗的有意义进展将依赖于理性开发整合的多层次治疗策略，结合动态组合疗法，靶向CSC可塑性和微环境依赖的生存机制，利用上下文特异性脆弱性，并将CSC靶向干预与免疫调节疗法相结合。单细胞测序、空间转录组学、CRISPR功能筛选和人工智能驱动的药物发现有望加速更有效治疗靶点的识别。
