经蝶手术中的刚性蝶鞍底重建：预防归因于水锤效应的脑脊液漏

《Neurosurgical Review》：Rigid sellar floor reconstruction in transsphenoidal surgery: prevention of cerebrospinal fluid leakage attributable to the water-hammer effect

　　

术后脑脊液（CSF）漏仍是经蝶手术（TSS）最具挑战性的并发症之一。研究人员提出了多种重建技术，但尚无一种被确立为金标准。为解决这一问题，研究人员基于对抗脉动性CSF压力水锤效应的概念，标准化了使用硬支撑的刚性蝶鞍底重建。研究人员回顾性分析了2004年10月至2024年3月由单一术者完成的1,168例连续经蝶手术（TSS）治疗鞍区病变的病例。自2009年1月起实施常规刚性重建（B组，n = 856），并与早期未常规使用支撑的队列（A组，n = 312）进行比较。重建材料包括自体骨移植物、磷酸钙骨水泥、钛网和可吸收板。885例进行了刚性重建，最常见的是自体骨（n = 781），被证明最可靠。磷酸钙骨水泥偶尔引起炎性改变或移植物脱位，钛网使再手术复杂化。需要再次手术的术后CSF漏从A组的2.88%显著降低至B组的0.47%（P = 0.002），尽管B组术中漏率更高（76.5% vs 54.2%，P < 0.0001），特别是3级漏（30.4% vs 11.2%，P < 0.0001）。B组中所有术后漏均归因于支撑不足。刚性蝶鞍底重建是一项基本策略——与硬脑膜缝合和带血管黏膜瓣一起——用于现代TSS中更安全、更广泛的切除，并得到基于水锤效应的生理学原理支持。

经蝶手术（transsphenoidal surgery, TSS）是治疗垂体肿瘤及鞍区病变的标准术式，但术后脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）漏仍是其最棘手的并发症之一。尽管已有多种重建技术被提出，包括自体移植物、异体材料、硬脑膜缝合、刚性重建及带血管黏膜瓣等，但尚无单一方法被确立为金标准，术后漏的发生率仍不容忽视。同时，随着肿瘤切除范围扩大，术中CSF漏的发生率增加，进一步凸显了有效预防术后漏的必要性。为此，研究人员基于水锤效应（water-hammer effect, WHE）的生理学概念，提出并标准化了使用硬支撑的刚性蝶鞍底重建策略，旨在通过对抗脉动性CSF压力的冲击来降低术后漏风险。

研究人员回顾性分析了2004年10月至2024年3月由单一术者完成的1,168例连续经蝶手术（TSS）病例，将2009年1月起实施常规刚性重建的患者（B组，856例）与前期未常规使用支撑的患者（A组，312例）进行比较。研究评估了不同重建材料（自体骨、磷酸钙骨水泥、钛网、可吸收板）的效果，并采用Esposito分级对术中CSF漏进行分级，统计了术后需要再次手术的CSF漏发生率。常规刚性重建显著降低了术后CSF漏发生率（从2.88%降至0.47%，P=0.002），尽管B组术中漏率更高（76.5% vs 54.2%，P<0.0001）且严重漏（3级）比例更高（30.4% vs 11.2%，P<0.0001）。所有B组术后漏均归因于支撑不足，而非术中漏分级或解剖因素。该结果表明，刚性蝶鞍底重建是预防术后CSF漏的关键策略，尤其适用于高流量术中漏的病例。该研究为刚性重建提供了生理学基础，即通过对抗水锤效应来抵抗CSF搏动压力，从而避免腰椎引流（lumbar drainage, LD）的相关并发症，实现更安全、更广泛的肿瘤切除。该论文发表在《Neurosurgical Review》。

样本队列来源于2004年10月至2024年3月由单一术者完成的1,168例经蝶手术（TSS），分为常规刚性重建前（A组，312例）和后（B组，856例）。关键技术方法包括：使用自体骨（主要取自鼻中隔、犁骨前壁或蝶窦间隔）、磷酸钙骨水泥、钛网及可吸收板进行刚性蝶鞍底重建；术中CSF漏按Esposito分级（1-3级）评估；主要结局指标为需要再次手术的术后CSF漏发生率；采用χ2检验或Fisher精确检验进行统计学比较。

研究结果如下：

**患者特征**：通过回顾性分析，B组中颅咽管瘤和脑膜瘤（高术中漏风险病变）比例显著高于A组（6.0% vs 2.9%，P=0.036），表明B组病变本身更具挑战性。

**刚性重建所用材料**：885例进行了刚性重建，其中自体骨（n=781）最常用且最可靠；磷酸钙骨水泥（n=60）导致炎症（3.3%）和移植物脱位（8.3%）；钛网（n=34）使再手术困难；可吸收板（n=10）无并发症。

**常规刚性