综述：内镜与显微经蝶垂体手术的结局：来自系统综述、Meta分析及机构经验的证据

《Neurosurgical Review》：Outcomes of endoscopic and microscopic transsphenoidal pituitary surgery: evidence from a systematic review, meta-analysis, and institutional experience

　　

为比较内镜经蝶垂体手术（ETS）与显微经蝶垂体手术（MTS）的手术结局，研究整合国际比较证据及单中心队列开展分析。基于PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）框架，对相关比较研究进行系统综述与Meta分析，以全切除率（GTR, gross total resection）为主要结局指标，次要结局包括手术时间、术中失血量、脑脊液漏（CSF, cerebrospinal fluid））、鼻出血、脑膜炎、尿崩症（DI, diabetes insipidus）、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）及视觉结局。研究采用固定效应模型与随机效应模型。共纳入56项比较研究，涉及23个国家的26,295例患者（ETS 13,575例，MTS 12,534例），并补充纳入142例机构队列患者。结果显示，ETS与较高的全切除率相关（随机效应RR 1.08，95% CI 1.02–1.15）。两种技术的手术时间差异无统计学意义（随机效应MD +3.57 min，95% CI ?17.25至24.40）。ETS术中失血量较高（MD 44.0 mL，95% CI 0.94–87.08）。脑脊液漏、鼻出血、脑膜炎、短暂性与永久性尿崩症、SIADH以及术后视觉恶化或改善的发生率在两种方法之间总体相当。总体而言，两种技术在围手术期安全性方面表现相近，但ETS似乎与更高的切除率相关。

主体部分总结：
引言：经蝶手术（TSS, transsphenoidal surgery）是垂体腺瘤（PA, pituitary adenoma）及其他鞍区病变的标准手术途径。随着显微器械、内镜技术、影像学、麻醉学及围手术期管理的持续进步，手术安全性以及内分泌和视觉预后均得到明显改善。然而，显微经蝶手术与内镜经蝶手术孰优孰劣仍存在持续争议。显微经蝶手术具有解剖定位明确、立体感稳定、流程规范等优势，且在经验丰富中心仍被广泛应用；内镜经蝶手术则通过更广视野、更强照明和斜视角观察，改善了鞍区及鞍旁结构暴露，但也带来新的人体工学要求和学习曲线。既往高质量研究结论并不一致：随机对照试验、国家级登记研究及多中心倾向评分匹配分析对全切除率和并发症的判断各有不同。既往部分Meta分析提示两种术式总体疗效和安全性相近，但对手术时间等围手术期指标整合不足。由于现有研究在设计、病例选择、肿瘤特征、术者经验和结局定义方面差异较大，因此有必要对现代比较证据进行更全面的综合分析，并结合机构经验评估两种术式的手术结局与围手术期并发症。

材料与方法：研究已在PROSPERO（International Prospective Register of Systematic Reviews）注册。研究者检索PubMed与Google Scholar自建库至2026年1月的相关文献，纳入比较ETS与MTS的经蝶垂体手术研究，检索词包括垂体腺瘤、垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）、经蝶手术、内镜与显微等，并结合MeSH词。仅纳入英文全文研究，同时手工筛查参考文献以补充遗漏。研究遵循PRISMA指南。纳入标准包括：接受经蝶手术治疗的垂体腺瘤或其他鞍区病变；直接比较ETS与MTS；至少报告一个预设结局，如GTR、手术时间、失血量或并发症；研究设计为回顾性或前瞻性比较研究。排除非英文文献、缺乏明确手术方式、未报告相关结局或每组少于20例的研究。另纳入2012—2024年单中心成年垂体腺瘤队列，按相同定义回顾提取数据。GTR定义为术后3个月MRI无残余肿瘤，切除范围≥90%定义为近全切。结局提取采用统一表格，但不同研究对GTR、视觉结局和脑脊液漏的定义并不完全一致，构成潜在偏倚来源。质量评价采用NIH（National Institutes of Health）观察性队列与横断面研究工具，从研究目的、患者选择、组间可比性、结局测量、随访和统计分析等方面评定。统计学上，二分类结局以RR（risk ratio）合并，连续变量以MD（mean difference）表示，并采用固定效应与随机效应模型，异质性通过Cochran Q检验和I²统计量评估。

结果：文献筛选共识别12,236条记录，经全文评估后最终纳入56项比较研究。研究发表于2002—2025年，来自23个国家，总样本26,295例，其中ETS 13,575例、MTS 12,534例，另加机构队列142例（ETS 121例，MTS 21例）。纳入研究多数为回顾性设计，也包括前瞻性、随机研究和混合设计研究。总体年龄在两组间相近，性别分布也较为接近。GTR是主要终点，共41项研究报告。合并分析显示ETS获得GTR的可能性更高，随机效应模型RR为1.08，提示内镜组在总体切除程度上存在轻度优势，但研究间异质性中等。机构队列也呈现类似趋势，但未达到统计学显著。术后视觉恶化在17项研究中报告，两种术式间无显著差异，且未见异质性。需要侵入性处理的术后脑脊液漏在23项研究中同样未见差异。手术时间在23项研究中报告，原始均值显示ETS手术时间更长，但随机效应Meta分析未发现显著差别，且异质性极高，说明手术时长更多受术者经验、中心流程、病例复杂度及学习曲线影响。其他不良结局方面，鼻出血、短暂性尿崩症、永久性尿崩症、脑膜炎、术后SIADH、视觉改善等均未见术式间显著差异。术中失血量在ETS组更高，但同样存在显著异质性。总体来看，围手术期安全性两者相当。

偏倚与质量评价：多数研究能较清楚地界定研究问题和研究对象，但样本量估算报告较少，盲法实施罕见，对混杂因素调整也不一致。总体方法学质量介于良好与一般之间。常见局限包括回顾性设计、选择偏倚及结局定义不统一。

讨论：本研究整合国际比较证据并结合机构经验，对ETS与MTS治疗垂体腺瘤及其他鞍区病变的结局进行了系统评估。总体上，ETS与更高GTR相关，但这一优势较小且受异质性影响明显，说明其并非普遍存在的“技术优越性”，而可能反映了不同中心实践、病例构成与术者经验的综合结果。机构队列亦显示ETS切除率略高，但样本较小，统计学未达显著。由于垂体手术尚无类似于胶质瘤RANO（Response Assessment in Neuro-Oncology）那样统一的切除评价体系，现有文献在GTR测量上存在主观估计、二维测量和体积测量并存的情况，这也是异质性的重要来源。手术时间方面，不同分析模型得出结论不一致，提示其并非由术式本身单独决定，而更多取决于术者经验、机构配置、病例难度及学习曲线；同时，手术时间的定义本身也可能不统一，例如手术时长与全麻时长并不总是等同。对于术中并发症与术后不良事件，本研究未发现ETS与MTS在脑脊液漏、SIADH、脑膜炎、视觉恶化等方面的稳定差异。作者指出，CSF漏更可能受肿瘤因素、重建技术及术者技能影响，而非单纯由术式决定。对于其他并发症，既往研究结论也并不一致，部分文献认为ETS可减少某些并发症或住院时长，但本研究未观察到明确优势，可能与区域性围手术期管理差异有关。总体而言，术式选择不应建立在对某一方法“天然更安全或更有效”的预设之上，而应结合术者熟练度、中心经验及患者个体解剖特点进行优化。随着增强现实（AR, augmented reality）等新技术，以及内镜辅助微观观察工具的应用，两种术式的结局未来可能进一步提升。

局限性：研究主要纳入回顾性研究，因此不可避免存在选择偏倚和残余混杂；随机研究和大型登记研究数量有限。不同研究在GTR、视觉结局和CSF漏等定义上差异较大，可能影响合并结果。大型登记数据库依赖编码准确性，也可能引入误分类和未测量混杂。肿瘤大小、侵袭性、Knosp分级、激素状态及术者经验等关键临床因素报告不一致，限制了对病例复杂度和学习曲线的校正。手术时间和失血量在不同中心及不同采用阶段间差异明显。机构队列样本量较小，部分结局记录不完整，也限制了其在合并分析中的贡献。

结论：ETS与MTS在围手术期安全性及总体临床结局方面总体相当。ETS在总体层面可能具有轻度GTR优势，但该优势具有明显异质性，并强烈依赖机构与术者因素。