Financial toxicity（经济毒性）在有保险的癌症患者中的关联：巴西前瞻性队列中全球健康状况（Global Health Status, GHS）的相关性

《Supportive Care in Cancer》：Financial toxicity in insured cancer patients: association with global health status in a prospective Brazilian Cohort

　　

目的：经济毒性（Financial Toxicity, FT）日益被认为是肿瘤学中具有临床相关性的患者报告结局（Patient-Reported Outcome, PRO），然而来自拉丁美洲的前瞻性数据仍然有限，特别是在私人保险人群中。研究人员评估了基于问卷第28项（Q28）的经济负担（Financial Burden, FB）和经济毒性（Financial Toxicity, FT）的患病率及预测因素，及其与在巴西补充医疗保健部门治疗的巴西癌症患者全球健康状况（Global Health Status, GHS）的关联。方法：本二次分析汇总了在Américas Oncologia（巴西里约热内卢和圣保罗）治疗的乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和肺癌患者四个前瞻性观察性队列的数据。FB通过使用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心30项（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire—Core 30, EORTC QLQ-C30）的Q28在项目基线及6个月时进行评估，定义为任何自我报告的经济困难（评分2–4）。FT操作性地定义为与基线相比，6个月时出现新的或恶化的经济困难。GHS（第29–30项）线性转换为0–100量表。使用逻辑回归（Logistic Regression）和探索性Cox比例风险模型（Cox Proportional Hazards Models）评估与FB/FT及总生存期（Overall Survival, OS）相关的因素。结果：在1343名患者中，23%在基线报告FB，25%在6个月时报告；16%出现了基于Q28的FT。在多变量模型中，较年轻年龄独立预测FB和FT，且基线FB强烈预测6个月时的FB（优势比 Odds Ratio, OR 5.86；95% 置信区间 Confidence Interval, CI 4.31–8.01）。FB和FT与6个月时较低的GHS独立相关。在多变量分析中，FT与OS无独立关联（调整后风险比 Adjusted Hazard Ratio, HR 0.97；95% CI 0.54–1.74），而6个月时较高的GHS与改善的OS独立相关。结论：基于Q28的FB和FT即使在巴西私人保险的癌症患者中也常见，并且与较差的GHS相关。常规筛查经济困境可能有助于识别脆弱患者并为支持性护理策略提供信息，特别是对年轻个体。

该研究发表于《Supportive Care in Cancer》。研究背景方面，监测健康不平等对于制定基于证据的政策以减少差异和促进健康公平至关重要。在肿瘤学中，治疗的经济后果已成为以患者为中心的结局的重要维度。经济毒性（Financial Toxicity, FT）是指因患者及其家属的诊断和治疗导致过度经济负担（Financial Burden, FB）而产生的有害影响，涵盖直接医疗费用、直接非医疗费用及间接成本如收入损失。巴西作为中等收入国家存在显著社会经济不平等，其医疗体系分为公立全民系统（Sistema único de Saúde – SUS）和主要面向雇主赞助或个人自费的私人保险部门。尽管私人保险可能减轻部分直接医疗费用，患者仍面临间接及生产力相关成本。然而，关于FT的数据尤其在对私人和保险为基础的人群中仍然稀缺。此外，评估FT的工具包括COmprehensive Score for Financial Toxicity（COST）问卷及欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心30项（EORTC QLQ-C30）的第28项（Q28），但拉丁美洲特别是私人保险人群中长期前瞻数据有限。因此，研究人员旨在调查巴西私人肿瘤机构治疗的癌症患者治疗期间FB和FT的患病率、预测因素及其与全球健康状况（Global Health Status, GHS）和总生存期（Overall Survival, OS）的关联。

为开展研究，研究人员采用了几个主要关键技术方法。研究设计为二次分析，汇总了在巴西里约热内卢和圣保罗的Américas Oncologia私人肿瘤网络治疗的乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和肺癌四个前瞻性观察性队列数据，入组时间各异但均使用标准化前瞻性患者报告结局（PRO）收集程序，临床和社会人口学信息回顾性提取自病历。FB和FT使用EORTC QLQ-C30的Q28评估，FB定义为任一自我报告经济困难（评分2–4），FT定义为6个月相较基线新发或恶化经济困难。GHS由第29–30项线性转换至0–100量表。统计分析采用单变量和多变量逻辑回归评估FB/FT与临床流行病学特征关联，采用6个月界标法（Landmark Approach）及Cox比例风险模型评估OS，使用R软件4.4.1分析，遵循STROBE指南报告，采用完整病例分析无插补，变量包括年龄、性别、种族、癌症类型、基线FB、GHS等，癌症类型作为调整变量纳入主要多变量模型。

研究结果部分保留小标题说明如下。

结果显示，共纳入1343名患者，乳腺癌387例、前列腺癌638例、结直肠癌56例、肺癌262例，平均年龄62.2岁，男性占60.1%，白人68.5%，基线转移性疾病12.2%。基线时约23%报告FB，其中乳腺癌和肺癌28%，结直肠癌21%，前列腺癌19%；6个月时25%报告FB，16%发生基于Q28的FT。单变量逻辑回归显示6个月FB与黑人或有色人种（Black or Brown ethnicity）、较年轻年龄、癌症类型和男性性别显著相关，多变量模型调整后仅年龄（OR 0.97；95% CI 0.96–0.98；p < 0.001）和基线FB（OR 5.86；95% CI 4.31–8.01；p < 0.001）独立关联6个月FB。FT单变量分析与较年轻年龄、男性性别、合并症及乳腺癌相较前列腺癌相关，多变量调整后仅较年轻年龄（OR 0.98；95% CI 0.96–0.99；p < 0.001）显著关联FT。6个月时FB患者平均GHS为70.9，无FB为81.1；FT患者平均GHS为71.7，无FT为79.9；多变量逻辑模型中GHS每增加1点与FB（OR 0.98；95% CI 0.97–0.99；p = 0.004）及FT（OR 0.98；95% CI 0.97–0.99；p < 0.001）几率降低2%相关。6个月界标探索生存分析纳入1342人，FT患者数值上生存较低但未达统计学显著（HR 1.36；95% CI 0.95–1.93；p = 0.089），无FT组中位OS未达到，FT组估计99.5个月；多变量Cox模型调整癌症类型后FB（调整后HR 1.00；95% CI 0.60–1.68；p = 0.993）和FT（调整后HR 0.97；95% CI 0.54–1.74；p = 0.923）均与OS无独立关联；6个月GHS每增10点与死亡风险降10%相关（HR 0.90；95% CI 0.84–0.97；p = 0.007），基线GHS无关。

讨论部分总结，本研究证明即使在巴西私人医疗系统接受癌症照护的患者中，自我报告经济困难也常见且具有临床相关性，四分之一报告FB，六分之一在治疗中出现恶化或新发困难。正式保险覆盖可能无法完全缓解更广泛社会经济维度的经济困苦，年轻患者尤其易受FB和FT影响，与收入损失、储备有限及就业中断一致。FB和FT与6个月较低GHS相关，提示经济困难可能与感知健康和生活质量广泛损害共存，GHS也独立关联OS，支持该全球患者报告指标的临床相关性，但因同用EORTC QLQ-C30需考虑概念和测量重叠，观察性设计下生存分析探索性质不能确立因果。FT在其他队列关联较差肿瘤学结局，本研究多变量未发现FB或FT与OS独立显著关联，应谨慎解释，可能受Q28单一代理测量局限、随访有限、事件率低、预后异质性和残差混杂影响。方法学上沿用Perrone等Q28操作定义及ESMO专家共识支持Q28作为务实筛查导向措施纳入前瞻性PRO收集，但不应替代COST或PROFFIT等多维工具。研究补充了巴西这一大中收入国家双重医疗体系下前瞻真实世界证据，地理多样性理解肿瘤学FT。需常规评估和筛查FT，尤其工作年龄面临间接成本和收入不稳定者，未来需在巴西补充健康部门评估文化适宜策略如财务导航、咨询、援助项目和费用对话工具的可行性。局限性包括二次分析引入队列异质性、招募期长致时间异质性、Q28单维可能误分类、缺乏收入教育就业保险类型家庭构成自付费用间接成本照护负担等社会经济变量、变量收集不全及未统一治疗分期、仅限巴西东南部私人中心推广性受限可能低估公立系统经济困苦，但私人保险未完全缓解非医疗成本仍凸显肿瘤学经济负担。据研究人员所知，这是巴西首例多癌种Q28基础FT前瞻纵向评估，表明经济困境在私人保险患者仍相关，支持将FT筛查纳入常规肿瘤照护。

结论部分原文翻译为：基于Q28的FB和FT即使在巴西私人保险的癌症患者中也常见，并且与较差的GHS相关。常规筛查经济困境可能有助于识别脆弱患者并为支持性护理策略提供信息，特别是对年轻个体。