巨大食管裂孔疝微创修复术后的生活质量

《Hernia》：Postoperative quality of life after minimally invasive repair of giant hiatal hernias

　　

摘要
背景：III型和IV型食管裂孔疝需要手术修复以改善症状并预防并发症。微创修复后，特别是机器人辅助技术，长期患者报告结局尚未完全描述。
方法：这项单中心回顾性队列研究评估了2014年至2024年间因III型或IV型食管裂孔疝接受择期食管裂孔成形术的连续患者。研究人员使用经过验证的评分（GERD-HRQL、DeMeester症状评分）和5点Likert满意度量表评估生活质量（QoL）。主要结局指标是术后QoL。次要结局包括并发症、复发以及与手术技术（机器人 vs. 腹腔镜）、补片使用和胃底折叠术的关联。
结果：从研究期间治疗的152例患者中选出80例。队列包括71.3%的机器人辅助手术和22.5%的腹腔镜手术（6.2%中转开腹）。QoL在中位随访30个月时进行评估。术后中位DeMeester症状评分为1.0（IQR 0.0–2.0），而中位GERD-HRQL为4.0（IQR 0.0–8.0）。使用Likert量表的中位满意度为5.0（IQR 4.0–5.0）。主要并发症（Clavien-Dindo ≥ III）发生率为5.0%，30天再入院率为1.3%。复发记录在21.2%（33例有完整影像学随访数据的患者中有7例），其中症状性复发率为6.1%。较高的BMI和症状性复发与较低的生活质量评分显著相关（p < 0.05）。在机器人手术与腹腔镜手术、有无补片加强或胃底折叠术之间，术后QoL、并发症或复发均未观察到显著差异（p > 0.05）。
结论：对于III型和IV型食管裂孔疝，微创食管裂孔成形术可获得良好的长期生活质量和较高的患者满意度，且与手术方式、补片使用或胃底折叠术无关。术前BMI优化可能改善术后结局。

论文解读文章

研究背景：食管裂孔疝是腹腔内脏器通过食管裂孔疝入纵隔的疾病，根据Hill分类，I型为单纯食管胃连接处移位，II型为胃底疝入而食管胃连接处位置正常，III型为胃底和贲门均疝入，IV型则涉及全胃甚至其他腹腔器官。III型和IV型巨大食管裂孔疝可导致胃食管反流、吞咽困难、早饱、餐后呕吐及心肺压迫等症状，并可能引发出血、嵌顿、扭转及穿孔等急性并发症，需手术干预。微创手术（包括腹腔镜和机器人辅助技术）已成为标准治疗，但长期患者报告结局，尤其以机器人辅助为主的项目中，尚未充分描述。目前存在的主要问题包括：不同类型巨大疝的术后生活质量差异、手术方式（机器人 vs. 腹腔镜）对预后的影响、补片及胃底折叠术的作用，以及术前BMI等患者因素与结局的关联。为此，研究人员开展了这项研究，旨在评估III型和IV型食管裂孔疝微创成形术后的生活质量，并分析相关因素。

研究人员开展的研究：这是一项单中心回顾性队列研究，纳入2014年至2024年间在Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS接受择期食管裂孔成形术的III型和IV型食管裂孔疝患者。共80例患者完成生活质量评估，中位随访30个月。研究使用经过验证的GERD-HRQL（胃食管反流病健康相关生活质量）问卷、DeMeester症状评分（评估胃食管反流症状）和5点Likert满意度量表评估术后生活质量。主要结局为术后生活质量，次要结局包括并发症、复发及与手术方式、补片和胃底折叠术的关联。统计分析采用非参数检验，并将生活质量评分按中位数二分类以处理偏态分布。结论：微创食管裂孔成形术可取得良好的长期生活质量和高患者满意度，且不受手术方式（机器人 vs. 腹腔镜）、补片加强或胃底折叠术影响。术前BMI优化可能改善术后结局。该论文发表在《Hernia》杂志。

主要关键的技术方法：本研究为单中心回顾性队列设计，样本来源于Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS。研究纳入了2014–2024年间连续接受择期手术的III/IV型食管裂孔疝患者。生活质量评估采用GERD-HRQL问卷（总分0–75，评分越高症状越重）、DeMeester症状评分（0–9分）和5点Likert满意度量表（1=不满意，5=完全满意）。手术方式包括机器人辅助（Da Vinci Xi平台）和腹腔镜技术，根据术中情况决定是否使用补片（GORE BIO-A或Phasix Mesh）及胃底折叠术（Nissen、Dor或Toupet）。统计分析使用R软件，采用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验及卡方检验，并对生活质量评分进行中位数二分类处理。

研究结果：
- 研究人群和基线特征：80例患者中女性居多（男女比0.43），平均年龄66.7岁，术前平均BMI 25.9。III型疝57例（71.3%），IV型疝23例（28.7%）。手术方式：机器人辅助57例（71.3%），腹腔镜18例（22.5%），5例中转开腹（6.2%）。通过基线特征描述，研究人员确定了人群基本构成。
- 手术细节和围手术期结局：术中补片放置44例（55%），胃底折叠术39例（48.8%），胃固定术6.3%。平均术后住院3.5天。30天并发症8例（10.0%），无死亡。主要并发症（Clavien-Dindo ≥ III）4例（5.0%），30天再入院1例（1.3%）。33例有影像学随访的患者中，复发率21.2%（7例），其中症状性复发6.1%（2例）。通过分析手术变量和并发症，得出围手术期安全性良好。
- 术后生活质量：生活质量评估显示症状控制良好。中位DeMeester症状评分1.0（IQR 0.0–2.0），中位GERD-HRQL 4.0（IQR 0.0–8.0），中位Likert满意度5.0（IQR 4.0–5.0）。61.2%患者报告完全满意（5分）。需术后PPI治疗的患者中位GERD-HRQL评分显著高于无需PPI者（4 vs. 2，p=0.01），但DeMeester评分无差异（p=0.14）。通过问卷评估，得出患者获得良好生活质量。
- 按疝类型亚组分析：III型疝患者中，复发显著影响GERD-HRQL结果（p=0.01）和Likert满意度（p=0.038）。IV型疝患者中，术后并发症显著影响Likert满意度（p=0.003），而DeMeester评分与手术方式有边缘显著关联（p=0.046）。较高BMI患者在IV型疝中GERD评分更高。通过亚组分析，得出不同疝类型中影响生活质量的特定因素。
- 按手术方式亚组分析：机器人手术时间显著长于腹腔镜（p<0.001），但两组在术后并发症、住院时间、复发率和长期生活质量（DeMeester、GERD-HRQL、Likert评分）方面均无显著差异（所有p>0.05）。补片加强 vs. 单纯缝合、胃底折叠术 vs. 无胃底折叠术的患者之间，上述结局也无显著差异。通过比较，得出手术方式、补片和胃底折叠术对结局无显著影响。

讨论总结：研究表明，III型和IV型巨大食管裂孔疝微创修复后，患者可获得良好的长期生活质量和高满意度，超过80%的患者DeMeester评分≤2。较高BMI和症状性复发与较差生活质量显著相关，强调了术前BMI优化和生活方式干预的重要性。手术方式（机器人 vs. 腹腔镜）、补片使用和胃底折叠术对生活质量、并发症和复发率无显著影响，提示医生经验和技术选择比手术方式本身更关键。胃固定术在复杂病例中更常使用，可能与并发症相关联，但并非直接原因。研究优势包括使用验证的患者报告工具、较长中位随访（30个月）和明确的人群定义。局限性包括回顾性单中心设计、缺乏术前生活质量评分、部分患者缺少影像学随访、电话随访的回忆偏倚以及非随机化性质。

研究结论翻译：对于III型和IV型食管裂孔疝，微创食管裂孔成形术在中位30个月随访时可获得良好的长期生活质量和较高的患者满意度。术后生活质量不受疝类型、手术方式（机器人 vs. 腹腔镜）、补片加强或胃底折叠术显著影响，所有方法均显示可接受的并发症率和低复发率。较高的术前BMI和症状性复发是术后生活质量较差的显著预测因素。全面的术前评估，包括营养和多学科评估，对于确保最佳手术结局和长期患者健康至关重要。适当的患者选择、体重优化和生活方式改变应被视为治疗巨大食管裂孔疝治疗策略的组成部分。