《Hernia》：Urinary implications of retropubic dissection during abdominal wall reconstruction: Early results from a clinical quality assurance initiative
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**摘要**
**目的**：采用腹横肌松解术（TAR）的腹壁重建需在耻骨后间隙（Retzius间隙）进行分离以放置耻骨后补片。泌尿外科文献已报道Retzius间隙分离与术后尿失禁（UI）相关，但对于接受腹直肌后腹壁疝修补术的患者，耻骨后分离的影响尚未见报道
**摘要**
**目的**：采用腹横肌松解术（TAR）的腹壁重建需在耻骨后间隙（Retzius间隙）进行分离以放置耻骨后补片。泌尿外科文献已报道Retzius间隙分离与术后尿失禁（UI）相关，但对于接受腹直肌后腹壁疝修补术的患者，耻骨后分离的影响尚未见报道。此项质量保证（QA）倡议旨在描述一家高容量疝外科中心术前和术后UI的患病率，以指导风险-获益讨论和手术决策。
**方法**：研究人员将接受或曾接受TAR的患者纳入临床工作流程，并提供泌尿系困扰问卷简表（UDI-6）。根据既往文献，UI定义为UDI-6评分≥33.33。一个去标识化的QA数据库记录了应答信息及应答者的年龄和性别。研究人员比较了术前、术后早期、1年和≥2年队列的UI患病率、UDI-6总分及患者特征。对可配对的同一患者术前和术后问卷进行了匹配分析。本研究按照SQUIRE 2.0指南进行报告。
**结果**：在304份UDI-6问卷中，82份（26.9%）符合UI标准。应答者主要为女性（61.5%，n=187），中位年龄为62岁（IQR 53–69）；137份应答在术前收集，136份在术后早期窗口收集。术前队列UI患病率较高，为37%（n=49），而术后6个月内为18%（P=0.0007）。33份术前问卷与患者自身的术后早期问卷匹配；其中，术前UI患病率再次较高，为30.3%（n=10），而术后为18.2%（n=6，P=0.003）。
**结论**：本QA倡议的早期结果对TAR术中耻骨后分离后不良泌尿系统结局提供了令人放心的证据。进一步的前瞻性临床试验可能有助于阐明TAR对UI是否存在潜在益处。
**论文解读文章**
**研究背景与目的**
尿失禁（UI）是一种高患病率的疾病，在腹盆腔手术后可能加重。腹直肌后腹壁疝修补术（VHR）联合腹横肌松解术（TAR）常需在耻骨后间隙（Retzius间隙）进行分离和补片放置，以确保脐下疝的充分覆盖和/或足够的尾侧重叠。泌尿外科文献指出，补片介导的盆腔炎症和耻骨后分离与非疝术后UI风险增加相关，但其他非泌尿系统盆腔手术却矛盾地显示出UI的改善。UI对患者生活质量（QoL）和医疗系统造成显著直接成本，然而，目前尚无研究探讨TAR术后UI或相关QoL。不仅接受TAR的患者术前和术后UI患病率未见报道，而且该中心人群以女性和年龄>60岁为主，提示大量患者基线UI风险较高。为填补这一知识空白，研究人员在一家高容量疝外科中心开展了一项质量保证（QA）倡议，将泌尿系困扰问卷简表（UDI-6）纳入常规临床护理，以表征术前和术后UI患病率，并可能为未来复杂腹壁重建患者的风险-获益咨询和手术决策提供信息。该研究发表于《Hernia》。
**主要技术方法**
这是一项前瞻性QA倡议，于2025年1月在某四大学术医疗中心的高容量腹壁重建外科启动，数据收集至2025年11月15日。纳入标准为接受或曾接受开放TAR的患者，排除存在尿路造口、泌尿系统解剖改变（如前列腺切除术）或计划同期行盆腔重建的患者。术后队列需通过手术记录确认Retzius间隙分离。研究人员使用UDI-6问卷（六项，范围0-100）评估UI，以评分≥33.33定义为症状性UI。根据手术时间将问卷应答分为术前队列（Pre-Op）、术后早期队列（Early-Post，14-90天）、术后1年队列（1-Year，180-545天）和≥2年队列（Distant，≥546天）。对可配对的同一患者术前和术后数据进行了匹配分析。统计分析使用Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验、Fisher精确检验等。
**研究结果**
**总体UI患病率与UDI-6评分**
共收集301份合格问卷，中位年龄62岁（IQR 53-69），女性占62.8%（n=189）。症状性UI总患病率为26.6%（n=80）。术前队列UI患病率为38.4%（n=53），显著高于术后早期队列（18.0%，n=24；P<0.001）和1年队列（8.7%，n=2；P=0.004）。术前UDI-6中位评分（22.2，IQR 11.1-44.4）亦显著高于术后早期（11.1，IQR 0.0-27.8；P<0.001）和1年队列（11.1，IQR 5.6-27.8；P=0.023）。术后早期刺激性UI子域评分和压力性UI子域评分均较术前显著降低。
**女性患者分析**
在仅分析女性患者时，趋势一致。UI患病率再次在术后早期（23.3%，n=20；P=0.014）和1年（6.7%，n=1；P=0.009）队列中低于术前（40.2%，n=33）。术前UDI-6评分（中位数27.8）高于术后早期（16.7，P<0.001）、1年（16.7，P=0.021）和远期（8.3，P=0.038）队列。压力性UI子域评分在术后早期和1年队列中均显著降低。
**匹配分析**
在33对匹配问卷中，术前症状性UI患病率（33.3%，n=11）高于术后（18.2%，n=6），但McNemar配对检验未达统计学显著性（P=0.059）。术前UDI-6评分（中位数22.2）显著高于术后（11.1，P=0.004），且压力性症状评分在术后显著降低（P=0.044）。匹配与未匹配参与者之间无显著差异。
**围术期导尿管使用**
所有术后患者均留置导尿管，中位留置时间25.4小时（IQR 22.5-42.8）。33例（20%）因严格出入量监测、ICU监护或尿潴留等原因需超标准ERAS路径留置导尿。标准路径与非标准路径导尿管使用患者的UI患病率或UDI-6评分无显著差异。
**基线泌尿系统与盆腔病理**
总体病理患病率为18.6%（n=56），主要为男性良性前列腺增生（BPH，n=41，36.6%）。基线病理与UI患病率或UDI-6评分无显著关联。排除基线病理患者的敏感性分析仍显示术后早期UI患病率（37.2% vs 18.3%；P=0.003）和UDI-6评分（P=0.001）显著低于术前。
**手术与补片特征**
所有病例均确认Retzius间隙分离（n=163）。中位疝宽度15.0 cm（IQR 11.0-19.0）。多数修补使用未涂层聚丙烯（n=151，92.6%），其中重型（HWPP，≥75 gm/m2）占101例，中型（MWPP）占50例。重型与中型聚丙烯补片比较显示，重型补片组UI患病率较低（12.8% vs 27.0%，P=0.069），压力性UI评分显著降低（P=0.02）。疝大小与UDI-6评分变化呈负相关（rho=-0.361，P=0.039）。
**术后早期UI的时间依赖性变化**
在术后早期窗口内，UDI-6评分不随术后时间（14-90天）变化（rho=0.081，P=0.353）。排除术后21天或30天内问卷的敏感性分析仍显示术后早期UI患病率和评分显著低于术前。亚窗口分析（14-30天、31-60天、61-90天）均显示术后早期UDI-6评分显著低于术前。
**讨论与结论**
这些初步结果令人放心，表明TAR联合Retzius间隙分离后，多个术后人群的UI患病率或患者报告的症状负担均未增加。与泌尿外科文献中耻骨后分离增加UI风险的结论相反，可能原因包括：TAR与前列腺切除术本质不同，后者会显著改变盆腔和尿道解剖；TAR术后盆腔解剖和泌尿生殖系统基本未受干扰（除耻骨后分离外）；UI机制不同，女性患者以压力性UI为主，但多与盆底功能障碍相关，而非单纯内括约肌缺陷。研究人员推测，TAR可能通过修复大疝缺损恢复腹壁完整性，或通过补片诱导的纤维化重建耻骨前膀胱壁固定，从而改善尿控功能。然而，本研究存在局限性，如长期随访数据不足、样本量小、去标识化设计限制混杂因素控制、UI定义基于问卷的特异性问题，以及术后活动限制、阿片类药物使用等可能造成偏倚。结论：本单中心QA倡议发现TAR候选者中UI患病率为38%，且未发现TAR后UI增加的证据。这些结果主要表征了术前和术后早期人群，对远期泌尿功能见解有限。因此，尽管初步令人放心，仍需延长随访以更好地理解Retzius间隙分离在腹壁重建中的长期影响。
