《The Egyptian Journal of Bronchology》：Limited diagnostic value of bronchoalveolar lavage adenosine deaminase in smear-negative pulmonary tuberculosis: a prospective study
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背景：诊断涂阴肺结核(smear?negative pulmonary tuberculosis, SNPTB)仍是主要的临床挑战，尤其在高负担国家。支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)及支气管活检可能提高诊断准确性。腺苷脱
背景：诊断涂阴肺结核(smear?negative pulmonary tuberculosis, SNPTB)仍是主要的临床挑战，尤其在高负担国家。支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)及支气管活检可能提高诊断准确性。腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)已广泛用作结核性积液中的生物标志物，但其在BAL液中的作用尚不清楚。目的：评估BAL液中ADA活性联合支气管活检对SNPTB的诊断价值。方法：这项前瞻性观察研究纳入37例来自Alexandria Main University Hospital胸部疾病科疑似SNPTB患者，所有患者痰抗酸杆菌(acid?fast bacilli, AFB)涂片阴性或无法排痰但具有提示结核的影像学表现。行支气管镜获取BAL液用于ADA测定、AFB涂片镜检及分枝杆菌培养，并行支气管活检进行组织病理检查。结果：全部患者平均BAL ADA水平为10.77±8.83 IU/L。结核阳性患者ADA水平略高(11.80±5.05 IU/L)较结核阴性患者(10.14±10.55 IU/L)，但差异无统计学意义(p＝.074)。支气管镜总体诊断率为38%。BAL阳性患者年龄显著更小，且该组更常观察到管壁黏膜增厚。结论：BAL ADA水平在SNPTB患者有升高趋势，但单独使用时诊断准确性不足。联合支气管镜、BAL分析、组织病理学、分子检测及临床评估的多模态诊断方法可提高疑似SNPTB的诊断率。
该研究发表于《The Egyptian Journal of Bronchology》。研究背景方面，肺结核仍是全球发病与死亡的主要感染性疾病之一，尽管诊断与治疗取得进展，尤其在发展中国家仍是重大公共卫生挑战。传统肺结核诊断依赖痰标本中结核分枝杆菌的涂片镜检、培养或分子方法识别，但约半数肺结核为痰涂片阴性，部分患者无法排痰，导致诊断困难及治疗延迟。纤维支气管镜在涂片阴性或无法排痰的可疑肺结核患者中发挥重要作用，可直接观察气道并获取支气管肺泡灌洗液、支气管灌洗液及组织活检等诊断标本。腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)参与嘌呤代谢并与细胞免疫应答尤其是T淋巴细胞活化密切相关，在结核性胸、心包及腹膜积液中报道升高且敏感度与特异度较高，但在支气管肺泡灌洗液中的诊断效用仍存争议，既往研究结果不一致，部分显示肺结核患者BAL ADA活性显著升高，部分显示组间重叠明显限制诊断准确性，因此需进一步阐明BAL ADA在涂阴肺结核诊断中的作用。研究人员开展一项前瞻性观察性研究，旨在评估BAL液中ADA活性联合支气管活检对疑似涂阴肺结核的诊断价值。
为开展研究，关键技术方法包括：在Egypt Alexandria Main University Hospital胸部疾病科于2023年8月至2025年2月招募80例初评患者，排除不适合支气管镜及脱落者，最终纳入37例完成分析的疑似涂阴肺结核患者；纳入标准为连续三日痰抗酸杆菌(acid?fast bacilli, AFB)涂片阴性、具提示肺结核的影像学表现（如上叶浸润或空洞病变）且适合支气管镜检查；排除严重低氧血症(PaO2/FiO2＜300)、血流动力学不稳定、出血性疾病、无法控制咳嗽及近期心肌梗死或致命性心律失常者；最终肺结核诊断采用复合参考标准，包括分枝杆菌培养阳性、BAL AFB涂片阳性、符合结核的肉芽肿性炎症组织病理学证据及抗结核治疗后临床影像改善，否则归为结核阴性；所有患者行综合临床评估及影像检查；行柔性纤维支气管镜（禁食至少6小时，局部麻醉联合清醒镇静，持续监测氧饱和度、心率、血压）获取BAL液（从最受累及肺段用100–150 mL无菌生理盐水分次灌入回收）用于AFB涂片(Ziehl–Neelsen染色)、分枝杆菌Lowenstein–Jensen培养基培养、ADA测定及支气管黏膜活检（4–6份）组织病理检查；ADA活性采用标准比色酶法(Giusti法)测定，BAL样本以3000 rpm离心10分钟，－20 °C保存并于48小时内分析，实验室与病理评估者对临床资料设盲；因资源限制未对所有患者常规行Xpert MTB/RIF等分子检测；统计学以均值±标准差表示定量变量、频数与百分比表示定性变量，p＜0.05为显著，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估BAL ADA诊断性能，行logistic回归识别结核诊断的独立预测因子，样本量计算基于G*Power（效应量Cohen’s d＝0.6，α＝0.05，功效80%需80例，因物流与严格标准仅纳入37例，视为探索性研究）。
研究结果部分保留小标题并依原文总结如下：
Results：TB阳性患者显著更年轻且多为男性；BAL涂片阳性与结核诊断显著相关(χ2＝22.513, p＜.001)；TB培养阳性与结核诊断强相关(χ2＝32.926, p＜.001)；支气管内膜活检证实21.6%队列存在肉芽肿性炎症；平均BAL ADA水平为10.77±8.83 IU/L；TB阳性患者BAL ADA水平(11.80±5.05 IU/L)高于TB阴性(10.14±10.55 IU/L)但差异无统计学意义(p＝.074)。
The ROC curve：ROC曲线分析显示BAL ADA诊断肺结核具中等性能，曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.69，表明对结核与非结核病例有中度判别能力；最佳截断值为7.66 U/L，敏感度93%，特异度48%，阳性预测值(positive predictive value, PPV)58%，阴性预测值(negative predictive value, NPV)89%，此截断值假阳性率较高，限制其作为单独确诊检测的价值；BAL ADA可作为涂阴肺结核诊断工作中的辅助工具，尤其需结合临床、影像、微生物及支气管镜发现解释；多变量分析中BAL培养阳性仍为结核诊断最强独立预测因子(p＜.001)。
讨论部分总结：涂阴肺结核是主要诊断难题，传统痰镜检敏感度低，支气管镜可提高诊断率，本研究中支气管镜诊断率为38%，与既往报道一致。ADA在肺外结核尤其是结核性胸腔积液中是有用生物标志物，但在BAL液中作用存争议；本研究TB阳性患者BAL ADA略高但差异无统计学意义，提示ADA虽可反映肺结核免疫活化，但作为单独诊断检测判别力不足；尽管组间均值差异无统计学意义，ROC分析示中度判别能力，可能由于组间ADA分布重叠及样本量有限；与Halvani等及Reechaipichitkul等既往研究一致，后者均报告组间重叠限制诊断准确性或无显著差异；本研究发现联合BAL ADA与其他诊断方法可提高整体诊断性能，结合组织病理、微生物检测及临床特征可提供支持性诊断信息；本研究局限包括未对所有患者常规行Xpert MTB/RIF等分子检测（资源限制），而此类技术已被证显著提高涂阴肺结核诊断敏感度，近期研究显示BAL ADA联合PCR等分子方法可显著提升诊断准确性；本研究样本量较小限制统计效能并增加II类错误风险，故BAL ADA差异无统计学意义(p＝.074)可能反映效能不足而非真无差异；未来需多中心大样本队列验证BAL ADA在涂阴肺结核中的诊断性能。
结论部分依原文翻译：支气管镜在疑似涂阴肺结核患者中仍是有价值的诊断工具。除非结合支气管活检获得的临床、影像及组织病理学发现共同解释，否则BAL ADA在本队列中判别价值有限。虽然BAL ADA水平在肺结核患者有升高趋势，但单独使用ADA缺乏足够敏感度与特异度以作确诊。当支气管肺泡灌洗分析与支气管活检及其他微生物或分子诊断技术联合时，诊断率提高。整合支气管镜、BAL ADA测定、组织病理学、分子检测及临床评估的多模态诊断方法，为诊断涂阴肺结核提供最可靠策略。
