社区心力衰竭诊所中的协作药师处方：一项干预前后比较

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Collaborative pharmacist prescribing in community heart failure clinics: a pre-post intervention comparison

　　

摘要
引言
指南指导的药物治疗（GDMT）可改善心力衰竭患者的预后，但许多患者仍治疗不足或未滴定至最佳剂量。国际证据表明，药师主导的心力衰竭诊所可改善GDMT处方并减少住院，但澳大利亚环境中的数据有限。
目的
评估在心力衰竭服务中纳入协作药师处方模式，是否比实施前常规护理更能改善射血分数<50%的心力衰竭患者中GDMT的优化，并评估其对服务效率、住院、死亡率、药物信念和健康相关生活质量的影响。
方法
采用中断时间序列分析，比较在两个社区心力衰竭服务中建立协作药师处方诊所后12个月的实施前和实施后时期。主要结局为90天和诊所出院时GDMT优化的患者比例。次要结局包括访视间隔时间、月门诊量、非计划住院、药物依从性以及通过EuroQoL五维度五水平健康状态量表视觉模拟评分（EQ-VAS）和堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ-12）评估的健康相关生活质量（HRQoL）。
结果
共纳入302例射血分数<50%的患者，实施前和实施后队列分别有98例和204例患者。总体而言，285例患者（94.4%）左心室射血分数≤40%，队列间比例相似（94.6%对93.9%；p=1.000）。GDMT优化率在90天从19.3%（n=19）增至40.2%（n=82）（调整后OR=2.6，p=0.001），在出院时从43.9%（n=43）增至88.2%（n=180）（调整后OR=13.2，p<0.001）。中位访视间隔时间从49天降至28天（p<0.001），平均月门诊量从9人增至16人（p<0.001）。实施后组内HRQoL评分增加，通过KCCQ-12（74.0→84.8，p<0.001）和EQ-VAS（73.0→79.5，p=0.004）测量。根据自我报告药物依从性报告量表（MARS）评分，药物依从性保持高水平。未观察到住院或死亡率变化。
结论
将协作药师处方诊所纳入常规护理与更高的GDMT优化率和门诊吞吐量增加相关。这些发现支持协作处方模式在澳大利亚卫生服务中促进GDMT优化的可行性。

论文解读文章

**研究背景**
心力衰竭（heart failure, HF）患者预后较差，指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT）可显著改善其发病率和死亡率，但实际临床中，治疗惰性、患者依从性问题及医疗人力资源限制常导致药物启动或剂量滴定不足。国际研究显示，药师主导的心力衰竭诊所可提高GDMT处方率并减少住院，但澳大利亚相关数据有限。为此，研究人员在澳大利亚昆士兰州黄金海岸医院与卫生服务（Gold Coast Hospital and Health Service, GCHHS）的两个社区心力衰竭诊所中，开展了一项评估协作药师处方模式对GDMT优化效果的研究。该论文发表在《International Journal of Clinical Pharmacy》。

**主要技术与方法**
研究采用准实验性前后对照设计，结合中断时间序列分析（interrupted time series analysis, ITS），比较实施协作药师处方模式前后12个月的效果。样本来源为两个社区心力衰竭诊所（Helensvale社区健康中心与Robina健康区）的连续患者队列。主要结局为90天及出院时GDMT优化（达到目标或最大耐受剂量）的患者比例；次要结局包括访视间隔时间、月门诊量、非计划住院、死亡率、药物依从性（采用药物依从性报告量表MARS）及健康相关生活质量（采用EuroQoL五维度五水平视觉模拟评分EQ-VAS和堪萨斯城心肌病问卷KCCQ-12）。统计分析采用Poisson回归、logistic回归及广义估计方程（generalized estimating equations, GEE），并调整队列间差异协变量。

**研究结果**
**患者特征**：共纳入302例患者（实施前98例，实施后204例），基线特征相似，但实施后队列中盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用比例更高，且实施前队列平均心率略高。
**主要结局**：中断时间序列分析显示，仅协作药师处方模式显著影响GDMT优化率（90天：IRR=1.99, p=0.006；出院：IRR=2.07, p=0.00004），无时间趋势或季节效应。logistic回归调整后，90天优化率从19.3%增至40.2%（调整后OR=2.6, p=0.001），出院优化率从43.9%增至88.2%（调整后OR=13.2, p<0.001）。出院中位时间在两组间相似（98天）。
**次要结局**：月门诊量从平均9人增至16人（p<0.001）；中位访视间隔时间从49天降至28天（p<0.001）。健康相关生活质量在实施后组内显著改善（KCCQ-12: 74.0增至84.8, p<0.001; EQ-VAS: 73.0增至79.5, p=0.004）。药物依从性评分维持高水平（MARS基线24.3 vs. 出院24.4, p=0.642），但药物必要性信念评分（BMQ-necessity）从19.5增至20.6（p=0.014）。30天及6个月住院率与死亡率在两组间无显著差异。

**讨论与结论**
讨论指出，这是澳大利亚首个评估协作药师处方模式优化GDMT的研究。该模式缩短了随访间隔、提高了门诊吞吐量，并可能在更短时间内完成剂量滴定，与国际证据一致。研究未观察到住院或死亡率降低，可能与事件率低及统计效能不足有关。药物依从性基线较高，但患者对药物必要性的感知及生活质量有所改善。研究优势包括真实世界实施和标准化方案，局限性包括观察性设计、缺乏实施前依从性数据、单药师模型及优化标准需临床判断。未来需开展更大规模、多中心对照研究以验证临床结局。
**研究结论翻译**：这项单中心、观察性评估显示，协作药师处方模式似乎与出院时GDMT优化率更高以及稳定心力衰竭（射血分数<50%）患者更频繁、结构化的随访相关。研究结果提示，协作药师处方模式在澳大利亚真实世界环境中是可行的，可能支持GDMT优化。鉴于观察性设计，需要更大规模、对照、多中心研究来确定类似模式是否能改善GDMT优化和临床结局。