《International Urogynecology Journal》：Pregnancy After Uterine-Preserving Prolapse Surgery: Obstetric Outcomes and Prolapse Recurrence Following Native Tissue and Mesh-Augmented Repairs
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目的：评估现有关于盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）子宫保留手术的文献，重点关注术后产科结局及POP复发情况。方法：研究人员遵循PRISMA指南，检索MEDLINE和PubMed数据库中1993年至2025年11月发表的、探讨P
目的：评估现有关于盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）子宫保留手术的文献，重点关注术后产科结局及POP复发情况。方法：研究人员遵循PRISMA指南，检索MEDLINE和PubMed数据库中1993年至2025年11月发表的、探讨POP手术治疗后再次分娩的相关研究。由3名独立评审员对文献的质量、相关性及结局指标进行评估。结果：共纳入18项研究（6项前瞻性研究、9项回顾性研究、3项病例系列）的数据，涵盖126例POP术后妊娠患者，平均随访时间为37.2个月。多数患者曾接受自体组织POP修复（64.3%），35.7%的患者曾接受网片增强修复。POP术后分娩中，近所有（94.8%）为足月产，剖宫产（cesarean delivery，CD）比例较高（65.8%），无新生儿并发症报道。POP总复发率为11.7%，其中71.4%的复发发生于自体组织修复术后。单独分析14例网片骶骨子宫固定术后妊娠的病例报告显示，剖宫产比例高达85.7%，且脱垂复发率较低。结论：现有证据表明，无论采用网片增强还是自体组织修复，子宫保留脱垂手术均与良好的产科结局、低新生儿风险及较低的POP复发率相关；但受限于缺乏随机对照试验，纵向数据仍较为有限。
引言
盆腔器官脱垂（POP）被定义为子宫、膀胱或肠道的解剖支持结构丧失，导致盆腔器官移位或通过阴道壁膨出。尽管POP更常见于绝经后女性，但育龄期女性的患病率可达26%。其症状包括阴道肿物脱出、排尿功能障碍及性功能障碍，可显著降低该人群的生活质量。对于未完成生育的患者，保守治疗通常为一线方案，包括盆底物理治疗联合或不联合阴道子宫托使用。但对于保守管理失败的重度脱垂患者，常需考虑手术矫正。对于有生育需求的患者，手术需采用子宫保留技术，可通过经阴道、腹腔镜或开腹路径实施，联合或不联合网片增强。然而术前咨询仍存在挑战，目前尚无针对有生育需求女性的子宫保留手术方式选择的规范指南，主要源于术后产科结局及POP复发相关数据不足。既往系统评价仅关注产科结局而未评估脱垂复发，或局限于腹腔镜子宫固定术后的妊娠病例，本次综述对更广泛的子宫保留手术方式的产科结局与复发结局进行了全面更新的综合梳理。
材料与方法
本研究遵循PRISMA 2020指南开展系统评价。检索MEDLINE和PubMed数据库1993年至2025年11月的文献，检索词包括“fertility-sparing prolapse repair”“uterine-sparing prolapse”“hysteropexy”“sacral hysteropexy”。将检索时限设定为1993年之后，旨在覆盖现代盆底重建外科时代，包括标准化的脱垂分类及当代子宫保留与微创技术。同时检索限定于两个数据库，可能遗漏其他数据库或会议论文收录的研究。通过PICOS（研究对象、干预措施、对照、结局、研究设计）策略制定纳入标准：研究对象为育龄期女性；干预措施为POP子宫保留手术，包括腹腔镜及开腹骶骨子宫固定术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬吊术、耻骨梳韧带悬吊术、曼彻斯特手术及前/后壁修补术；因本研究旨在评估POP术后尝试妊娠的人群，故不设对照组；结局指标包括妊娠结局（分娩方式、小于孕龄儿发生率、分娩孕周、妊娠丢失、母婴不良结局）及产后POP复发。本综述中复发定义为有症状的POP-Q分期Ⅱ期及以上（基于最大脱垂点），若研究未提供POP-Q分期则采用原作者定义的复发标准。鉴于复发报告存在异质性，尽可能对复发数据进行统一处理，但仍受限于不同研究的测量差异。纳入的研究设计要求为前瞻性或回顾性队列研究及病例系列，病例报告因证据等级较低且存在发表偏倚，被排除在主要定性合成之外，但因POP术后妊娠较为罕见，单独纳入病例报告以提供临床背景参考。排除无法提取标准化结局数据的回顾性病例系列、重复研究、综述、致编辑信及临床述评，排除非英文全文及与研究目标不符的文献，随访时长不作为排除标准。
由3名独立评审员筛选摘要与全文，评估内容、质量指标及相关结局，通过讨论解决分歧。2名评审员提取人口学特征、POP分期、手术细节、术后妊娠次数、分娩方式、孕周、母婴结局及复发率等数据。2名评审员采用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）临界评价清单独立评估偏倚风险：队列研究采用JBI队列研究评价清单，病例系列采用JBI病例系列评价清单。证据质量等级参考2004年GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）指南。由于研究人群、干预措施及结局指标存在异质性，未进行Meta分析，仅开展定性合成。检索PROSPERO数据库未发现同类在研系统评价，本研究已注册（注册号CRD420261357255），因属于对已发表研究的系统评价，无需伦理委员会审批。
结果
初检获得511篇文献，去重后筛选456篇文献的标题与摘要，初步纳入44项研究，排除12项研究（其中5项因回顾性病例系列数据无法标准化提取）。最终纳入18项研究（6项前瞻性、9项回顾性、3项病例系列），来自美国、中国、英国、意大利、印度、澳大利亚、中国台湾、土耳其、埃及9个国家/地区。质量评估显示纳入研究总体偏倚风险为中等，证据质量等级为低到中等。14篇病例报告因无法提取可靠的结局频率数据，被排除在主要定性合成外，单独进行描述性总结。
人口学特征
纳入研究的患者规模从2例到240例不等，术后妊娠次数为1至24次。共1105例子宫保留手术，其中126例妊娠有随访数据并纳入结局分析。15项研究报告的平均年龄为34.4岁（范围26~49.3岁），10项报告的平均产次为2.3，10项报告的平均体重指数（BMI）为27.7 kg/m2。12项研究报道术前POP分期，69.4%的患者为Ⅲ期或Ⅳ期，提示手术时脱垂程度较重。
手术方式：自体组织修复与网片增强修复
纳入的126例妊娠中，45例（35.7%）发生于网片增强子宫保留脱垂修复术后，81例（64.3%）发生于自体组织修复术后。9项研究报道了主刀医师资质，6项为女性盆底医学与重建外科（FPMRS）专科医师，3项为普通妇科医师及受训医师。
自体组织修复包括耻骨梳韧带悬吊术（n=7）、骶棘子宫韧带固定术（n=6）、腹腔镜缝线子宫骶韧带悬吊术（n=6）、经腹缝线宫颈固定术（n=24）、骶棘韧带子宫固定术（n=15）、曼彻斯特手术（n=2）、Shull子宫骶韧带悬吊术（n=4）、前壁修补术（n=10）及后壁修补术（n=7）。
网片增强手术包括腹腔镜骶骨子宫固定术、开腹骶宫颈固定术、骶骨子宫固定术及双侧骶棘韧带网片固定术。骶骨子宫固定术的网片放置方式包括仅后叶放置、前后叶联合放置及宫颈内口水平环形包绕宫颈。
产科结局
总体而言，18项研究中POP术后妊娠的产科结局良好。114例有分娩方式数据的患者中，75例（65.8%）行剖宫产，39例（34.2%）行自发性阴道分娩（SVD）。共40例患者尝试阴道试产，绝大多数剖宫产（n=70）为择期手术，由POP手术医师建议实施。
自体组织修复组中，40例阴道试产者占36例（90%），39例SVD中35例（89.7%）发生于自体组织修复术后，75例剖宫产中38例（50.7%）为自体组织修复术后。
网片增强修复组中，4例阴道试产者术后行SVD（4/39，10.3%），75例剖宫产中37例（49.3%）发生于网片增强修复术后。
14项研究报告了分娩孕周，58例有孕周数据中，55例（94.8%）为足月分娩，3例（5.2%）为早产，包括2例双胎妊娠。自体组织修复组有28例足月分娩、2例早产；除双胎外，另1例早产为曼彻斯特术后17周胎膜早破导致的妊娠丢失。网片增强修复组有27例足月分娩、1例早产，另有1例腹腔镜骶骨子宫固定术后早期妊娠丢失。
5项报告胎儿体重的研究中，单胎均无小于孕龄儿（SGA）发生。2例双胎出生体重均低于2500 g，但无新生儿并发症报道。126例妊娠中无新生儿并发症记录，仅1例网片增强腹腔镜骶骨子宫固定术后患者，在39周剖宫产时发现网片位于子宫下段（LUS），遂于LUS上缘行横切口子宫切开术，出血量达1000 mL。
盆腔器官脱垂复发
17项研究报告了复发数据，随访时间范围为产后6周至9年，平均随访37.2个月。120例有复发数据的患者中，14例（11.7%）出现复发，其中8例（57.1%）发生于剖宫产后，6例（42.9%）发生于阴道分娩后。
自体组织修复组的47例患者中，7例（14.9%）复发。
网片增强修复组的41例患者中，5例（12.2%）复发。
病例报告结局
14篇单独分析的病例报告中，患者平均年龄34.14岁，平均产次3.0。13篇报告POP-Q分期的病例中，69.2%为Ⅲ期及以上脱垂，均为网片骶骨子宫固定术后妊娠。14例中3例（21.4%）为晚期早产，11例（78.6%）为≥37周分娩。分娩方式中14.3%为SVD，85.7%为择期剖宫产。无妊娠丢失、SGA或新生儿并发症。3例报告母体并发症：1例因盆腔疼痛加重于35周分娩，1例剖宫产时因胎盘低置发生产后出血（1500 mL），1例择期剖宫产时前叶网片阻碍膀胱分离。13例有复发数据的病例中，3例（23.1%）复发，均发生于网片增强术后且为剖宫产分娩，平均随访19.9个月。
讨论
纳入研究显示，无论采用网片增强还是自体组织修复，子宫保留脱垂手术均与良好的产科结局相关——多数分娩为足月产，新生儿风险低。平均约3年的随访期内POP复发率为11.7%，提示后续妊娠可能不会显著增加脱垂风险。尽管纵向数据有限，这些发现初步证实子宫保留术式与成功的后续妊娠具有兼容性。
产科与新生儿结局
总体剖宫产率较高，多项研究指出分娩方式由医师推荐决定。部分队列研究与病例系列中，所有或多数患者接受计划性剖宫产，主要源于缺乏阴道分娩对修复效果影响的明确共识。部分报道中，剖宫产是出于对修复结构破坏或分娩对手术耐久性影响的顾虑，也有研究明确提及因数据不足而采取的谨慎选择。这种偏好反映了对POP修复术后阴道试产潜在风险的担忧，尤其是网片骶骨子宫固定术后。
新生儿结局同样令人安心，126例妊娠无新生儿并发症，单胎无SGA。尽管生物学上前叶网片可能影响胎儿生长，但现有数据未显示网片放置与不良胎儿生长存在关联。母体并发症虽罕见但具有临床意义，如剖宫产时遭遇网片需调整子宫切口技术并增加出血量，这强调了分娩前手术规划、预判解剖改变及网片位置的重要性。尽管如此，超过三分之一的分娩为阴道分娩（主要来自自体组织修复组），两种分娩方式在两类手术中均有出现，多数妊娠足月且不良结局率低。基于现有发现，经过严格筛选的患者，子宫保留脱垂术后阴道分娩具有可行性。
脱垂复发
POP术后妊娠的复发率为11.7%，与一般人群POP复发率相近。自体组织修复后复发率为14.9%，网片增强修复后为12.2%，与一般POP文献中自体组织修复复发率高于网片增强的结论一致。复发在阴道分娩与剖宫产后均有发生，与2024年Hedge等的系统评价结论一致——子宫固定术后分娩方式与复发率无显著相关性。受限于复发样本量小（n=14）及手术异质性，无法得出两类术式耐久性的明确结论。研究表明妊娠可能是子宫保留术后复发的危险因素，与手术方式或分娩方式无关，但因缺乏未妊娠对照组无法确立因果关系。既往研究证实妊娠与分娩是盆底功能障碍的独立危险因素，且剖宫产不能完全预防POP发生，这为妊娠与盆底疾病的关联提供了生物学依据，可能机制包括妊娠期子宫负荷对盆底的累积牵拉、神经损伤及结缔组织重塑。本综述聚焦症状性复发，但各研究复发定义不一，缺乏一致的客观解剖结局，进一步限制了结果的解读。
自体组织修复复发率更高，提示手术耐久性较差；网片增强修复虽复发率低，但存在剖宫产时解剖改变的独特问题。因此两类术式存在手术耐久性与操作复杂度的权衡，在无高质量随机对照试验的情况下，术式选择应个体化，综合考虑患者年龄、脱垂严重程度、生育需求及医师经验。
自体组织修复与网片增强修复的比较
如前所述，高剖宫产率部分源于网片骶骨子宫固定术后阴道试产数据不足。该术式的网片可置于前叶、后叶、前后叶联合或宫颈内口环形包绕，理论上阴道试产可能因子宫扩张受限、网片张力增加或移位损伤而复杂化。此外，2018年退市经阴道网片产品（如UpHold网片系统）曾用于骶棘韧带固定，这类术式及网片骶骨子宫固定术可能改变阴道解剖与组织完整性，增加阴道试产风险。
新生儿结局方面，两类术式均未出现SGA，不支持网片放置影响胎儿生长的假设。
优势与局限性
本研究聚焦罕见但临床重要的手术人群，仍存在局限性：所有纳入研究均为观察性研究，无相关随机对照试验；样本量小，手术方式异质性高，随访时间跨度大（产后6周至9年）；手术细节报告不一致，尤其是网片骶骨子宫固定术的网片放置位置描述缺失，无法评估其对结局的影响及孕前前叶网片的安全性；存在发表偏倚，成功案例及无并发症妊娠更易被发表；检索词仅4个，可能遗漏相关研究，且仅检索两个数据库，可能遗漏Embase、Scopus等其他数据库及会议论文；剖宫产指征标注为“择期”，但未说明是否因POP手术史决策。
现有证据初步支持，对于有生育需求且保守治疗失败的POP患者，子宫保留手术具有可行性。医患沟通应强调现有数据提示的良好产科与新生儿结局，以及可接受的复发风险，但目前缺乏手术方式及分娩方式的最优证据，建议联合盆底泌尿科与产科进行多学科个体化咨询，尤其网片骶骨子宫固定术后的分娩规划。未来需长期随访及按术式、分娩方式分层分析以明确复发风险，鉴于病例罕见，需开展多中心协作研究。
结论
本系统评价纳入126例有随访数据的妊娠，结果显示子宫保留脱垂手术总体与成功妊娠、低新生儿风险及可接受的中期复发率相关。网片增强与自体组织修复两种路径均具可行性，但受限于样本量小、检索范围有限及观察性研究性质，结论需谨慎解读。未来需开展前瞻性多中心研究，进一步明确子宫保留脱垂术后的产科结局与脱垂复发规律。
