《Journal of General Internal Medicine》：Medical Trauma on the Inpatient Medicine Service: Perspectives of Recently Hospitalized Patients, Residents, and the Interdisciplinary Care Team
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背景
虽然创伤对健康和福祉的影响在门诊和儿科环境中日益受到强调，但关于患者创伤史（尤其是医疗相关创伤，即“医疗创伤”【medical trauma】）如何塑造其在普通内科住院服务中的安全感、信任感和痛苦体验，目前所知甚少。
目的
研究人员旨在了解近
背景
虽然创伤对健康和福祉的影响在门诊和儿科环境中日益受到强调，但关于患者创伤史（尤其是医疗相关创伤，即“医疗创伤”【medical trauma】）如何塑造其在普通内科住院服务中的安全感、信任感和痛苦体验，目前所知甚少。
目的
研究人员旨在了解近期住院的成年人如何在住院期间体验安全感、信任感和痛苦，以及住院医师和跨学科护理团队成员如何看待提供创伤知情护理（trauma-informed care, TIC）的障碍。
设计
研究人员在近期住院患者、内科住院医师和跨学科护理团队成员中开展了一项定性研究。患者完成了半结构化访谈，探讨了近期住院经历以及对痛苦、安全感和信任的感知。住院医师和跨学科护理团队成员参与了焦点小组，探讨护理有创伤史患者的经验。研究人员使用费城不良童年经历（adverse childhood experiences, ACEs）调查对患者进行筛查。转录文本采用准归纳描述性方法进行分析。
结果
共10名高ACEs患者、10名内科住院医师和10名跨学科护理团队成员（5名护士、4名社会工作者和1名牧师）参与。患者强调医疗创伤（导致长期情感或心理痛苦的医疗相关经历）是寻求医疗护理时的一种相关创伤经历。出现了三个主题，描述了住院如何重新激活或加剧现有医疗创伤：（1）医院治疗有时会再次创伤患者，尤其是那些有既往医疗创伤的患者；（2）感知到的偏见影响了患者的接触，并挑战了临床医生的回应；（3）对既往医疗创伤的遗漏询问以及临床医生对其探讨的不确定性限制了情感安全的沟通。
结论
医疗创伤是一种重要且影响深远的现象，常通过常规护理被强化。嵌入创伤知情策略，例如筛查既往创伤、审查病历记录中的偏见以及创伤知情沟通，可能有助于减少医疗创伤并增强住院普通内科护理中的信任。
**论文解读：住院内科服务中的医疗创伤——患者、住院医师与跨学科团队的多维视角**
**研究背景与问题**
创伤是健康不良结局的既定决定因素，影响慢性疾病、物质使用、心理健康障碍和早期死亡率。住院普通内科服务中的患者常携带复杂的创伤史，包括早期生活逆境和成年期暴露（如人际暴力、住房不稳定和创伤后应激障碍【PTSD】）。美国成人PTSD终生患病率约为6.1%，在退伍军人群体中更高。不良童年经历（ACEs）作为创伤的常见测量指标，超过60%的美国成人报告至少一项ACE，约17%报告四项或以上，后者与医疗利用率增加、慢性病早发和早逝相关。尽管创伤知情护理（TIC）在门诊和儿科环境中日益推广，但医疗创伤——即由医疗互动和干预引发的创伤性应激——在成人群体中仍相对未被探索。现有框架（如儿科医学创伤应激【PMTS】和持续性躯体威胁【EST】模型）主要关注儿科或急性危及生命的事件，对普通内科住院环境如何触发或加剧成人患者创伤的理解存在显著空白。此外，偏见、污名和临床沟通障碍可能加剧已有创伤，尤其对边缘化群体，但这些动态在成人医疗创伤中研究不足。因此，从患者、住院医师和跨学科护理团队的多维视角理解医疗创伤在住院内科环境中的产生机制，对于完善和推广创伤知情干预至关重要。该研究论文发表在《Journal of General Internal Medicine》。
**研究目的与设计**
该研究旨在探讨住院如何导致或强化医疗创伤，塑造患者对安全感、信任感和痛苦的体验，并探索护理团队对向可能有医疗创伤风险的患者提供创伤知情护理的看法。研究人员在大型城市学术医疗中心开展了一项定性研究，包括10名近期住院患者的个体访谈（来自出院后诊所和频繁住院患者纵向诊所，以招募高ACE风险人群），以及两组焦点小组（分别面向10名内科住院医师和10名跨学科护理团队成员，包括5名护士、4名社会工作者和1名牧师）。患者通过费城ACEs调查评估ACEs，访谈和焦点小组采用半结构化引导，基于目标文献回顾和创伤知情原则（如物质滥用与心理健康服务管理局【SAMHSA】框架）。转录文本由四名分析员采用准归纳描述性方法编码，使用Dedoose软件，通过定期的团队讨论和跨数据源三角验证（患者访谈与护理团队焦点小组）识别主题。
**关键技术方法**
研究人员采用定性研究方法，样本来源于单一城市学术医疗中心。患者招募自两个临床场所：出院后诊所（服务于无保险或保险不足、高再入院风险患者）和频繁住院患者纵向诊所（服务于复杂医疗和社会需求患者）。使用费城ACEs调查评估患者的不良童年经历（包括传统ACEs和扩展ACEs）。数据通过患者个体半结构化访谈和焦点小组收集，转录文本采用准归纳描述性方法分析，由四名分析员编码并定期讨论，通过跨数据源比较实现主题三角验证。
**研究结果**
患者平均传统ACE项评分（基于项目）为7.8/15（标准差2.93），类别评分为5.1/9（标准差1.70），扩展ACE评分为3.0/5（标准差0.63）。所有患者除一人外均报告≥4项传统ACE类别。分析得出三个主题：
**主题1：医院治疗有时会再次创伤患者，尤其是那些有既往医疗创伤的患者**
患者常将住院本身描述为创伤性经历，尤其是当治疗被视为强制、漠视或身体疼痛时。例如，一名患者回忆童年时被按住进行耳部引流，导致后续住院时对颈部脓肿引流极度紧张。患者描述通过情绪升级或威胁自行出院来确保被关注，或发现治疗中的错误和不必要干预，加剧了背叛感。住院医师和护士认识到治疗的身体和情感代价，但感到在紧急干预与患者情感安全之间难以平衡，如一名护士提到对治疗抵抗性进食障碍患者使用约束措施时的伦理不适。部分团队成员已开始整合创伤筛查，但缺乏情感支持资源限制了响应能力。
**主题2：感知到的偏见影响了患者的接触，并挑战了临床医生的回应**
患者描述来自护理团队的评论（如体重、住房状态或医疗标签）或感知到的歧视侵蚀了信任，使其感到被忽视或轻视。例如，一名进食障碍患者担心医生将所有问题归因于体重，而不关心其饮食障碍。跨学科团队成员担忧病历记录中的行为标记（behavioral flags）可能无意中延续偏见，影响未来护理。一名社会工作者指出，创伤反应若被误判为“不健康”，会导致患者被贴上标签，进而加剧医患对立。患者也意识到自身行为可能被解读，有时会隐瞒痛苦以避标签。
**主题3：对既往医疗创伤的遗漏询问以及临床医生对其探讨的不确定性限制了情感安全的沟通**
患者强调沟通是关键，但存在两大缺口：感觉未被倾听，以及缺乏对既往医疗创伤的深思熟虑询问。例如，一名患者因在急诊中得知糖尿病诊断而经历创伤，但护理团队从未询问其医疗创伤史。患者对披露创伤史的准备程度不同，部分认为医疗创伤询问比询问其他类型创伤（如人际暴力）更可接受，因其与临床情境相关。有效的沟通（如结构化的、基于当下的提问）帮助重建信任，而住院医师则担心探讨创伤可能无意中触发患者，并报告缺乏充分培训。
**讨论与结论**
该研究深化了对医疗创伤的理解，识别出三个相互关联的贡献因素：令人痛苦的治疗经历、感知到的偏见和沟通障碍。医疗创伤被描述为一种关系性和累积性现象，不仅源于程序和诊断，还源于患者在脆弱时刻如何被看见、听见和对待。护理团队视角揭示了系统层面限制，如培训不足、时间有限和缺乏机构支持，阻碍了创伤知情护理的提供。研究人员提出实践建议，包括在初次病史采集时聚焦询问既往困难医疗经历（如“您过去是否有过不愉快的医疗经历，能帮助我们更好地支持您？”），避免使用污名化标签，并通过透明沟通和程序支持培养信任。论文结论指出，医疗创伤是一种重要且影响深远的现象，常通过常规护理被强化。嵌入创伤知情策略，如筛查既往创伤、审查病历记录中的偏见以及创伤知情沟通，可能有助于减少医疗创伤并增强住院普通内科护理中的信任。未来研究应测试和完善这些干预措施，以进一步促进住院期间的情感安全。
