综述：多囊卵巢综合征女性中妊娠期糖尿病的患病率及关联因素：系统综述和荟萃分析

《Frontiers in Endocrinology》：Prevalence and associated factors of gestational diabetes mellitus among women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis

　　

目的：多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌疾病，常导致妊娠期糖尿病（GDM）。本研究旨在系统评估PCOS中GDM的患病率及其关联因素。方法：研究人员检索了PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、万方、Sinomed和VIP，时间从建库至2025年12月31日。纳入报告PCOS中GDM患病率或关联因素的研究。采用随机效应模型合并患病率与比值比（OR）。Egger检验评估发表偏倚，亚组分析和元回归探讨异质性。采用logit变换进行合并。结果：纳入22项研究，共5,507例PCOS患者。合并GDM患病率为24%（95%置信区间[CI]：20%-28%；预测区间：10%-46%），存在显著异质性（I² = 89.9%）。基于队列研究（n=13）的主要患病率估计值为21.7%（95% CI：17.7%-25.8%），而包括病例对照研究在内的总体估计值为24%（95% CI：20%-28%）。按诊断标准，一步法GDM患病率为26.0%，两步法为18.7%。潜在关联因素包括孕前体重指数（BMI）（OR = 1.39）、妊娠期体重增加（OR = 1.58）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）（OR = 3.41）和糖尿病家族史（OR = 2.88）。结论：尽管PCOS中GDM合并患病率为24%，但显著异质性和宽预测区间（10%-46%）表明实际患病率在不同环境中差异较大。关联因素包括HOMA-IR、家族史、孕前超重和妊娠期体重过度增加。PCOS患者应被视为高危人群，早期监测糖代谢和体重管理可能有益，尽管这些建议来自观察性证据而非干预性证据。系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42026128476，标识符：CRD420261284765。

1 引言

多囊卵巢综合征（PCOS）在全球女性中的患病率约为8%至13%，是育龄期女性最常见的内分泌和代谢疾病。除生殖问题如排卵障碍和高雄激素血症外，PCOS涉及多种代谢紊乱，其中最突出的是胰岛素抵抗（IR）和代偿性高胰岛素血症。这些潜在的代谢紊乱在妊娠期常加重，显著增加母儿不良后果的风险。妊娠期糖尿病（GDM）被认为是PCOS女性中最常见的妊娠相关疾病之一。GDM可导致胎儿巨大儿、新生儿低血糖以及后代代谢综合征风险增加，孕妇远期也面临更高的子痫前期、剖宫产、2型糖尿病和心血管疾病风险。为制定针对性的筛查工具和管理策略，准确评估PCOS患者中GDM的患病率及其关联因素至关重要。近年来，多项观察性研究探讨了PCOS患者中GDM的风险以及潜在贡献因素，如高龄、体重指数（BMI）升高、辅助生殖技术使用和高雄激素血症。然而，由于研究设计、人口学特征和诊断标准的差异，结局存在显著多样性。既往发表的荟萃分析初步探讨了PCOS与GDM的关联，但存在纳入研究数量少、缺乏亚组系统性比较（特别是诊断标准）以及对异质性来源探讨不足等局限性。因此，本研究旨在通过系统综述和荟萃分析定量综合影响该并发症的关键因素，全面评估PCOS患者中GDM的合并患病率，并通过亚组分析和元回归探讨异质性的潜在来源，以识别高危人群，为临床实践提供更详细的流行病学数据，并为早期干预方法和GDM筛查标准的制定提供循证医学支持。

2 方法

2.1 研究注册与报告标准

本系统综述的方案在数据提取和分析前已在PROSPERO数据库前瞻性注册（注册号：CRD420261284765），并遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）2020指南。

2.2 文献检索策略

研究人员检索了八个电子数据库，包括国际数据库PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library，以及中文数据库SinoMed、CNKI、万方数据库和VIP，检索时间从建库至2025年12月31日，研究类型限定为人类研究，语言限定为中文或英文。采用医学主题词（MeSH）与自由词相结合的检索策略，关键词包括“polycystic ovary syndrome”“PCOS”“gestational diabetes mellitus”“GDM”“prevalence”“morbidity”“risk factors”和“influencing factors”。所有数据库的详细检索策略见补充表1。

2.3 纳入与排除标准

纳入标准包括：（1）患者明确诊断为PCOS和GDM，基于明确的诊断标准如ICD编码或公认的临床诊断标准；（2）研究PCOS患者中GDM的患病率和/或风险因素；（3）仅允许横断面研究、队列研究或病例对照研究。排除标准包括：（1）数据重复或无法提取的研究；（2）病例报告、综述、动物实验和会议论文；（3）非中文或英文发表的研究；（4）无法获取全文的研究。PCOS诊断标准明确为鹿特丹标准（2003年）或中国标准（包括中国PCOS诊断指南、中国PCOS诊断行业标准或内分泌专家共识）。GDM诊断标准分为一步法和两步法。一步法指直接进行75g（或100g）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），采用IADPSG 2010标准或中国指南2014标准（空腹≥5.1 mmol/L，1小时≥10.0 mmol/L，2小时≥8.5 mmol/L），任何单点超标即诊断；两步法指先进行50g葡萄糖负荷试验（GCT）筛查（1小时血糖≥7.2–7.8 mmol/L），筛查阳性者再进行100g OGTT，基于Carpenter-Coustan或NDDG标准诊断（需两个或以上超标值）。

2.4 文献筛选与数据提取

删除重复研究后，两名研究人员独立进行初步筛选，阅读摘要和标题，排除明显不符合纳入标准的文献。对初步筛选后可能符合条件的研究，检索全文并仔细阅读后进行二次筛选。数据提取使用标准化表格，提取内容包括研究标题、第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、诊断标准、患病率统计、各种影响因素的效应量及其调整因素。提取过程由两名研究者独立进行，之后交叉验证以确保一致性和正确性。为避免人群重叠，审查研究单位、时期和纳入标准，当多项研究似乎共享同一队列时，仅保留样本量最大的研究。分歧通过讨论解决，若无法达成共识，由第三名研究者做出最终决定。

2.5 质量与偏倚评估

横断面研究采用美国卫生保健研究与质量机构（AHRQ）标准评估，队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估。两名研究者独立进行质量评估，仔细审查每个评估项目并评分。分歧通过讨论解决，若讨论后仍有争议，由第三名研究者参与以确保质量评估结果的客观性和可信度。

2.6 统计分析

患病率计算为PCOS合并GDM人数除以PCOS总人数的原始比例。采用logit变换稳定方差并正态化患病率分布，合并后通过逆变换恢复原始尺度报告合并患病率及其95%置信区间（CI）。由于病例对照研究不适用于患病率估计，按研究设计进行亚组分析以比较不同研究类型的估计值，基于队列的估计被认为更能反映人群水平患病率。对于关联因素，采用比值比（OR）及其95% CI进行合并评估，所有影响因素的荟萃分析仅纳入报告多变量调整后OR的研究。需注意，纳入研究的调整变量不同（补充表5），因此合并OR代表汇总关联估计而非独立效应，文中不使用“独立危险因素”这一术语。为分析异质性来源，按国家、研究类型、PCOS诊断标准和GDM诊断标准进行亚组分析，并进一步进行元回归分析。采用逐一剔除法的敏感性分析，以及漏斗图和Egger检验评估发表偏倚，以确保荟萃分析结果的稳健性和可靠性。所有统计分析使用R 4.5.0软件。

3 结果

3.1 研究筛选过程与结果

初始检索获得3,074篇文章，剔除1,223篇重复文献后，通过标题和摘要筛选排除1,829篇，对剩余106篇进行全文审查，最终纳入22篇，排除84篇。

3.2 纳入研究的特征

22项研究包括13项队列研究、7项病例对照研究和2项横断面研究。17项研究来自中国，3项来自印度，1项来自美国，1项来自荷兰。样本量范围为35至988，共5,507名参与者。详细特征见表1。

3.3 质量评估结果

横断面研究采用AHRQ清单评估，总分0-11分，分为低质量（≤3分）、中等质量（4-7分）和高质量（8-11分）。队列研究和病例对照研究采用NOS评估，从研究人群选择、可比性和暴露/结局评估三个维度评分，<4分为低质量，5-6分为中等，7-9分为高质量。22项研究中，12项评为高质量，9项中等，1项低质量。详细评分见补充表2、3、4。

3.4 多囊卵巢综合征中妊娠期糖尿病的患病率

纳入研究存在显著异质性（I² = 89.9%，P < 0.001），采用随机效应模型进行合并分析。PCOS患者中GDM的合并患病率为24%（95% CI：20%-28%），但异质性显著（I² = 89.9%，p < 0.001），表明纳入研究未估计单一共同潜在患病率。未来研究中真实患病率的95%预测区间约为10%至46%，提示预期患病率在不同人群或环境中可能差异很大。值得注意的是，队列研究（偏倚风险低于病例对照研究）的患病率估计值为21.7%（95% CI：17.7%-25.8%），可能更接近真实人群水平。

3.4.1 亚组分析

按国家、研究类型、PCOS诊断标准和GDM诊断标准进行预先指定的亚组分析。中国17项研究的GDM患病率为26.5%（95% CI：21.3%-31.6%），异质性显著（I²=93.2%，p<0.001）；其他5国研究的合并患病率为19.2%（95% CI：17.4%-21.1%），无异质性（I²=0.0%，p=0.587）。按研究设计，病例对照研究的GDM患病率为31.6%（95% CI：23.3%–40.0%），显著高于队列研究的21.7%（95% CI：17.7%–25.8%），两个亚组内异质性均高。仅两项横断面研究，患病率分别为16.8%和23.98%，未单独合并。按PCOS诊断标准，采用鹿特丹标准的患者GDM患病率为21.9%（95% CI：18.1%–25.7%），采用中国标准的患者为34.1%（95% CI：27.9%–40.3%），差异显著，可能反映中国标准识别出代谢特征更明显的PCOS亚组。按GDM诊断标准，一步法诊断的患病率为26.0%（95% CI：21.2%–30.8%），高于两步法的18.7%（95% CI：13.8%–23.7%），两个亚组内异质性分别为I²=92.9%和I²=68.3%。

3.4.2 元回归分析

元回归分析显示，研究设计方面，病例对照研究相比队列研究效应量显著更高（β = 0.1108，95% CI：0.0168–0.2048，P = 0.021）。发表年份与效应量显著正相关（β = 0.0179，95% CI：0.0067–0.0292，P = 0.002），提示GDM患病率随时间呈上升趋势，但需谨慎解释。国家、PCOS诊断标准、GDM诊断标准和平均年龄在单变量分析中无统计学显著性（P > 0.05），可能受样本量和混杂因素影响。

3.4.3 敏感性分析与发表偏倚

Egger检验和漏斗图显示无明显发表偏倚（P = 0.63）。由于亚组和风险因素分析涉及的研究数量有限（每个因素3-4项），未进行发表偏倚评估。敏感性分析显示，剔除任一研究对总体估计值无显著影响。

3.5 影响因素

三项研究探讨了稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）与PCOS患者GDM风险的关系，合并OR为3.41（95% CI：1.14-10.22，P = 0.028），显示风险显著升高。四项研究分析了糖尿病家族史，采用随机效应模型（I² = 87.6%），合并OR为2.88（95% CI：1.46–5.66），家族史阳性者GDM风险显著增加。孕前BMI（OR = 1.39，95% CI：1.18–1.65，P < 0.001）和妊娠期体重增加（OR = 1.58，95% CI：1.37–1.81，P < 0.001）均与GDM风险显著正相关。由于研究数量少且异质性高（多数因素I² > 80%），这些发现应视为探索性，需在大型研究中验证。

4 讨论

本系统综述和荟萃分析旨在全面评估PCOS女性中GDM的人群患病率及其决定因素。共纳入22项研究，5,507例PCOS患者。研究结果表明，PCOS可能是GDM的高危因素，PCOS患者中GDM的共病率为24%（95% CI：20%-28%），高于既往研究中正常孕妇GDM患病率的上限（10%-25%）。此外，HOMA-IR、妊娠期体重增加、孕前BMI和糖尿病家族史均对PCOS患者GDM的发生有显著贡献。本研究合并患病率24%与Dube等（23.2%）一致，且样本量更大，系统量化了四个风险因素。亚组分析显示诊断标准显著影响患病率估计。元回归提示发表年份与GDM患病率正相关，但需谨慎解释。中国PCOS患者GDM患病率（26.5%）高于其他国家（19.2%），可能与中国人群β细胞功能障碍和胰岛素抵抗患病率较高有关。中国诊断标准下PCOS患者GDM患病率（34.1%）显著高于鹿特丹标准（21.9%），可能因中国标准选择代谢特征更明显的亚组。一步法诊断的患病率（26.0%）高于两步法（18.7%），与既往研究一致。病例对照研究中患病率（31.6%）高于队列研究（21.7%），反映研究设计的影响，队列研究估计值21.7%可能更可靠。元回归显示发表年份与患病率正相关，可能反映诊断标准变化、BMI升高、筛查意识增强及辅助生殖技术使用增加等因素。对于影响因素，糖尿病家族史（OR=2.88）和HOMA-IR（OR=3.41）与GDM的关联最强，与遗传易感性和核心病理机制一致。妊娠期胰岛素敏感性显著下降，已有胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的患者风险更高。孕前超重和妊娠期体重过度增加也是可改变的风险因素。IR、肥胖和遗传易感性并非独立作用，而是形成协同病理网络：肥胖与IR存在双向恶性循环，遗传背景放大IR对β细胞的负担，妊娠期生理性IR进一步加剧代谢应激，触发GDM。本研究结论具有重要临床意义：PCOS、高BMI或家族史的女性应被视为高危人群，早期监测糖代谢和体重管理可能有益，但需干预性研究证实。

5 局限性

本研究尽管具有全面检索、大样本量、多维异质性探讨等优势，但存在若干重要局限性。主要荟萃分析中存在显著异质性（I² = 89.9%，p < 0.001），随机效应模型虽在统计学上处理异质性，但无法使临床异质的研究可比，宽预测区间（10%-46%）表明真实患病率差异很大，合并估计值24%需谨慎解释。亚组分析和元回归识别了研究设计、发表年份和地理区域等贡献因素，但由于研究数量有限（n=22），仅能进行单变量元回归，未能充分检查调节变量间的混杂，残留异质性可能源于未测量的混杂因素如妊娠期饮食、PCOS表型、促排卵药物使用和筛查方案差异。原始研究缺乏表型分层数据，无法确定GDM风险是否在所有PCOS表型中均匀升高。风险因素荟萃分析受限于研究数量少（每个因素3-4项）、暴露定义差异（如BMI作为连续或分类变量）以及高异质性（I² = 84.6%至94.3%），降低了效应估计的精确性和普适性。部分纳入研究采用回顾性设计，存在回忆和记录偏倚，限制因果关系的建立。语言限制为中文/英文也可能引入偏倚。因此，这些发现应视为探索性，需未来大规模前瞻性研究验证。

6 结论

总之，本研究提供了PCOS患者中GDM的合并患病率估计值为24%（95% CI：20%-28%），但该估计值因诊断标准差异显著（一步法26.0% vs. 两步法18.7%）。HOMA-IR、糖尿病家族史和体重被确定为潜在关联因素，但需在大型研究中验证。鉴于显著异质性（I² = 89.9%）和宽预测区间（10%-46%），患病率估计值应谨慎解释。未来需要采用标准化标准的前瞻性研究以获得更精确的估计值。基于队列的估计值21.7%（95% CI：17.7%-25.8%）可能更好地反映PCOS患者的真实人群患病率。值得注意的是，这些临床意义来自观察性关联，需在干预性研究中确认。