综述：园艺疗法对老年抑郁症的剂量-反应疗效：随机对照试验的系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Public Health》：Dose-response efficacy of horticultural therapy for geriatric depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

　　

背景：园艺疗法（HT）是一种有前景的非药物干预方法，用于老年抑郁症。然而，最大临床疗效所需的最佳“剂量”仍不明确。目的：评估HT缓解老年抑郁症的疗效，并量化干预强度与临床结局之间的剂量-反应关系。方法：研究人员在八个数据库（包括PubMed、Embase和Cochrane Library等）中对截至2026年2月24日发表的随机对照试验（RCT）进行了系统检索。使用随机效应模型汇总标准化均数差（SMD）。使用限制性立方样条（RCS）对剂量-反应关系进行建模。结果：初步识别出8项RCT，涉及585名参与者。系统敏感性分析发现一项研究是显著的统计离群值。排除后，最终荟萃分析纳入7项研究，共435名参与者。HT与老年抑郁症评分显著降低相关（SMD = ?0.52；95% CI：?0.86至?0.18；p = 0.0078）。异质性仍为中度（I² = 65.6%）。RCS模型揭示了一个探索性、假设生成的非线性剂量-反应关系（p = 0.076），提示抗抑郁益处可能在累积剂量约700–800分钟时达到峰值。然而，由于研究数量有限，此发现应谨慎解读。亚组分析表明，GDS-30量表对治疗效应的敏感性略高于GDS-15，但差异边缘显著（p = 0.055）。通过Egger检验（p = 0.936）和Begg检验（p = 0.652）未检测到显著发表偏倚。结论：HT是老年抑郁症的有效干预措施。累积剂量700–800分钟代表一个潜在的探索性治疗窗口，可在最大化疗效的同时尽量减少虚弱老年人的潜在疲劳。系统评价注册：PROSPERO，CRD420261323722。

1 背景

老年抑郁症已成为全球重大公共卫生挑战，影响约15%的老年人口。该疾病不仅是短暂的情绪状态，且与功能衰退、慢性躯体合并症风险增加及死亡率升高密切相关。尽管药物治疗仍是标准方案，但老年患者常因多重用药、药物不良反应和治疗依从性差而疗效受限。因此，针对这一脆弱人群，迫切需要安全有效的非药物干预措施。园艺疗法（HT）是一种由专业引导、基于植物活动的整体干预，近年来作为有前景的替代方案受到关注。与常规体育锻炼不同，HT是一种多维干预，融合了自然环境中的身体活动、认知刺激和社交互动。根据亲生物假说和压力恢复理论，园艺活动中固有的视觉、嗅觉和触觉感官参与可降低生理唤醒并促进情绪恢复。近期研究表明，HT能在不同老年环境（从社区居住者到养老机构居民）中显著缓解抑郁症状。然而，现有文献中仍存在关键空白：园艺疗法的剂量-反应关系。虽然HT的总体益处已得到充分证实，但现有指南关于最佳“剂量”（定义为干预频率和累积持续时间）的建议含糊不清，致使最大临床疗效难以确定。大多数既往荟萃分析将HT视为分类的“是/否”干预，未能考虑不同暴露强度对结局的影响。此外，对于功能受限的老年人，过度活动可能导致身体疲劳或收益递减，提示剂量与效应之间可能存在非线性关系。为解决这些局限性，本研究展示了一项系统评价及首次使用限制性立方样条（RCS）量化HT剂量与老年抑郁症减轻之间关系的剂量-反应荟萃分析。通过识别干预时长的“最佳点”并利用严格离群值检测管理研究异质性，本研究旨在为临床实践者和老年护理提供者提供精准的“时间处方”，从而最大化园艺疗法在老年心理健康中的治疗潜力。

2 方法

2.1 注册与指南
本系统评价和荟萃分析遵循PRISMA 2020声明进行。研究方案已在PROSPERO数据库预注册（注册号：CRD420261323722）。

2.2 检索策略
研究人员在八个电子数据库（PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、PsycINFO、CNKI、万方和VIP）中进行了全面系统检索。检索时间跨度从数据库建库至2026年2月24日。采用MeSH术语和关键词组合识别相关研究。检索字符串由三个主要部分构成：干预（“horticultural therapy”、“gardening”、“therapeutic horticulture”）、条件/人群（“depression”、“depressive symptoms”、“aged”、“elderly”、“older adults”）和研究设计（“randomized controlled trial”、“RCT”）。未施加语言限制以最小化发表偏倚。同时，对纳入研究和相关综述的参考文献列表进行手动检索，以确保检索完整性。

2.3 纳入与排除标准
研究纳入需满足以下PICOS标准：参与者为年龄≥60岁的老年人；干预为园艺疗法（HT），包括主动园艺或被动植物感官刺激；对照组接受常规护理、无干预或等待名单对照；结局通过验证量表（如老年抑郁量表GDS-15/30）测量抑郁严重程度；研究设计为随机对照试验（RCT）。

2.4 数据提取与质量评估
两名评审员独立使用标准化表格提取数据，包括研究地点、环境、参与者特征、干预剂量（频率、时长和总分钟数）以及干预前后均值和标准差（SD）。使用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2.0）评估每项研究的偏倚风险，涵盖随机化过程、偏离预期干预、结局数据缺失、结局测量和报告结果选择等维度。

2.5 统计分析
所有统计分析使用R软件（版本4.3.1）进行。鉴于纳入RCT的性质，采用标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）作为主要效应量，以考虑不同研究使用的老年抑郁量表（GDS-15和GDS-30）版本差异。汇总与异质性方面，使用随机效应模型（限制性最大似然法）进行所有荟萃分析，以适应潜在临床和方法学多样性。异质性通过I²统计量和Cochrane Q检验定量评估。为确保汇总估计的稳健性，基于客观统计标准识别和处理离群值：（1）标准化残差大于±3，以及（2）在逐次剔除一项敏感性分析中，I²统计量显著降低（>30%）。此程序应用于所有初步合成，以解决极端统计不一致性。剂量-反应分析方面，为探索总干预剂量与抑郁减轻之间的非线性关系，使用具有三个节点的限制性立方样条（RCS）进行剂量-反应荟萃分析。选择三个节点，因其代表小样本中建模非线性趋势最简约且稳健的基线方法，有效避免过拟合同时充分捕捉潜在的U形或阈值效应。使用Wald检验正式评估非线性。这种高级建模允许识别线性模型可能忽略的潜在治疗阈值。偏倚评估方面，通过漏斗图视觉检查和Egger线性回归检验及Begg秩相关检验统计确认，评估小样本效应和潜在发表偏倚。

3 结果

3.1 研究筛选
通过数据库检索和手动检索初步识别出117条记录。去除31篇重复后，基于标题和摘要筛选86篇记录。随后，47篇全文文章接受资格评估。最终，8项研究纳入荟萃分析。详细筛选过程以PRISMA流程图呈现。

3.2 研究特征
纳入的8项研究发表于2019年至2026年，覆盖台湾、日本、土耳其和中国大陆等不同地理区域，共585名参与者。多数研究聚焦于养老院居民或社区居住的老年抑郁症状患者。园艺疗法时长为6至20周。基线抑郁症状在研究间存在差异，根据GDS评分标准，大多数研究参与者表现为轻度抑郁症状。值得注意的是，Yin等研究参与者在基线处于正常范围，而Jiang等纳入了抑郁症状更严重（中重度）的人群。这种基线变异可能导致了观察到的治疗效应异质性。

3.3 偏倚风险评估
使用Cochrane RoB 2.0工具评估偏倚风险。总体而言，2项研究被评为“低风险”，其余6项研究被认为“存在一些担忧”。偏倚主要来源是参与者和人员盲法缺失，这在社会和行为干预（如园艺疗法）中常见。

3.4 主要结局抑郁评分
初始荟萃分析（8项研究）显示，园艺疗法后抑郁评分显著降低。然而，观察到极端异质性（I² = 97.5%, p < 0.0001）。森林图视觉检查识别出一项研究为重大离群值，报告了异常大的效应量（SMD = ?2.32）。

3.5 敏感性分析
初始汇总所有八项研究显示极端异质性（I² = 97.5%）和非显著总体效应（SMD = ?2.32, 95% CI: ?5.85至1.22），主要由Chu等报告的极端效应量驱动。逐次剔除敏感性分析表明，Chu等是主要离群值；其排除使I²从97.5%降至65.6%。抗抑郁效应在七项研究数据集中保持稳健且统计显著（SMD = ?0.52, p = 0.0078），证实了在应对离群值驱动方差后核心发现的稳定性。

3.6 亚组分析
为进一步探究园艺疗法对抑郁效应的潜在调节因素及异质性来源，基于地理位置、评估量表、总干预剂量、环境和时长进行了多项亚组分析。关于地理区域，中国研究（SMD = ?0.59, 95% CI: ?1.05至?0.14）与其他国家（SMD = ?0.42, 95% CI: ?1.03至0.19）之间未观察到显著差异（p = 0.652），表明园艺疗法的抗抑郁效应在不同文化背景下一致。对于评估量表，发现边缘差异（p = 0.055）。使用GDS-30的研究报告效应更显著（SMD = ?0.67, 95% CI: ?1.07至?0.27），而使用GDS-15的研究（SMD = ?0.12, 95% CI: ?0.52至0.29）。此解释应谨慎对待，并视为边缘显著趋势，表明30项版本GDS在捕捉心理改善方面可能具有更高敏感性。在总干预剂量方面，结果保持稳健（p = 0.912）。低剂量干预（≤ 600分钟）产生SMD ?0.54（95% CI: ?1.67至0.58），与高剂量干预（> 600分钟，SMD = ?0.48, 95% CI: ?0.91至?0.04）相当。这意味着相对短暂的园艺项目可能与更密集项目同样有效。此外，不同环境间未发现显著差异（p = 0.201），尽管养老院效应量（SMD = ?0.81）似乎大于社区环境（SMD = ?0.35）。最后，干预时长未显著调节效应（p = 0.453），短期（≤ 8周，SMD = ?0.66）和长期干预（> 8周，SMD = ?0.40）均显示抑郁评分显著降低。

3.7 剂量-反应荟萃分析
为进一步探索总干预剂量与抗抑郁效应之间的关系，使用具有三个节点的限制性立方样条（RCS）进行剂量-反应荟萃分析。六项提供具体总时长数据（范围180至1500分钟）的研究纳入此模型。分析显示，园艺疗法总剂量与抑郁评分降低之间存在非线性趋势，接近统计显著性（p_non-linear = 0.076）。虽然未达到常规p < 0.05阈值，U形曲线提供了HT强度如何与疗效相关的初步可视化。在较低剂量范围（180至800分钟），标准化均数差（SMD）随剂量增加而降低，表明园艺活动时间越长，抗抑郁效应越强。治疗益处似乎在总干预约700–800分钟时达到峰值（SMD达到最低点）。超过1000分钟标记后，曲线呈现上升趋势，表明进一步增加干预时长并未带来额外症状减轻，甚至可能导致收益递减。样条模型方差分析结果确认了边缘非线性（F = 7.09, p = 0.076），表明园艺疗法强度与其临床结局并非简单线性关系。

3.8 发表偏倚
通过视觉和统计方法评估潜在发表偏倚。漏斗图显示各研究在汇总效应量周围大致对称分布。Egger线性回归检验（t = ?0.08, p = 0.936）和Begg秩相关检验（Z = ?0.45, p = 0.652）均提供统计确认，两者均无显著结果（p > 0.05），表明本荟萃分析中无显著发表偏倚证据。这些发现表明，观察到的园艺疗法抗抑郁效应稳健，且不太可能由小样本效应或阳性结果选择性发表驱动。

4 讨论

本随机对照试验（RCT）荟萃分析证实，园艺疗法（HT）是减轻老年人抑郁症状的有效非药物干预。本研究的关键亮点是识别出U形剂量-反应关系，潜在探索性抗抑郁益处出现在累积剂量约700–800分钟时。样条模型中观察到的非线性趋势（p_non-linear = 0.076）应严格解释为探索性和假设生成，提示HT强度与临床结局并非简单线性进展。在初始阶段（180至800分钟），增加累积剂量显著增强抑郁评分降低，这与既往证据一致，表明即使轻度身体活动也与改善生物标志物（如降低C反应蛋白和减轻胰岛素抵抗）相关。然而，曲线在超过1000分钟标记后显示“收益递减”甚至轻微反弹趋势。此现象可由老年人群独特的生理和功能特征解释。虽然中高水平活动通常对维持功能独立有效，但存在特定阈值，超过则该风险可能超过收益。对于虚弱老年人，长时间园艺活动带来的过度身体或认知需求可能超出其生理承受能力，导致不良事件或疲劳，从而抵消心理获益。因此，700–800分钟（约每周60–90分钟，持续8–12周）似乎是最大化治疗疗效同时尊重老年人生理限制的“最佳点”。边缘显著性可能归因于提供精确剂量数据的研究样本较小（n = 6），缺乏足够统计功效达到常规显著性。

亚组分析中一个显著发现是GDS-30（SMD = ?0.67）与GDS-15（SMD = ?0.12）之间的差异（p = 0.055）。这表明HT提供整体心理益处，而较长评估工具更有效捕捉。与传统身体活动不同，HT是一种涉及多感官刺激的综合干预。根据亲生物假说，人类具有寻求与自然联系的内在倾向，可触发积极情绪反应。根据压力恢复理论（SRT），暴露于植物等自然元素可快速降低生理唤醒并减少皮质醇水平，从而缓解抑郁的身体症状。Yin等详述的“五感”方法通过调动视觉、嗅觉和触觉利用这些机制。GDS-30包含更多与社会退缩、认知绝望和活力丧失相关的条目，可能对注意力恢复理论（ART）促进的自我价值感和环境参与等细微改善更敏感。

HT效应在不同环境下保持稳健，但在养老机构老年人中尤为突出。对于居住在养老院者，社交隔离和“环境无聊”是抑郁的主要风险因素。HT不仅作为身体活动，还作为“社交润滑剂”，促进同伴互动和集体认同。Lu等证明HT显著增加痴呆居民的社会参与和积极影响，这与本研究养老院环境亚组结果一致。地理上，亚洲研究（如中国、日本、土耳其）中观察到的强阳性结果可能反映文化共鸣。在许多亚洲哲学中，“天人合一”概念为HT成功提供了肥沃心理土壤。此外，东亚HT系统评价一致显示其在改善老年心理健康方面优于等待名单对照。然而，本样本中欧洲RCT相对稀缺，强调需要更多跨文化验证以确认这些益处是否普遍适用。

复杂干预（如HT）的荟萃分析常遇到显著异质性。本研究中，初始极端异质性（I² = 97.5%）主要由Chu等驱动。根据Higgins等，识别和管理此类离群值对于确保汇总估计完整性至关重要。排除Chu等既因其极端统计偏差（标准化残差 > ±3），也因临床不可信性。具体而言，Chu等中对照组GDS-15评分在8周内从5.44恶化至8.08，数学上夸大了效应量至不可信的SMD ?15.21。通过记录从初始纳入到系统诊断排除的完整过程，确保最终合成基于临床代表性数据而非统计异常。尽管排除了主要离群值，剩余七项研究仍存在中度至高度残留异质性（I² = 65.6%），反映了HT固有的临床多样性。虽然所有纳入试验的干预方案均聚焦于主动园艺任务（涉及身体参与和目标导向活动），但具体方法（如植物种类选择、特定工具和社交分组）在研究间存在差异。由于篇幅限制，无法列出这些细粒度方案，但这些方法学差异无疑导致观察到的方差。纳入认知受损人群与认知完整人群一起，引入了进一步复杂性，这是研究可比性方面的一个关注点。对于痴呆参与者，主动HT可能作为关键非药物神经感觉刺激，旨在认知维持和行为稳定。相反，对于社区居住老年人或农村“空巢老人”，治疗益处可能更多源于社会再融入和孤独减轻。此外，基线抑郁严重程度差异——从Yin等正常情绪状态到Jiang等中重度抑郁——可能导致“地板效应”，即亚临床人群的纳入稀释了估计的治疗效应。总之，尽管这些临床和人群差异导致统计异质性，但它们也凸显了主动HT在老年心理健康谱系中的多功能性。通过使用随机效应模型解释这些多样的认知和社会背景，汇总SMD ?0.52提供了典型HT在不同临床环境中益处的稳健且现实估计。

尽管方法论严谨且新颖识别出非线性剂量-反应关系，但应承认若干局限性。首先，纳入RCT总数相对较少（离群值排除后n = 7），可能限制检测更细微调节因素或高度显著非线性p值的统计功效。虽然U形关系趋势明显（p = 0.076），但更大规模研究池将增强识别最佳剂量的精确性。其次，HT方案存在显著临床和方法学多样性。尽管通过随机效应模型和亚组分析处理，植物类型、室内外环境、主动园艺与被动感官刺激的差异仍可能导致残留异质性。第三，纳入研究的地理分布主要集中于亚洲国家（如中国、日本、土耳其）。自然和园艺的文化认知可能差异显著，研究结果可能不完全适用于西方老年人群。最后，大多数研究在干预期结束后立即评估结局（范围为6至20周）。因此，HT抗抑郁效应的长期可持续性仍不确定，需要进一步纵向研究。

5 结论

总之，本系统评价和剂量-反应荟萃分析提供了强有力的证据，表明园艺疗法是缓解老年人抑郁的有效非药物干预。最关键的探索性发现是干预剂量与抗抑郁疗效之间的非线性关系，识别出约700–800分钟与良好临床结局相关的潜在治疗窗口。鉴于现有证据性质，该剂量-反应趋势应视为探索性和假设生成，需在更大临床队列中进一步验证。为优化潜在治疗益处，临床实践者和老年护理设施管理者可考虑将此初步累积剂量窗口纳入项目设计，同时警惕虚弱个体可能出现的身体疲劳导致收益递减。未来研究应聚焦于高质量、多中心RCT，具有更长随访期和标准化方案，以进一步优化和验证园艺疗法在不同文化背景下的剂量-反应框架。