《International Psychogeriatrics》：Apathy in persons with neurocognitive disorders: Moving the field forward
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淡漠（apathy），被定义为显著且持续的目标导向行为减少，并伴有日常功能受损，是轻度及重度神经认知障碍（NCDs）中常见且临床重要的综合征，且与患者和照护者的较差结局相关。尽管研究不断增长，但知识上的重要空白仍然阻碍着准确识别和有效治疗。本国际老年精神病学协
淡漠（apathy），被定义为显著且持续的目标导向行为减少，并伴有日常功能受损，是轻度及重度神经认知障碍（NCDs）中常见且临床重要的综合征，且与患者和照护者的较差结局相关。尽管研究不断增长，但知识上的重要空白仍然阻碍着准确识别和有效治疗。本国际老年精神病学协会（IPA）白皮书总结了来自多学科淡漠工作组（Apathy Task Force）的关键科学和临床见解，旨在提供关于命名法（nomenclature）、生物标志物（biomarkers）、治疗（treatments）和预防（prevention）的当前知识的叙述性概述，并识别空白以指导研究和临床护理中的全球优先事项，并为政策提供信息。IPA在2024年和2025年IPA大会期间召集了一个由淡漠研究人员组成的多学科工作组。通过基于针对性文献回顾的结构化讨论，该工作组识别了与淡漠在神经认知障碍（NCDs）中相关的关键主题和关键空白。淡漠在神经认知障碍（NCDs）中高度流行，证据表明其具有显著的功能、情感和社会影响。尽管诊断标准近期已得到完善，但临床识别仍具挑战性。存在多种评估淡漠的量表，然而在不同场景中的使用不一致以及与更新后诊断标准的错位限制了可比性。神经影像学研究一致提示额叶-皮层下网络的参与，但尚未建立可靠的外周生物标志物。虽然选择性非药物、药物和神经调控干预显示出有前景的证据，但非药物干预被视为当前管理的核心。尽管淡漠负担沉重，但临床指南和政策努力仍然有限。新兴证据突显了改善诊断、加深机制理解以及开发更具目标性和可扩展性治疗的机会。识别的关键优先事项包括提高对淡漠的认识和教育，将淡漠纳入国家痴呆策略，改善有效非药物干预的实施，以及推进与当代诊断标准一致的干预措施和生物标志物的发展。通过整合临床、生物学和护理领域的证据，本白皮书提供了一个结构化框架，以指导未来的研究、临床实践和政策。
神经认知障碍（NCDs）中淡漠的发病率、患病率和临床病程：淡漠在神经认知障碍（NCDs）谱系中是一种常见的神经精神症状，其患病率因疾病阶段、场景、评估方法和诊断标准而异。在阿尔茨海默病（AD）中约为24-85%，额颞叶痴呆（FTD）中为50-100%，路易体痴呆（DLB）中为35-100%，帕金森病痴呆（PDD）中为17-70%，血管性痴呆（VaD）中为43-89%。在轻度认知障碍（MCI）中，患病率约在10-45%之间，支持其作为神经退行性变化的早期标志。患病率通常随认知障碍严重程度增加而上升，在AD中，轻度疾病患者中不足四分之一，而晚期痴呆患者中影响绝大多数。纵向证据一致表明，淡漠与加速的临床衰退相关，预测更快的认知下降、更大的功能损害和更高的护理依赖。
命名法、诊断评估和鉴别诊断：概念化与诊断方面，淡漠在神经认知障碍（NCDs）中常被低估，可能与抑郁症状重叠或被归因于认知衰退。根据国际中枢神经系统临床试验与方法学会（ISCTM）标准，诊断需至少存在以下两项症状：主动性下降、兴趣减少或情感表达减少，持续超过四周，且不能由其他因素解释，并导致临床显著功能损害。欧洲共识标准类似，要求目标导向活动减少至少两个维度（行为/认知、情感或社会）持续超过四周。淡漠与抑郁的误诊常见，但淡漠缺乏典型的悲伤、内疚或绝望感。测量方面，多种量表如Marin的淡漠评估量表（AES）、淡漠量表（AS）、淡漠问卷（AI）、Lille淡漠评定量表（LARS）、维度淡漠量表（DAS）和淡漠动机指数（AMI）等，覆盖行为、认知、情感和社会维度。当前神经认知障碍（NCDs）诊断标准避免使用“行为”和“认知”术语以避免混淆。一些量表如神经精神科问卷（NPI）用于临床筛查，而多维量表更适合研究。照护者报告与患者自评常不一致，尤其在患者缺乏自知力时。文化视角方面，量表的跨文化适应和验证有限，如LARS在东亚帕金森病（PD）人群中进行了调整。文化差异影响评估的准确性，需进一步研究。
病因学及风险和保护因素：结构和功能神经解剖学方面，淡漠与关键脑区萎缩相关，包括前扣带皮层（ACC）、扣带回、腹侧纹状体、尾状核、岛叶和外侧下额顶叶区域。在AD和帕金森病（PD）中，背侧ACC和扣带回萎缩突出。弥散MRI研究显示胼胝体完整性降低，扣带束和内囊前肢在脑血管疾病中受累。生物标志物方面，氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）显示眶额皮层（OFC）、ACC、腹侧纹状体和腹内侧前额叶皮层（vmPFC）代谢减退。分子影像学提示多巴胺合成减少（如OFC、DLPFC、纹状体），哌醋甲酯挑战显示多巴胺释放减弱，血清素转运体结合减少。淀粉样蛋白β（Aβ）和tau蛋白在AD和PD中与淡漠相关。液基生物标志物研究支持淡漠作为AD病理负担的标志，但炎症标志物结果不一致。血液生物标志物在治疗监测中显示出预测价值。社会参与、体力活动和认知储备可能降低风险，但机制尚不明确。
社会影响：对患者和照护者的影响方面，情感疏离导致照护者压力和倦怠，社会孤立常被误认为抑郁。淡漠与日常生活活动（ADLs）受损强相关，包括失禁和压疮，降低生活质量。患者和照护者的体验方面，患者常缺乏自知力，低估自身淡漠程度；照护者可能高估患者能力，忽略自身角色。多学科评估和协作不足。经济与卫生系统影响方面，淡漠与较高的直接和间接医疗成本相关。一项研究显示，淡漠评分每增加1分，总成本增加4.1%。在社区居住和护理机构中，成本影响不同，需考虑场景。
症状减轻和管理方法：药物治疗方面，抗抑郁药（如西酞普兰、舍曲林）和抗精神病药（如奥氮平、利培酮）对淡漠无效或可能加重症状。胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）（如加兰他敏、多奈哌齐）在AD中显示适度疗效，但证据质量低。在帕金森病（PD）和路易体痴呆（DLB）中，利凡斯的明有效。多巴胺受体激动剂在帕金森病（PD）中改善淡漠。以淡漠为主要结局的研究中，安非他酮无效，莫达非尼未显示疗效。哌醋甲酯在ADMET和ADMET 2试验中显示适度但一致的益处，10mg每日两次可减少淡漠症状，且相对安全，但需监测体重下降。非药物方法：心理社会与感觉干预方面，个性化引导活动、音乐疗法、多感官刺激、社交机器人等显示出最一致的积极效果，通过补偿执行缺陷、增强动机和社交参与发挥作用。体育锻炼（如多模式训练）在帕金森病（PD）中有效。虚拟现实（VR）干预在可行性和耐受性方面良好，但效果因异质性而有限。神经调控方面，非侵入性脑刺激（NIBS）包括重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS）。高频rTMS刺激左侧DLPFC（120%静息运动阈值）在AD和MCI中显示改善淡漠，但在帕金森病（PD）中不一致。rTMS可能通过增加多巴胺释放发挥作用。tDCS未显示显著效果。
推进框架：提高认识方面，需要公众和专业教育，将淡漠纳入国家痴呆策略，优化照护者与专业人员协作，推广如SABA等工具。识别群体差异方面，文化因素影响诊断和管理，需根据居家或护理机构采取不同策略，并培训对文化敏感的工作人员。起点方面，认识到淡漠的负面后果，短期积极效果（如改善社交互动）比治愈淡漠更重要，个性化、以人为中心的方法至关重要。
针对神经认知障碍（NCDs）中淡漠的研究、政策和实践建议摘要：当前知识的关键空白包括：评估中的文化局限性（多数量表未在非西方人群中验证）、神经生物学机制（炎症和神经化学标志物与淡漠维度的相互作用缺乏数据，多模态生物标志物研究有限）、临床和治疗挑战（缺乏针对淡漠的循证治疗，临床试验中生物标志物整合不足，淡漠与抑郁及认知衰退重叠）。未来研究优先事项包括：跨文化研究（开发并验证适用于不同人群的工具）、机制研究（利用先进神经影像和外周液基生物标志物）、干预性试验（测试靶向治疗，使用标准化终结，监测可持续性）、纵向队列（追踪临床前淡漠进展以识别早期生物标志物）。
