《Internet Interventions》：Internet-delivered unguided psychodynamic vs. cognitive behavior therapy for anxiety and depression symptoms: A large, full factorial randomized controlled trial on treatment length and peer support
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目的：抑郁和焦虑障碍高度共病且广泛流行，但仍然存在显著的治疗缺口。可扩展的、无指导的跨诊断互联网干预可能增加获得护理的机会。本研究评估了两种不同的无指导跨诊断治疗，即基于统一方案（Unified Protocol， UP）的网络认知行为疗法（internet-
目的：抑郁和焦虑障碍高度共病且广泛流行，但仍然存在显著的治疗缺口。可扩展的、无指导的跨诊断互联网干预可能增加获得护理的机会。本研究评估了两种不同的无指导跨诊断治疗，即基于统一方案（Unified Protocol， UP）的网络认知行为疗法（internet-delivered cognitive behavioral therapy）和网络情感聚焦心理动力学疗法（internet-delivered affect-focused psychodynamic therapy， IPDT）的疗效。此外，研究考察了治疗持续时间的影响，并评估了同伴支持的价值。方法：在3×2×2析因设计中，瑞典有自我报告的抑郁和/或焦虑症状的成年人（N=2477）被随机分配到三种条件之一：UP、IPDT或等待列表对照组。参与者还被独立随机分配到8周或16周的治疗持续时间，以及是否获得同伴讨论论坛的访问权限。主要结局是抑郁和焦虑的症状严重程度，而生活质量作为次要结局。使用线性混合模型（linear mixed models， LMMs）分析数据。结果：总体上，依从性较低，参与者平均完成不到一半的治疗模块，且测量脱落率较高。在治疗后，与等待列表对照组相比，UP和IPDT均导致抑郁和焦虑症状显著减轻，组间效应量较小到中等（d=0.38–0.65）。在24个月随访期间结果保持稳定。两种干预在生活质量改善方面也优于对照条件。头对头比较显示，UP和IPDT在主要结局上无显著差异。此外，将治疗持续时间从8周延长至16周在症状减轻方面未产生显著差异。访问同伴讨论论坛未提供额外益处，且与治疗参与度轻微下降相关。结论：无指导的跨诊断互联网干预可以有效减轻抑郁和焦虑症状并改善生活质量。由于16周持续时间相对于8周格式未提供额外价值，较短的持续时间对于无指导交付似乎足够。然而，低依从率表明无指导自助可能不适合所有人。大量脱落，特别是在随访中，限制了长期结局的可解释性，并强调了需要策略提高无指导格式的参与度。试验注册：ClinicalTrials.gov NCT05016843
焦虑和抑郁障碍是全球最常见的两类精神障碍，共病率高且疾病负担沉重。尽管存在多种循证治疗方法，但全球心理健康缺口（global mental health gap）依然显著，许多患者因可及性不足、资源匮乏、污名化或个人时间、交通等障碍无法获得充分治疗。跨诊断治疗（transdiagnostic treatment）针对多种诊断的共同潜在机制，可能提高治疗效率并减轻临床培训负担；网络传递的干预可进一步降低门槛。然而，无指导（unguided）无指导的网络跨诊断治疗的效果，以及治疗长度和同伴支持的作用尚需明确。为此，研究人员开展了一项大型全因素析因随机对照试验，比较两种无指导网络跨诊断治疗——基于统一方案（Unified Protocol， UP）的认知行为疗法（internet-delivered cognitive behavioral therapy）和网络情感聚焦心理动力学疗法（internet-delivered affect-focused psychodynamic therapy， IPDT）——并考察治疗持续时间（8周 vs. 16周）和同伴讨论论坛的影响。该论文发表在《Internet Interventions》。
研究人员采用3×2×2析因设计，通过瑞典全国互联网广告招募2477名有自我报告焦虑和/或抑郁症状的成年人（平均年龄42.75岁，83.4%为女性），随机分配到UP、IPDT或等待列表对照组，同时独立随机分配治疗时长（8周或16周）和是否获得同伴讨论论坛访问权限。主要结局为患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9， PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表-7（Generalized Anxiety Disorder scale-7， GAD-7），次要结局为Brunnsviken简短生活质量量表（Brunnsviken Brief Quality of Life scale， BBQ）。数据分析采用线性混合模型（linear mixed models， LMMs）进行意向治疗分析，并假设数据随机缺失。
研究结果如下：
**2.2.1 参与度**：通过描述性统计和卡方检验，发现IPDT参与者的模块完成率显著高于UP。在8周条件中，IPDT完成46.5%模块（平均3.72/8），UP完成37.8%（平均3.02/8）；在16周条件中，IPDT完成44.6%（平均7.14/16），UP完成35.6%（平均5.69/16）。完成至少约60%模块的比例：IPDT 8周40.3%，UP 8周27.0%；IPDT 16周36.6%，UP 16周24.8%。
**2.2.2 主要结局比较**：通过LMMs分析，两种活动治疗组在抑郁和焦虑症状上均显著优于等待列表对照组，效应量（Cohen's d）为0.38–0.65（PHQ-9）和0.41–0.50（GAD-7）。但IPDT与UP之间无显著差异，无论是8周还是16周条件。
**2.2.2.1 主要结局**：具体效应量显示，IPDT较等待列表的PHQ-9差异为d=0.38–0.50，UP较等待列表为d=0.49–0.65；GAD-7差异分别为d=0.41–0.47和d=0.47–0.50。
**2.2.2.2 生活质量**：通过LMMs和ANCOVA（多重插补法）分析，两种治疗组在BBQ得分上均显著高于等待列表，效应量d=0.27–0.41，但IPDT与UP之间无显著差异。
**2.2.3 随访结果**：在24个月随访期间，通过LMMs（采用二次时间项）分析，PHQ-9和GAD-7得分均无显著变化，表明治疗效果维持稳定。BBQ在随访期间进一步改善，但16周UP组在24个月时显著高于IPDT组（d=0.25），而8周组无差异，该结果需谨慎解释。
**2.2.4 论坛效应**：通过LMMs分析，论坛访问对PHQ-9和GAD-7均无显著效应，且趋势数据提示可能轻微降低治疗参与度。
**2.2.5 参与者体验**：描述性分析显示，在54%回复者中，59%倾向于有人指导，26%认为无所谓，16%偏好自助格式。常见批评包括缺乏治疗支持、情绪孤独感、耗时长、文本量大等。
讨论部分指出，低依从性可能源于低门槛招募（无诊断访谈）和无指导格式，这与既往元分析结果一致。8周和16周治疗无差异，表明较短时长在无指导格式中足够，延长时长并未带来增量效益，可能反而增加参加者负担。同伴论坛无明显益处，甚至可能稀释治疗焦点，未来需探索如何优化论坛功能（如加入治疗师支持）。IPDT更高的模块完成率未转化为更大效果，可能因其保留了更严重或难治的患者。随访数据因脱落率高需谨慎解释，仅提示在完测者中效果维持。研究结论翻译如下：总之，这是一项最小门槛的无指导研究，比较了UP、IPDT和等待列表，对象为患有抑郁和/或焦虑的参与者，几乎无排除标准。结果表明，参与者治疗依从率非常低，但在群体水平上，治疗仍与等待列表相比具有显著效果。IPDT和UP在主要结局上无显著差异，8周和16周治疗结果非常相似。无指导治疗可能适合一部分患者，但这部分群体可能不代表大多数。未来研究应调查无指导治疗的适宜因素，以及不同治疗替代方案。具体而言，未来研究应探索人工智能（Artificial Intelligence）和大型语言模型（Large Language Models）是否可用于模拟人类治疗师的支持功能，如提供个性化反馈和共情回应，以潜在地提高可扩展数字干预中的依从性和结局。
