《Journal of the American Medical Directors Association》：Sex Differences in Dementia: Survival, Institutionalization, and Costs Based on Dutch Claims Data
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摘要
目的：本研究调查了痴呆症患者在机构化、死亡率及医疗保健成本方面的性别差异。
设计：采用全国性荷兰健康保险索赔数据进行回顾性队列研究，随访期为6年。
环境与参与者：2018年来自所有荷兰医院的15,214名被诊断为痴呆症的个体。
方法：研究
摘要
目的：本研究调查了痴呆症患者在机构化、死亡率及医疗保健成本方面的性别差异。
设计：采用全国性荷兰健康保险索赔数据进行回顾性队列研究，随访期为6年。
环境与参与者：2018年来自所有荷兰医院的15,214名被诊断为痴呆症的个体。
方法：研究人员使用多状态模型（multistate model）来检查社区、机构护理和死亡之间的转换。研究人员通过自举多水平分析（bootstrapped multilevel analyses）估计了男性和女性之间年度医疗保健和长期护理成本的差异，并调整了年龄、既往医疗保健使用、诊断专家、机构化以及时间×性别的交互作用。
结果：队列包括6749名男性（78.2±7.5岁）和8465名女性（55.6%；79.5±7.5岁）。与男性相比，女性发生机构化的风险更高（风险比[HR]，1.21；95% CI，1.16-1.26），而一旦机构化后死亡率更低（HR，0.61；95% CI，0.58-0.64），导致住院时间更长（中位数，2.44年 vs 1.47年）。女性的总体死亡率也更低（HR，0.72；95% CI，0.70-0.75）。平均而言，女性年度医疗保健成本低于男性（?�1297；95% CI，?�1597至?�1086），但长期护理成本高于男性（�11,247；95% CI，�10,462-�11,852）。虽然调整年龄和机构化后差异有所缩小，但仍然显著。此外，女性的长期护理成本随时间增加更多（每年�1129；95% CI，�899-�1308），而医疗保健成本下降更多（每年?�246；95% CI，?�394至?�121）。
结论与意义：与男性相比，女性痴呆症患者存活时间更长，并使用了更多正式长期护理，无论是在家中还是在机构环境中。这些发现强调了护理系统在规划和资助长期痴呆症护理时需要考虑护理轨迹中的性别特异性差异。
**论文解读：基于荷兰索赔数据的痴呆症性别差异研究**
**研究背景与问题**
痴呆症是全球日益严峻的公共卫生挑战，2019年全球约有5700万例，预计到2050年将增长近三倍，其中女性约占三分之二。随着疾病进展，患者护理需求增加，许多人最终入住长期护理机构，导致医疗和长期护理支出不断上升。既往研究提示，男性和女性在痴呆症诊断时机及病程方面存在差异，可能影响护理模式。例如，女性轻度认知障碍患者的认知衰退更快，可能部分归因于诊断延迟；女性在常用诊断测试的言语记忆任务中表现更好，导致检出滞后。此外，症状学上男性更常出现冷漠和激越，女性则更多表现为情绪和精神症状。居住安排和可获得支持也不同：年长女性更可能独居、获得非正式护理较少，可能导致更早机构化，而男性则倾向于获得更多非正式支持。然而，关于诊断后结局（如死亡率、机构化及医疗成本）性别差异的实证证据仍有限。一项荟萃分析发现女性生存时间较短（主要因诊断时年龄更大），但未明确机构化时间差异。一项德国研究显示女性长期护理支出更高、男性医疗支出更高，但数据陈旧且未评估纵向模式。因此，有必要更深入了解这些性别特异性差异，以帮助预测疾病过程中的护理需求差异，支持临床医生和政策制定者更好地规划护理。本研究利用荷兰全国性健康保险索赔数据，调查2018年新诊断痴呆症患者6年内的死亡率、机构化及成本性别差异，分析护理状态转换及成本演变，并考虑死亡作为竞争风险。
**研究内容与结论**
研究人员使用2018年荷兰全国健康保险索赔数据库（Vektis，覆盖>99.8%人口），纳入15,214名在医院新诊断为全因痴呆症的个体（男性6749人，平均年龄78.2岁；女性8465人，平均年龄79.5岁）。通过多状态模型（mstate包）分析社区居住、机构护理和死亡之间的转换，并通过自举多水平回归模型（lmeresampler包）估计年度医疗保健和长期护理成本差异，调整年龄、既往医疗保健使用、诊断专家、机构化比例及时间×性别交互作用。研究意义：揭示了男性和女性在痴呆症诊断后遵循不同的护理轨迹，女性面临更高且更持久的长期护理需求，为护理能力规划和成本预测提供依据，强调尽早评估护理需求和居住安排，及时为支持有限的女性提供正式护理协调，有助于延迟机构化并促进可持续的长期护理融资。该论文发表在《Journal of the American Medical Directors Association》。
**主要技术方法**
1. 数据来源：荷兰国家健康保险索赔数据库（Vektis），覆盖全国99.8%以上人口，包含《医疗保健保险法》（HIA）和《长期护理法》（LTCA）的索赔数据。
2. 研究人群：2018年在医院（主要是神经科、老年科、内科）通过诊断-治疗组合（DBCs）识别的新发痴呆症患者，排除诊断时已入住养老院、有既往痴呆相关医疗使用或此后无痴呆相关护理的个体。
3. 多状态模型：使用R的mstate包，将社区、机构护理和死亡作为三种状态，分析转换概率及风险比（HR）；竞争风险回归用于机构化，Cox比例风险模型用于死亡。
4. 成本分析：自举多水平回归模型（1000次迭代），以个体为聚类单位，估计年度医疗保健（HIA覆盖）和长期护理（LTCA覆盖）成本差异，并调整年龄、机构化时间比例、诊断专家、诊断前一年成本及时间×性别交互作用。
**研究结果**
**描述性特征**：队列共15,214人，女性占56%，平均年龄79岁，女性稍年长；痴呆症主要由老年科医生诊断（70.2%男性，74.0%女性）。随访期间67.7%死亡，男性死亡率（71.7%）高于女性（64.5%）。
**生存分析**：多状态模型显示，女性始终具有更高的机构化概率和更低的死亡概率。年龄调整后，女性机构化风险比男性高21%（HR=1.21，95% CI 1.16-1.26），一旦机构化后死亡风险低39%（HR=0.61，0.58-0.64），导致机构内中位停留时间更长（女性2.44年 vs 男性1.47年）。女性总体生存时间更长（HR=0.72，0.70-0.75；中位生存5.02年 vs 4.23年）。
**成本分析**：未调整模型中，女性年度医疗保健成本低于男性（?�1297，?�1597至?�1086），主要由医疗专科护理成本差异驱动；长期护理成本（包括居家和机构内）女性高于男性（�11,247，�10,462-�11,852）。调整年龄和机构化后，差异缩小但仍显著。时间交互模型显示，女性长期护理成本随时间增加更快（每年�1129，�899-�1308），而医疗保健成本下降更快（每年?�246，?�394至?�121）。年龄分层分析显示，长期护理成本性别差异随年龄增大而增大，健康护理成本在女性中持续较低。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，女性更高的长期护理使用、更早机构化可能反映诊断时疾病阶段更晚，导致更快功能衰退和正式支持需求，同时机构内支持可能避免健康危机从而改善生存。另一种解释是女性更可能独居、非正式支持不足，因此更依赖正式服务并更早进入机构护理，这也解释了机构内生存更长的发现。年龄分层结果进一步支持这点，因为年长女性独居可能性更大。男性更高的医疗专科成本可能得益于伴侣协助。研究结果与既往荷兰初级保健研究一致（女性机构化风险HR=1.2，死亡风险HR=0.63），但与荟萃分析结果不同，可能因研究背景差异。成本估计与另一荷兰研究大致相符，但本研究机构化当年及之后成本更高，可能反映研究时期不同。局限性包括：基于索赔诊断而非临床评估；仅纳入医院诊断病例；假设机构化后不返回社区；随访期部分与COVID-19重叠，可能影响死亡率和医疗使用；未纳入非正式护理及《社会支持法》下的非医疗服务；缺乏合并症、痴呆亚型、社会经济状况等混杂信息。
**结论与意义：** 本研究显示，与男性相比，女性痴呆症患者机构化风险更高、长期护理成本更高且增长更快、诊断后生存时间更长，而男性医疗保健成本更高。这些模式表明男性和女性痴呆症患者在疾病过程中可能遵循不同的护理轨迹，对能力规划和成本预测具有重要意义，因为护理系统需要预期女性更高且更持久的长期护理需求。虽然分析聚焦于正式护理，但居住安排和非正式支持可用性的差异可能导致女性更早且更持续地依赖正式服务。这强调了在疾病早期评估护理需求和居住安排的重要性，以及及时为支持有限的女性引入正式护理协调，此类策略可能有助于延迟机构化，促进更可持续的长期护理融资。
