《Journal of Ayurveda and Integrative Medicine》：Ayush systems in India- understanding the Awareness, Utilization, and Out-of-Pocket Expenditure (OOPE): Insights from the 79th round of National Sample Survey (NSS)- 2022–23
编辑推荐：
背景：Ayush系统构成了印度医疗体系的关键组成部分。尽管有持续的政策关注、国家Ayush使命计划的实施以及该领域的进展，但在多个邦/中央直辖区，Ayush服务的可用性和利用仍面临挑战。本研究基于国家抽样调查（第79轮，2022-23年）关于Ayush的数据，
背景：Ayush系统构成了印度医疗体系的关键组成部分。尽管有持续的政策关注、国家Ayush使命计划的实施以及该领域的进展，但在多个邦/中央直辖区，Ayush服务的可用性和利用仍面临挑战。本研究基于国家抽样调查（第79轮，2022-23年）关于Ayush的数据，考察了各邦在Ayush药物认知、使用和自付费用（OOPE）方面的差异，以及基础设施、人力资源和财务负担的可用性。方法：研究人员利用NSSO第79轮数据进行了描述性横断面分析，并辅以Ayush诊所和注册从业者的信息。每诊所和每从业者的人口覆盖作为基础设施和劳动力可用性的代理指标。根据可用性水平以及与全国平均使用率（每千人496名用户）的比较，对邦/中央直辖区进行分类。使用交叉制表和比较分类来考察邦际差异。结果：全国认知率超过95%，而使用率约为50%，各邦/中央直辖区之间存在显著差异。20个邦/中央直辖区报告了高于全国平均水平的使用率，16个低于平均水平。基础设施可用性差异很大，只有5个邦/中央直辖区达到了高诊所覆盖率，13个显示出非常低的覆盖率。从业者可用性同样不均衡，从东北部几个邦的零到喀拉拉邦和马哈拉施特拉邦的高密度。较高的可用性并不始终对应较高的使用率。自付费用人均每年平均为523卢比，各邦间差异显著，表明存在非线性关联。建议与结论：尽管认知广泛，但由于基础设施缺口和劳动力差异，Ayush利用仍不均衡。加强基础设施和人力资源、提高护理质量、扩展数字系统、增加公共筹资、教育和培训、促进循证沟通以及强化研究-实践联系，对于改善可及性、利用和财务保护至关重要。
1. 引言
Ayush系统（前称印度医学与顺势疗法系统）包括阿育吠陀（Ayurveda）、瑜伽与自然疗法（Yoga & Naturopathy）、尤那尼（Unani）、悉达（Siddha）、索瓦-里格帕（Sowa-Rigpa）和顺势疗法（Homoeopathy），长期以来一直是印度文化的组成部分，甚至在正式医疗体系建立之前就已实践。将印度医学与顺势疗法系统（ISM&H）纳入初级卫生保健已获得专家委员会认可，从穆达利尔委员会（Mudaliar Committee）开始，该委员会建议在垂直卫生项目中使用本土医生。后来的国家政策（1983、1989、2002年）承认ISM在改善医疗可及性方面的潜力，尤其是在农村地区。ISM&H的制度化导致了2003年Ayush部门的成立，后于2014年升格为部委，加强了基础设施并融入公共卫生。国家农村卫生使命（NRHM）的主流化战略和国家Ayush使命（NAM）等举措旨在改善护理的可及性、可负担性和可持续性。2017年国家卫生政策进一步承认Ayush是印度卫生体系的组成部分，促进预防保健、标准化、与传统医疗的整合以及其做法的科学验证。随着全球健康趋势的兴起，印度Ayush药物的使用稳步增长，尤其是人们寻求传统医学系统作为常规医学的补充。Ayush市场从2014年的28.5亿美元增长到2023年的434亿美元，同期出口也从10.9亿美元翻倍至21.6亿美元。国家Ayush使命（NAM）下关于加强Ayush公共卫生基础设施和改善药物可用性的规定，使得Ayush服务的可及性正在提高。近期，国家抽样调查办公室（NSSO）在2022年7月至2023年6月期间作为国家抽样调查（NSS）第79轮的一部分，进行了一项专门的印度全境Ayush调查。这是首次此类调查，覆盖整个印度联邦，除安达曼-尼科巴群岛的一些无法进入的村庄。调查的广泛目标是收集关于人们对传统医疗系统（Ayush医学系统）认知的信息、使用Ayush预防或治疗疾病的情况，以及家庭对家庭疗法、药用植物、地方健康传统/民间药物的认知。基于调查数据，本文分析了印度各邦和中央直辖区（UTs）的Ayush药物认知水平和利用模式，并调查了可能与此趋势相关的系统因素。研究使用交叉制表作为主要分析方法，考察了Ayush公共卫生基础设施和人力资源分布与认知和用量的关系。基础设施可用性使用Ayush诊所数量作为代理指标，数据来自国家卫生概况（2023年）。同样，人力资源可用性使用各邦注册Ayush从业者数据估算。两个指标均根据预测人口进行比较估计。本文旨在调查印度各邦和中央直辖区Ayush药物认知与实际使用之间的差距，评估Ayush基础设施可用性如何影响使用模式，分析各邦Ayush药物自付费用（OOPE）的差异，并探讨Ayush基础设施和人力资源可用性如何影响OOPE水平。最终，建议能够增强Ayush服务可及性和使用同时降低个人财务负担的政策行动。
2. 方法
本研究基于国家抽样调查办公室（NSSO）在2022年7月至2023年6月期间进行的第79轮国家抽样调查（NSS）关于Ayush认知与利用的数据。这是首次专门关注Ayush系统的全印调查，涵盖阿育吠陀、瑜伽与自然疗法、尤那尼、悉达、索瓦-里格帕和顺势疗法。调查覆盖181,298户家庭，其中农村104,195户，城市77,103户，代表整个印度联邦（不包括安达曼-尼科巴群岛的一些无法进入的村庄）。数据来源与变量：数据提取自NSS概况表和印度政府发布的相关报告。分析的关键变量包括：1) Ayush认知：根据NSS定义，认知任何Ayush系统的人口百分比；2) Ayush使用：报告在最近参考期内使用任何Ayush系统进行预防或治疗的人口百分比；3) 自付费用（OOPE）：调查前365天内因Ayush治疗产生的年均人均支出；4) 基础设施可用性：根据国家卫生概况2023年各邦/中央直辖区Ayush诊所数量，对照预测人口；5) 人力资源可用性：根据Ayush in India 2022报告各邦/中央直辖区注册Ayush从业者数量，对照预测人口。分析框架：采用描述性横断面分析，使用交叉制表考察各邦在认知、利用和OOPE方面的差异。通过比较分类分析Ayush基础设施、人力资源可用性与使用之间的关系：1) 诊所可用性：每诊所覆盖人口，分为高（<10,000）、中（10,000–25,000）、低（25,000–50,000）和极低（>50,000）；2) 从业者可用性：每注册从业者覆盖人口，分为高（<1000）、中（1000–5000）、低（5000–10,000）、极低（>10,000）和无；3) 使用和OOPE：均按高于或低于全国平均水平分类。数据通过邦际比较表和分类分布呈现以说明模式和关联。分析强调描述性和关系性解释，承认调查设计为非实验性、基于人口的数据集。使用各邦/中央直辖区Ayush诊所和注册从业者可用性等指标来考察其与认知、使用和自付费用的关系。此类指标的使用与世界卫生组织（WHO）的卫生系统分析框架一致，尤其是在设施功能性和护理质量等精细数据不可统一获取的背景下。这些指标提供了跨异质环境服务可用性和潜在可及性的可比、一阶近似估计。
3. 结果
3.1. Ayush医学系统的认知与使用
3.1.1. Ayush医学系统的认知
认知定义：根据NSSO，家庭中15岁或以上的成员如果曾使用Ayush治疗、了解药用植物/家庭疗法/传统做法用于治疗或预防疾病、从事Ayush相关职业或听说过至少一种Ayush系统，则被视为“认知Ayush”。调查发现：约95%的印度人口认知Ayush系统，农村认知率在87-99%之间（除阿鲁纳恰尔邦为77%），城市认知率在所有邦/中央直辖区均高于86%。性别差异在各邦/中央直辖区农村和城市地区均微不足道。在22个邦/中央直辖区，城市认知率高于农村，最大差距在果阿；而在14个邦/中央直辖区，农村认知率更高，尤其是在特里普拉邦。
3.1.2. Ayush医学系统的使用
使用定义：根据NSSO，Ayush的使用指采用一种或多种阿育吠陀、瑜伽与自然疗法、尤那尼、悉达、索瓦-里格帕/安奇和顺势疗法系统，用于治疗疾病或预防疾病，并遵循医疗从业者/指导者的建议。这也包括基于家庭疗法/自我用药/自我治疗。调查发现：近一半的印度人口（49.6%）报告使用Ayush，农村为46.3%，城市为52.9%。女性使用Ayush系统的比例高于男性，无论农村还是城市。各邦/中央直辖区使用率差异很大（农村：19.4–95.9%，城市：16.9–94.6%），23个邦/中央直辖区显示城市使用率更高，13个显示农村使用率更高，差距从微不足道到每千人超过100不等。
3.1.3. 印度Ayush药物认知与使用的差异
尽管各邦/中央直辖区的认知率显著较高，但这种认知并不总是转化为广泛使用（预防或治疗疾病）。认知与使用之间的差距农村为42.9%，城市为41.3%。农村差距从3.2%到71.8%不等，城市差距最小为5.4%，最大为78.8%。差距百分比分为四类，相应列出了各邦/中央直辖区的分布。在大多数邦/中央直辖区，认知与使用差距在农村和城市相似，但个别例外（如恰蒂斯加尔邦、特伦甘纳邦和拉克沙群岛的农村差距更高；果阿的城市差距更高）。然而，22个邦/中央直辖区的农村认知-使用差距超过城市（拉克沙群岛最高达18.3%），而14个邦/中央直辖区的城市差距更高（果阿最高达10.6%）；男性差距通常高于女性，少数例外。
3.2. Ayush基础设施的可用性
基于国家卫生概况2023年关于Ayush诊所分布和预测人口的数据，计算了各邦/中央直辖区每诊所覆盖人口。印度共有36,068个Ayush诊所，全国平均每诊所覆盖132,044人。各邦/中央直辖区之间差异巨大，从拉克沙群岛的3,778人到曼尼普尔邦的3,165,000人（仅有一个Ayush诊所）。5个邦/中央直辖区的平均每诊所覆盖人口少于10,000，而13个邦/中央直辖区超过50,000。比哈尔邦、古吉拉特邦、德里、马哈拉施特拉邦和曼尼普尔邦的每诊所覆盖人口超过75,000。
3.3. 注册Ayush从业者的可用性
基于Ayush in India 2022报告关于注册Ayush从业者（医生）数量和预测人口的数据，计算了各邦/中央直辖区的医生人口比。印度共有730,317名注册Ayush从业者，分布在28个邦/中央直辖区。8个邦/中央直辖区没有Ayush医生，包括东北部的曼尼普尔邦、米佐拉姆邦、锡金邦以及五个中央直辖区。每注册从业者覆盖人口范围从715到44,220不等。喀拉拉邦和马哈拉施特拉邦是仅有的两个比率低于1,000的邦。19个邦/中央直辖区的比率在1,000到5,000之间。安得拉邦、梅加拉亚邦、特里普拉邦和昌迪加尔邦的比率在5,000到10,000之间。阿萨姆邦、那加兰邦和贾坎德邦是仅有的每注册从业者覆盖人口超过10,000的邦。
3.4. 基础设施、劳动力与Ayush使用
为考察Ayush药物可用性与使用之间的关系，根据每诊所和每注册从业者的人口覆盖以及相对于全国平均每千人496名用户的使用水平对各邦进行分类。热力图显示，较高的诊所可用性（即较低的人口覆盖）并不必然导致较高的使用率，表明可及性、认知和用户偏好之间存在复杂相互作用。例如，恰蒂斯加尔邦和那加兰邦尽管诊所密度低，但使用率高于平均水平；而旁遮普邦和特伦甘纳邦在类似可用性水平下显示低使用率。较大的邦如比哈尔邦、古吉拉特邦和泰米尔纳德邦尽管每诊所人口压力大，仍显示高使用率；而马哈拉施特拉邦和北方邦则显示低使用率，可能由于供应侧瓶颈。从业者可用性显示出类似的不一致性。喀拉拉邦注册Ayush从业者集中度高，报告使用率高于全国平均水平；而马哈拉施特拉邦尽管从业者密度相当，但使用率低。在中等从业者覆盖（每从业者1,000-5,000人）的邦中，使用率差异很大：比哈尔邦、古吉拉特邦和拉贾斯坦邦显示高使用率，但北方邦和西孟加拉邦则不然。在每从业者5,000-10,000人的邦中，昌迪加尔邦使用率较高，而安得拉邦、梅加拉亚邦和特里普拉邦低于平均水平。值得注意的是，那加兰邦尽管从业者密度极低（每从业者>10,000人），但使用率很高，表明社区对传统系统的强烈依赖。相反，阿萨姆邦和贾坎德邦等从业者可用性低且认知较弱的邦，使用率持续较低。
3.5. Ayush治疗的自付费用（OOPE）
调查显示，使用Ayush治疗的人均平均支出（调查前365天内）为523卢比。然而，数据存在偏态，各邦/中央直辖区之间差异很大：阿鲁纳恰尔邦、果阿、喀拉拉邦和拉克沙群岛的平均支出超过1,000卢比，而古吉拉特邦、喜马偕尔邦、达德拉-纳加尔哈维利和达曼-迪乌以及本地治里的平均支出远低于平均水平。此外，城乡支出存在较大差距，城市人均平均574卢比，农村472卢比。在安得拉邦、比哈尔邦、德里、哈里亚纳邦、喜马偕尔邦、马哈拉施特拉邦、旁遮普邦、拉贾斯坦邦、泰米尔纳德邦、特伦甘纳邦、北阿坎德邦、达德拉-纳加尔哈维利和达曼-迪乌、查谟-克什米尔和本地治里等邦/中央直辖区，差异小于平均差异；而在拉克沙群岛或阿萨姆邦等中央直辖区，差异分别高达1,724卢比和913卢比。每诊所人口覆盖较低通常与较低的Ayush药物OOPE相关，但模式因邦而异。喜马偕尔邦和拉达克显示广泛的可用性和公共资金使OOPE保持较低。然而，果阿、卡纳塔克邦和拉克沙群岛表明良好的诊所可及性并不总是转化为较低的OOPE。拉贾斯坦邦和本地治里似乎成本高效，而喀拉拉邦和阿鲁纳恰尔邦尽管覆盖率合理，却显示较高的OOPE。古吉拉特邦和泰米尔纳德邦在基础设施有限的情况下仍保持低OOPE，而马哈拉施特拉邦、德里和比哈尔邦则面临高OOPE和低诊所可用性，凸显了显著的可及性限制。尽管Ayush从业者可用性最高，但喀拉拉邦和马哈拉施特拉邦均报告自付费用高于全国平均水平。相比之下，昌迪加尔邦在从业者可用性有限的情况下保持低OOPE，而特里普拉邦和梅加拉亚邦因人力资源严重短缺而经历高成本负担。总体而言，分析确定了印度各邦Ayush药物使用与OOPE之间关系的四种不同模式。贾坎德邦、曼尼普尔邦、奥里萨邦和锡金邦显示低使用和低OOPE的组合；安得拉邦、马哈拉施特拉邦和西孟加拉邦显示低使用但高OOPE；第三组包括恰蒂斯加尔邦、古吉拉特邦和泰米尔纳德邦，显示高使用和低OOPE；相反，喀拉拉邦、卡纳塔克邦和比哈尔邦等邦显示高使用和高OOPE，反映了服务利用与财务负担之间更复杂的相互作用。
4. 讨论
4.1. 主要发现
本研究首次基于NSS第79轮调查及其他政府报告，对Ayush认知、利用、基础设施可用性、人力资源分布和OOPE进行了全国性描述性分析。Ayush系统的认知在印度几乎普及，但实际使用人口仅约一半，揭示了持续的认知-使用鸿沟。Ayush诊所和注册从业者的可用性存在显著的邦际差异，24个邦/中央直辖区显示低至极低的基础设施覆盖率，几个东北部邦报告无注册从业者。使用模式并不总是与基础设施或从业者密度相对应。同样，OOPE差异很大，五分之一的邦/中央直辖区报告人均年支出高于全国平均523卢比。研究发现揭示了印度各邦Ayush认知、可用性、使用和财务负担之间复杂且通常非线性的关系。尽管认知几乎普及，实际使用率仍约为50%。分析显示，较高的诊所密度或较大的从业者可用性并不一致地转化为较高的使用率：恰蒂斯加尔邦和那加兰邦等邦尽管基础设施覆盖率低，但使用率高；而旁遮普邦和特伦甘纳邦等服务较好的邦报告使用率低，反映了需求侧动态的差异。同样，喀拉拉邦拥有最佳从业者-人口比之一，使用率高，但马哈拉施特拉邦尽管从业者可用性同样高，使用率却较低。OOPE模式进一步强化了这种复杂性。一些基础设施完善的邦如果阿和喀拉拉邦报告高OOPE，而古吉拉特邦和泰米尔纳德邦等邦在基础设施有限的情况下保持低OOPE。在各邦中识别的四种OOPE使用模式显示，财务负担和利用不仅受可用性影响，还受系统效率、对私营提供者的依赖以及用户行为的影响。尽管基础设施和从业者密度是重要因素，Ayush使用还受其他因素影响，如服务质量、药物可用性、文化接受度、制度支持、与主流公共卫生系统的整合以及对药物安全性和有效性的认知。总体而言，解释表明可及性、可负担性和文化可接受性在不同地区以多样化方式相互作用，凸显了加强系统性和需求侧干预以促进Ayush服务公平利用的必要性。
4.2. 与国家及全球政策框架的一致性
本研究结果与国家对传统医学的优先事项和全球政策方向紧密一致，同时强调了某些结构性挑战，这些挑战对加强Ayush部门仍然至关重要。WHO传统医学战略2014-2023强调改善治理、提高安全性和质量、将传统医学纳入国家卫生系统以推进全民健康覆盖。印度的经验反映了这些领域的加强，但由于Ayush基础设施的广泛差异、从业者可用性不均以及财务保护的可变性，这些模式与WHO概述的全球关切相呼应。在高使用率组中，45%的邦拥有中等至高的基础设施，60%拥有中等至高的从业者可用性，但30%完全没有注册从业者。相反，在低使用率组中，仅18.8%拥有中等至高的基础设施，56%拥有中等至高的从业者可用性，12.5%报告无从业者。值得注意的是，在高使用率但缺乏从业者的邦中，三分之二（66.7%）拥有中等至高的基础设施，表明物理设施可及性可能比单独的从业者可用性对利用产生更强影响。当前WHO传统医学战略2025-2034进一步呼吁数字健康整合、以人为本的服务提供、更强的证据生态系统以及增强的劳动力能力。数字健康工具（尤其是Ayush健康管理信息系统和远程医疗平台）的整合，以及将Ayush疗法纳入公共保险计划，将有助于弥合可及性差距并减轻财务负担，尤其是在服务不足地区。印度政府于2014年9月启动了国家Ayush使命（NAM），以提供更好的Ayush服务可及性。该使命奠定了基础政策框架并推动了可衡量的进展。然而，由于各邦实施能力、预算分配以及数据报告粒度不足，存在一些瓶颈，这些瓶颈掩盖了城乡和区域不平等。此外，许多东北部邦和中央直辖区注册Ayush从业者的严重短缺源于当地教育机构和培训基础设施的缺失，这一问题需要与国家教育政策（如2020年国家教育政策）紧急对齐。
4.3. 未来方向
为大幅提高印度各地Ayush服务的利用和有效性，需要采取全面、多层次的方法。建议以下战略措施：1) 解决基础设施差距和人力资源可用性：近期发布的Ayush IPHS标准为标准化Ayush基础设施、人力资源和服务提供提供了框架。各邦和中央直辖区应进行系统性差距分析，评估当前基础设施、劳动力及其他关键资源与这些基准的匹配情况，并设定短期、中期和长期目标以逐步弥合差距。2) 关注服务质量：除扩大基础设施外，各邦必须通过现有公共卫生设施优先考虑Ayush服务提供质量，包括确保优质药物和诊断的持续可用性、加强供应链机制、确保采用明确的标准操作程序和临床治理、建立稳健的患者记录和信息系统，以及确保人力资源可用性符合Ayush IPHS指南。3) 对初级卫生中心、社区卫生中心和区级医院中的共址Ayush服务进行服务标准基准化：为优化现代公共卫生设施内共址Ayush设施的利用，需制定明确的服务交付标准并系统实施。4) 投资改善注册Ayush从业者的可用性：多个邦和中央直辖区报告零或可忽略的注册Ayush从业者数量，凸显了显著的人力资源赤字。需要在这些地区有针对性地投资Ayush教育和培训机构。5) 加强数据分列和报告：现有国家数据集主要按汇总形式报告，掩盖了城乡基础设施和服务差异、编制与实际职位对比、药物和诊断供应等关键信息。未来行政报告和统计系统应纳入这些维度的分列数据，以便更准确评估和循证政策制定。6) 减少自付费用（OOPE）：必须扩大公共提供和筹资，尤其是在高OOPE的邦，以提高可负担性和财务保护。将Ayush疗法纳入公共保险覆盖等针对性措施可进一步减轻患者财务负担。7) 利用数字技术：应战略性地利用数字工具，通过改进患者记录系统、远程医疗平台、从业者电子学习以及实时监测药物和诊断供应链，加强Ayush服务提供。应在所有邦/中央直辖区限时实施Ayush-HMIS。8) 缩小认知-使用差距：尽管认知率超过95%，实际使用率仍约为50%，且存在显著邦际差异。除加强基础设施、人力资源和服务提供外，还需通过有效沟通策略建立公众信任，强调安全、质量保证和循证功效。9) 加强研究-实践联系：各邦和中央直辖区应促进教育机构、研究委员会和医疗服务网络之间的合作，将临床研究、社区干预和卫生技术评估产生的证据系统转化为实践指南和服务交付协议。
4.4. 局限性
本研究使用描述性交叉制表，未采用多变量统计模型，因此发现表明关联而非因果关系。NSS数据为自我报告，存在回忆和报告偏倚。邦级汇总掩盖了邦内差异，无法进行区级或社会经济分层。Ayush设施的质量、功能性和服务准备度未得到评估。此外，使用每诊所和每从业者人口覆盖等代理指标代表供应侧能力，未捕捉服务准备度或从业者参与度的变化。
5. 结论
这些发现表明，尽管Ayush系统的认知几乎普及，实际使用仍有限且在各邦间不均衡。诊所和从业者的可用性影响使用和OOPE，但不能独立决定它们；服务质量、文化规范、信任和服务质量等因素同样重要。根据IPHS标准加强基础设施和人力资源、提高护理质量、扩展数字健康平台、将Ayush纳入公共筹资框架，对于增强可及性和降低OOPE至关重要。解决供应侧和需求侧障碍对于将Ayush定位为印度实现全民健康覆盖的有效贡献者至关重要。免责声明：本文仅代表作者观点，不应视为NITI Aayog、Ayush部、妇女儿童发展部或任何其他相关组织的认可。资金来源：无。
