《Australasian Journal of Dermatology》：Making Teledermatology Services Work: A Realist Review of Success Factors
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远程皮肤病学（teledermatology）的实施，与其他远程医疗服务（telehealth services）一样，在不同环境中存在差异。本研究旨在采用改良的现实主义综述（realist review）方法，综合导致成功实施和运行远程皮肤病学服务的因素。检
远程皮肤病学（teledermatology）的实施，与其他远程医疗服务（telehealth services）一样，在不同环境中存在差异。本研究旨在采用改良的现实主义综述（realist review）方法，综合导致成功实施和运行远程皮肤病学服务的因素。检索了PubMed数据库（2025年7月），以识别2020年至2025年间在国际上发表的、描述远程皮肤病学服务并包含作者对服务成功因素解释的文章。检索共返回992篇文章，筛选后纳入100篇。数据由两名研究者独立提取，他们讨论了术语和对独立数据提取的解释。研究者修改了提取的数据，以确保概念和措辞的一致性。从纳入的文章中，识别出45个成功因素，并使用定性方法编码为八个主题：（1）技术与成像（Technology and imaging）；（2）混合护理模式（Hybrid model-of-care）；（3）沟通（Communication）；（4）人员与配备（People and staffing）；（5）信息质量（Quality of information）；（6）教育与培训（Education and training）；（7）优化（Optimisation）；（8）资金（Funding）。本文详细解释了每个主题的前三个因素，并在支持信息中列出了所有归属于成功服务的项目清单。最常提到的因素是具有高质量图像和使用全面的转诊模板。一些因素，如更广泛的资金环境，被认为有助于成功，并代表了进一步倡导的机会。研究人员的发现可用于制定未来远程皮肤病学服务实施和优化的指南。
**1 引言**
远程皮肤病学（teledermatology）利用信息和通信技术，为患者提供远程的专科皮肤科护理。常见形式包括患者与皮肤科医生之间的实时视频或电话会诊，以及由患者或初级保健机构拍摄图像后异步传输给皮肤科医生进行审查和诊断的存储转发（store-and-forward）模式，包括电子会诊（eConsults）。远程皮肤病学的准确性和实用性已得到充分证实，澳大利亚的专业指南也对其提供了支持。然而，远程医疗服务在不同实施环境中的表现并不一致。尽管有许多成功实施的案例，但许多服务未能被常规临床实践所采纳。大量国际研究应用了技术接受模型（Technology Acceptance Model, TAM）和常态化过程理论（Normalisation Process Theory, NPT）等实施理论，以理解这种变异性的根本原因。更广泛的框架，如非采纳、放弃、扩大、传播和可持续性（Non-adoption, Abandonment, Scale-up, Spread and Sustainability, NASSS）框架，可用于探讨实施失败的原因。TAM强调用户（包括临床医生和患者）对有用性和易用性的感知影响其采纳远程医疗的意愿。NPT则更具体地关注临床医生如何理解远程医疗并采取行动将其整合到实践中。最近，现实主义评估（realist evaluation）作为一种有价值的实施科学方法出现，因为它从更广泛、更细致的角度审视干预措施在特定情境下如何以及为何有效，而不仅仅是检查技术本身。与其他远程医疗实施一样，远程皮肤病学服务的实施成功程度各不相同。本研究旨在识别成功的远程皮肤病学服务，并探讨增强其成功实施和持续运行的因素。这些发现可用于制定未来远程皮肤病学服务实施和优化的指南。
**2 方法**
初步文献范围界定发现，关于远程皮肤病学服务的综述主要报告了诊断准确性、用户视角或成本，缺乏关于服务成功原因的综述。为填补这一空白，本研究采用现实主义评估方法，综合导致成功实施和运行远程皮肤病学服务的因素。这种定性文献综述方法旨在识别和解释干预结果在不同情境下产生差异的原因。现实主义评估使用情境-机制-结果（Context–Mechanism–Outcome, CMO）配置来解释干预成功的变异性。本综述将感知成功作为主要关注的结果，而非客观指标（如咨询数量），并侧重于识别促成远程皮肤病学成功的机制，同时较少强调这些机制在不同情境（如农村与城市）中的变化。由于本方法优先考虑机制和感知成功，而非完整的CMO分析，因此被称为改良的现实主义评估。
**2.1 纳入与排除标准**
纳入标准为：提供远程皮肤病学服务描述的文章，且包含作者对服务成功因素的解释。障碍因素不被视为服务成功解释的一部分。远程皮肤病学模式包括实时视频会诊和异步存储转发服务（包括移动健康（mHealth）和电子会诊（eConsults））。对国家和环境无限制，任何研究设计均可纳入。文章必须是发表在同行评审期刊上的原始研究，并提供英文全文。选择2020年1月至2025年7月发表的文章，以增加识别当前仍在使用的当代服务模式的机会，并考虑到COVID-19大流行期间远程医疗实施的快速增加。排除标准包括：非皮肤科特定的通用远程医疗服务（如包含多个专科的视频会诊服务）、服务尚未建立或未在机构中常规运行的试点试验、仅用于教育和培训（不涉及直接患者护理）的远程皮肤病学服务，以及综述、信件和评论。
**2.2 检索与筛选**
2025年7月检索了PubMed数据库，使用远程皮肤病学相关术语。检索到的文章导入Covidence软件，去除重复项。标题和摘要由两名研究者独立筛选，以确定符合纳入和排除标准的研究。随后获取这些研究的全文，由两名团队成员独立评估，确保文章包含对远程皮肤病学服务成功因素的解释。存在资格争议的研究通过共识讨论决定。
**2.3 数据提取**
数据提取到Microsoft Excel文件中，并使用EndNote软件跟踪参考文献。提取的信息包括：文章第一作者、发表年份、国家、服务名称、地点、模式、疾病或病症、远程端人员、提供者、接口、平台专有名称、成像类型、摄影师、患者类型（住院、门诊）、服务描述，以及作者对导致服务成功因素的解释。首先，由两名作者独立选取三篇文章进行数据提取，以测试数据提取表单并校准提取方法。第三名作者提供术语建议。最终确定数据提取模板后，剩余文章的数据由两名作者之一独立提取。
**2.4 证据综合与报告**
使用描述性统计总结文章特征（如国家和发表年份）。采用定性和定量方法分析作者对成功因素的解释。首先，作者讨论术语和对独立数据提取的解释，并修改提取的数据以确保概念和措辞的一致性。定量计算每项因素被提及的文章数量，以进行频率的视觉比较。然后采用定性归纳方法，根据因素与医疗服务提供的关系（如技术、人员配备或资金）将其编码为总体主题，并进行相应报告。本综述遵循现实主义与元叙事证据综合：演进标准（Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards, RAMESES）的指南进行报告。
**3 结果**
检索共返回992项研究，经标题、摘要和全文筛选后，纳入100项研究。
**3.1 服务特征**
护理模式主要在美国（n=38）或欧洲（n=33）运行，仅有两个澳大利亚示例。大多数服务旨在获取顾问建议（n=63），部分示例涉及筛查、分诊和术前咨询。大多数服务模式使用异步模式（n=77），其余为同步或两者混合。服务通常设置在门诊环境中（n=83），针对普通皮肤科而非特定疾病，但也存在针对脱发、皮肤癌或莫氏显微手术（Mohs micrographic surgery）的特定服务。大多数服务由健康专业人员转诊，少数为直接对患者模式（n=5）。服务提供者几乎全是皮肤科顾问医生，偶尔伴有受训人员。采用了多种成像方法（智能手机照片、皮肤镜、数码相机）。每项服务的详细特征见补充表S1。
**3.2 成功因素**
共描述了45个不同的成功因素，归类为八个主题，并按每个主题内被引用文章数量从多到少排序。主题包括：（1）技术与成像（Technology and imaging）；（2）混合护理模式（Hybrid model-of-care）；（3）沟通（Communication）；（4）人员与配备（People and staffing）；（5）信息质量（Quality of information）；（6）教育与培训（Education and training）；（7）优化（Optimisation）；（8）资金（Funding）。每个主题内的因素也按报告频率排序。以下详细解释每个主题的前三个因素（“教育与培训”主题仅有两个因素）。完整因素列表及对应文章见补充表S2。
**3.2.1 技术与成像（Technology and imaging）**
无论主题如何，整体上最常提及的成功因素是高质量图像，在36篇文章中被引用，涉及组合图像（如宽视野和特写）、使用成像指南、培训转诊者进行图像采集，以及皮肤科医生向成像者提供反馈以提高未来质量。使用专用成像设施或专用黑色素图摄影师（melanographer）（如护士、皮肤成像技师）也被认为可提高服务效率。同样，作为独立因素，使用皮肤镜（dermoscopy）在21篇文章中被特别列出，可提高远程皮肤病学咨询的适当性。另一个常见成功因素是集成（integration）（n=24），特别是将远程皮肤病学服务集成到电子病历和现有工作流程中，自动图像上传和数据传输是集成促进服务成功的一部分。
**3.2.2 混合护理模式（Hybrid model-of-care）**
当服务同时使用实时和存储转发方法、根据需要考虑患者偏好、并在必要时允许转诊至面对面护理时，服务最为成功（n=29）。存储转发可能增加转诊者的工作量，但无需协调初级保健提供者与专家之间的同步会议时间。在实时预约中，一项服务认为成功在于优先提供视频而非电话，患者反馈“看到医生的脸会让我更满意”和“这使其更像一次面对面会诊”。同时，作者也承认电话可与其它模式结合使用（即混合远程皮肤病学），以改善及时沟通，并因其熟悉性而更易部署和覆盖更广范围。23篇文章将服务成功归因于将服务模式与患者的临床需求和特征相匹配，例如在需求存在或服务需求高的地区（如农村或地理隔离患者）实施远程皮肤病学。许多研究也认为，对于已建立的慢性疾病以及低复杂性、非手术病例，远程皮肤病学很有用。对转诊进行分诊，确定是否适合远程皮肤病学，以及使用分诊识别紧急程度，是增强成功的另一种方式（n=29）。分诊可由非皮肤科医生完成，例如，退伍军人事务部远程皮肤病学服务中，非临床行政支持人员筛选符合条件的患者。
**3.2.3 沟通（Communication）**
与患者进行清晰、及时的沟通被21篇文章列为服务成功因素，包括提前一天致电患者、提供24/7联系支持和及时响应，以及透明地告知患者回复、预约和接收咨询后文件或随访的时间线。初级保健或其他转诊者与皮肤科医生之间，或两家医院之间的良好沟通，是14篇文章中观察到的成功关键。一个常被忽视但建议采取的步骤是向顾问医生反馈其管理建议的结果。另一个同样常见的因素是协调跨护理层级的沟通（n=14）。实现成功需要服务提供网络、远程站点基础设施、药物可及性、治疗建议得以执行的能力，以及可能的情况下拥有集中转诊协调团队的支持。
**3.2.4 人员与配备（People and staffing）**
充足的人员配备反复被提及有助于远程皮肤病学服务的成功（n=14）。需要足够的人员进行图像采集、行政任务、具有咨询能力的皮肤科医生，以及有时间转诊的全科医生。专门的远程皮肤病学工作人员，如皮肤科护士远程医疗协调员或专门的远程站点护士，也被认为可增强服务成功。一个集中或单一的联系点，如远程皮肤病学协调员，负责安排、设置和监督，可能比两端都有协调员更高效。8项研究指出，将受训人员纳入护理模式可支持服务，受训人员通过先与患者会诊再寻求顾问审查或建议，使皮肤科专家的工作更高效。最后，在人员配备方面，7篇文章指出远程皮肤病学需要组织内的领导支持，包括卫生服务高管和直线管理层（如医院环境中，若科室主任不支持，远程皮肤病学便无法开展）。
**3.2.5 信息质量（Quality of information）**
该主题下最常见的成功因素，也是所有主题中第二常被引用的因素，是拥有转诊模板（referral template）。清晰的转诊和评估指南以及充分的患者病史在31篇文章中被列为服务成功的原因。使用嵌入式问卷和特定疾病转诊模板有助于确保信息完整性，避免因信息不足而需返回转诊者补充信息，或避免在尝试远程皮肤病学预约后才发现需要面对面转诊的低效情况。此过程也需对转诊者简便易行。5篇文章认为，由健康专业人员转诊而非直接面向消费者服务更高效且改善结果，因为这提供了更完整的临床信息。另一个有趣的服务成功原因在于成熟度（maturity）。6篇文章认为，其服务随着重复使用而随时间改善，并承认需要时间才能实现益处和规模扩展。
**3.2.6 教育与培训（Education and training）**
拥有充分培训的临床医生被23篇文章列为成功因素，具体包括对服务模式工作流程的培训，以及对初级保健转诊者进行普通皮肤科和活检操作的培训。针对性的初级保健教育被认为可减少不必要的转诊并改善患者管理技能。详细的技术培训也促进了成功，例如异步和同步平台培训、图像采集培训。将远程皮肤病学服务作为受训人员或住院医师教育的必修部分，也被认为有助于服务成功。此外，9篇文章特别提到，需要对患者和照护者进行服务如何运作的教育，以实现成功的交付和采纳。
**3.2.7 优化（Optimisation）**
为提高服务采纳率，6篇文章提到需要通过外展和推广来提高对远程皮肤病学服务的认识，这适用于向提供者、转诊者和患者进行宣传。一位临床医生表示：“如果提供者不断提供该应用程序，患者最终会使用它。” 5篇文章提到协作设计过程是成功的原因之一，这意味着在系统设计时纳入临床医生和患者的意见，并让初级保健和皮肤科专科人员共同参与门诊流程的定义。在一个示例中，组织了全科医生教育会议，以征求实施远程皮肤病学服务的建议。与经验丰富的IT团队合作进行设计和选择服务启动时间，也促进了成功。12篇文章报告，对远程皮肤病学服务进行评估有助于展示益处、证明成本合理并改进服务，从而使用户满意并持续使用。评估可包括设定绩效目标、总结数据、与员工分享试点积极结果以激励他们、定期向领导层报告、进行质量审计、监测患者参与度和人口统计数据、迭代改进软件以及规划变革。
**3.2.8 资金（Funding）**
政府或健康保险公司向皮肤科医生以及转诊者准备病例的时间提供报销，在15篇文章中被列为成功因素。付费激励也被提及。更广泛地，7篇文章指出了充足资金的重要性，强调服务应有可持续性计划，并考虑商业案例和成本效益。最后一个与资金相关的因素仅在一篇文章中描述，即与面对面会诊相比，为患者提供远程皮肤病学服务的减免费会诊费有助于服务成功，这主要适用于私人医生对患者服务，而公共服务更依赖于政府对服务的报销，报销可能因模式而异。私人远程皮肤病学服务更受患者费用或私人健康保险覆盖范围的影响。
**4 讨论**
远程皮肤病学服务的实施和运行方式会影响其功能。这一考虑促使本研究采用改良的现实主义评估方法，旨在回答哪些因素导致远程皮肤病学服务成功。本研究从100个当代远程皮肤病学服务中汇编了作者对成功因素的观点，这些因素可归纳为：技术与成像、混合护理模式、沟通、人员与配备、信息质量、教育与培训、优化和资金。远程皮肤病学评估传统上侧重于评估服务有效性，而对情境因素的关注相对较少。尽管已有实施科学方法应用于远程皮肤病学，但尚无研究采用现实主义评估方法。因此，一些已报告的成功决定因素（如个人价值观的感知实现、个体变革阶段和组织变革准备度）可能难以转化为实践。相比之下，受现实主义启发的评估提供了实用、可操作的策略来加强远程皮肤病学实施。需承认某些因素，如资金改革，可能超出负责实施远程皮肤病学的服务提供者的直接控制。其他关于维持远程医疗服务的文献报告了与本综述相似的因素，如适当资金、推广、员工培训和管理支持。最近一项关于慢性病管理电子健康的现实主义综述也强调了人际关系和团队护理的重要性，与本综述中关于皮肤科医生、初级保健提供者和患者之间清晰开放沟通渠道重要性的发现一致。此外，该综述还发现系统集成和共同设计有助于成功。与本综述不同，该综述还识别了阻碍成功的因素，包括提供者和患者数字素养低以及技术困难。然而，一些障碍在概念上与所列成功因素相反，如不适当的支付模式或临床医生时间未获补偿。公共资助的服务通常依赖政府报销，而私人资助的服务更依赖于患者愿意支付的费用或保险覆盖范围。两种情况都需要额外资金来初始建立远程皮肤病学服务，但资金影响在医生对医生（如初级保健提供者可能需要激励参与）和医生对患者情境之间也会有所不同。另一项针对儿科远程康复服务的现实主义评估提到，选择和混合护理模式是成功的机制，以及高度协作的沟通。缺乏培训、资源不足和组织支持不足的情境被观察到会导致远程医疗服务失败。
**4.1 优势与局限性**
本检索仅聚焦于PubMed，并设定了2020年至今的时间限制。该时间范围确保了远程皮肤病学服务的当代性，尽管仅使用PubMed，仍综合了100篇纳入文章的结果。未对纳入文章进行质量评估，但本研究仅关注护理模式描述和服务成功运行，这两项均为纳入标准，因此文章报告中的其他质量方面相关性较低。本综述聚焦于成功且成熟的远程皮肤病学服务，纳入文章未提供关于服务失败原因的见解。未来研究的重要方向是探讨某些远程皮肤病学服务失败的原因，这需要不同的纳入标准来识别适当文章。此外，公共和私人远程皮肤病学系统可能功能不同，且具有不同的资金相关成功因素，可进一步深入探讨。最后，读者可能质疑提取作者对每篇文章成功因素解释的主观性，但使用定性方法的研究本质上是主观的，这不仅是可接受的，而且是分析过程不可或缺的一部分，而非缺陷。为确保方法严谨，本研究采用了分析反思性，由多位作者独立进行数据提取和解释，以使差异可见，并通过迭代讨论完善主题，以确保透明度和连贯性。
**5 结论**
众多因素涵盖技术、沟通和人员配备等多个主题，据报告有助于远程皮肤病学服务的成功。最常被提及的是确保高质量图像和良好的转诊模板。尽管承认某些更广泛的背景（如报销环境）不在单个服务的控制范围内，但组织应考虑尽可能纳入这些报告的成功因素，以确保其远程皮肤病学实施结果可持续的服务交付。
