药物疗法安全性：甲氨蝶呤相关用药错误

《Journal of Public Health》：Drug therapy safety: methotrexate-associated medication errors

　　

摘要目的：药物疗法安全旨在确保最佳用药，同时减少错误并预防可避免的患者风险。从门诊到住院的过渡阶段尤其容易发生药物相关问题（MRPs），包括将门诊用药医嘱转入电子健康档案时出现的问题。此阶段对于具有剂量依赖性药理效应的药物（如甲氨蝶呤（MTX））尤为脆弱。方法：在INTERPOLAR（干预性多重用药——药物相互作用——风险）项目框架内，临床药师定期开展药物分析，如同耶拿大学医院（UKJ）多个科室常规进行的操作。已识别的问题通过跨学科协作解决。分析依赖于关键患者信息，包括病史、诊断、临床发现和实验室结果，以及当前用药。结果：药物分析在5个月内识别出UKJ住院期间各科室与MTX相关的5例MRPs。结论：尽管MTX相关MRPs众所周知，且已建立风险最小化措施，但错误仍会发生。本病例系列强调了定期主动跨学科安全策略的必要性，这些策略应超越主要依赖被动告知性措施。治疗医师与临床药师之间的合作应得到加强并成为标准实践，尤其是在处理复杂或潜在危险方案的患者住院期间。具有复杂或可变剂量方案的药物会增加MRPs风险。临床药师、医师和护士之间的早期跨学科合作有助于识别和预防潜在的MRPs。

**论文解读：甲氨蝶呤相关用药错误的风险识别与跨学科干预策略**

**研究背景与问题**

药物疗法安全是确保患者接受最佳药物治疗、减少用药错误并预防可避免风险的核心目标。在临床实践中，从门诊到住院的过渡阶段是药物相关问题（MRPs）的高发环节，特别是在将门诊用药医嘱转入电子健康档案时，容易出现剂量、频次或用药方案的转录错误。对于具有剂量依赖性药理效应的药物，如甲氨蝶呤（MTX），这一问题尤为突出。MTX在风湿免疫性疾病中通常以每周一次的低剂量（≤30 mg）给药，发挥免疫抑制和抗炎作用；而在肿瘤治疗中，则需以高剂量（每平方米体表面积数克）短期给药，发挥细胞毒性抗代谢作用。两种适应证的剂量差异极大，极易在住院过渡阶段被错误记录，如将每周一次误记为每日一次，导致严重毒性反应，包括骨髓抑制、粒细胞缺乏、贫血和全血细胞减少，甚至致死。尽管欧洲药品管理局（EMA）自2019年起实施了多项风险最小化措施，包括外包装和内部容器的视觉警告、产品信息修订、处方限制、患者告知卡及“Dear Doctor”信函，但MTX相关用药错误仍持续发生。德国风湿病与临床免疫学会（2025年）指出，标准药物计划中的QR码扫描可能误读每周一次方案为每日一次，进一步加剧风险。在此背景下，研究人员依托耶拿大学医院（UKJ）的INTERPOLAR项目，通过临床药师主导的药物分析，系统识别住院期间MTX相关MRPs，并强调跨学科协作在预防错误中的关键作用。该研究发表于《Journal of Public Health》。

**主要技术方法**

本研究采用病例系列设计，数据来源于耶拿大学医院（UKJ）多个科室（包括外科、神经科等非MTX主要适应证科室）的常规药物分析。研究在INTERPOLAR（干预性多重用药——药物相互作用——风险）项目框架内开展，临床药师利用医院电子健康档案中的患者信息（包括病史、诊断、当前用药、临床发现和实验室结果）进行系统的药物分析，通过跨学科协作（临床药师、医师、护士）识别并解决潜在的MRPs。研究重点关注住院后识别出的MTX相关MRPs，未涉及具体的试剂或质粒构建操作。

**研究结果**

**病例1：类风湿关节炎患者每日服用MTX**
一名64岁女性因胃癌计划腹腔镜手术入院，合并类风湿关节炎。门诊MTX 20 mg皮下注射每周一次，但转入电子病历后错误地安排为每日一次。临床药师在首次给药前通过常规药物分析发现此错误，与医师协作纠正为每周一次，叶酸补充剂在24小时后给予。未对患者造成影响。
**病例2：非系统性血管炎性神经病变患者每周两次MTX（超说明书使用）**
一名64岁女性因病情恶化入院评估，合并非系统性血管炎性神经病变。门诊MTX 15 mg皮下注射每周一次（周三），叶酸48小时后补充。转入电子病历后，MTX被错误安排为每周两次。临床药师在常规分析中识别错误，与医师协作纠正。未对患者造成影响。
**病例3：类风湿关节炎患者每周两次MTX**
一名54岁男性因无症状卒中入院评估，合并类风湿关节炎。门诊MTX 15 mg口服每周一次（周五），叶酸48小时后补充。转入电子病历后，MTX被安排为每周四和周五两次。临床药师在首次给药前识别错误，与医师协商纠正。未发生给药错误。
**病例4：银屑病关节炎患者MTX与叶酸同时早晨服用**
一名89岁男性因跌倒后谵妄入院，合并银屑病关节炎。门诊MTX 7.5 mg每周一次（周一），叶酸24小时后补充。电子病历中两者被安排为同时早晨给药。临床药师在常规分析中识别计时错误，与医师协作将MTX调整至晚间给药，叶酸24小时后。错误在患者用药前纠正。
**病例5：LGL非霍奇金淋巴瘤免疫调节治疗中MTX剂量间隔错误**
一名65岁男性因结节性甲状腺肿计划手术入院，合并LGL型非霍奇金淋巴瘤。门诊MTX 20 mg口服每周六，叶酸10 mg每周日。电子病历中MTX被安排为周三和周日，叶酸仅一次周六。临床药师在首次给药前识别错误，与医师协商纠正。未发生给药错误。
所有5例MRPs均属于NCC-MERP分类B类错误（错误发生但被识别并纠正，未到达患者）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，MTX虽为有效且可安全使用的药物，但处方或给药错误（如每日给药）仍可导致严重甚至致命后果。尽管已有风险最小化措施，但MTX在非主要适应证科室（如外科、神经科）的使用中，错误仍频繁发生。本研究发现的错误主要涉及剂量间隔错误，导致无意中过量暴露。同时，MTX与叶酸同时使用可降低MTX疗效。住院过渡阶段是错误高发期，可分为电子转移错误（如QR码扫描误读）和人工记录错误（如药物清单不完整、患者报告不一致）。在德国，三分之二计划住院患者无电子药物计划，信息缺失率高达47%。本病例系列未能确定单一明确错误来源，提示多因素起源（如高工作量、时间压力、多病共患用药复杂性）。警报疲劳在数字化流程中日益突出，而过多的警告可能导致临床相关MRPs被忽视。因此，研究人员认为，主动的跨学科协作策略比被动告知性措施（如警告标签、患者告知卡）更有效。INTERPOLAR项目通过医学信息学工具支持临床药师识别高风险多重用药患者，减轻时间压力，实现早期预防性MRP管理。本研究的主要局限性为单中心病例系列设计，样本量小，但识别出的错误模式与已发表报告一致，具有临床相关性。结论部分强调：药物分析是安全有效药物治疗的要素；应加强跨学科协作作为标准实践，特别是住院期间；临床药师与医师的紧密合作对处理多病、复杂多重用药和可变剂量方案的患者至关重要；大多数MTX相关MRPs可通过适当的药物分析和跨学科方法预防。