《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：A Multicenter, Mixed Method Study of United States Heart Teams and Health Policy: The EVOLVE Study Design and Protocol
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摘要背景：主动脉瓣狭窄（AS）患者的管理正在迅速演变，同时“心脏团队”（heart team）——一个在项目管理中协作的多学科团队——也在发展。目前缺乏严格的研究数据，来阐明心脏团队在最佳患者护理策略中的变异性。本研究旨在描述美国（US）不同医院当前心脏团队（
摘要背景：主动脉瓣狭窄（AS）患者的管理正在迅速演变，同时“心脏团队”（heart team）——一个在项目管理中协作的多学科团队——也在发展。目前缺乏严格的研究数据，来阐明心脏团队在最佳患者护理策略中的变异性。本研究旨在描述美国（US）不同医院当前心脏团队（heart team）的医疗保健递送策略和态度，并为未来健康政策和指南方向提供关键见解。方法：研究人员将开展一项收敛平行设计混合方法研究，整合定量（调查）和定性（半结构化访谈，使用定性研究软件编码）数据，以深入理解心脏瓣膜团队（heart valve team）的角色、功能、医疗保健递送策略，以及临床医生对健康政策指令影响团队和患者体验的看法。在扎根理论（grounded theory）方法的指导下，研究人员将从参与者表达的观点中归纳生成主题。心脏瓣膜团队（heart valve team）将被招募直至主题饱和，并最大化实践环境（学术状态、地理位置、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）项目量、项目任期）的变异。研究人员预计纳入8至20个项目及40至100名参与者。本研究已获得Western Copernicus Group机构审查委员会（Institutional Review Board）批准，并遵循混合方法研究的良好报告标准（Good Reporting of a Mixed Methods Study）指南。结论：本研究设计为迄今为止美国（US）最大规模、聚焦于主动脉瓣狭窄（AS）的心脏团队（heart team）调查，旨在为健康政策和指南工作提供信息，以简化护理、解决持续存在的医疗不平等和未治疗问题，并优化患者结局。
**论文解读文章**
**研究背景**
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）的管理自2002年首例经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）实施以来快速演变。目前，TAVR已成为美国（US）许多重度症状性AS患者的一线治疗选择，并获得美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）/美国心脏协会（American Heart Association, AHA）I类指南推荐用于65岁以上患者。然而，关于TAVR心脏团队（heart team）的组成、活动和信念的正式研究仍不常见。心脏团队（heart team）最初在比较冠状动脉疾病介入与外科治疗的大型随机试验中正式化，并在2012年美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）首次批准TAVR时被纳入国家覆盖决定（national coverage determination, NCD），要求患者必须由心脏团队（heart team）管理，并由心脏外科医生和介入心脏病医生共同实施TAVR。随着TAVR技术可预测性增加和风险降低，全球AS负担日益凸显，对更高效、公平和有效的护理系统的需求随之增加。2019年修订的NCD简化了团队要求，但当前心脏团队（heart team）面临独特临床场景：一方面，设备和规划软件迭代简化了治疗选择；另一方面，瓣膜疾病终身管理、瓣中瓣（valve-in-valve）干预以及重度AS患者近半数未得到治疗的问题增加了复杂性。尽管已有研究涉及心脏团队（heart team）的基本组成和活动，但多数为国际单中心经验，尚无关于美国（US）心脏瓣膜团队（heart valve team）护理递送的研究。为评估心脏瓣膜团队（heart valve team）护理递送与结局的关联，首先需要严格描述其概念和现象。心脏团队（heart team）成功的核心在于成员的价值和信念，这些因素塑造其从个体、集体及政策影响运行现实的系统视角处理临床问题的方式。混合方法研究（mixed methods research）结合定性与定量数据，能提供客观测量和真实世界经验的细微差异，是研究心脏团队（heart team）复杂人际关系、互动和护理结构的适宜方法。ACC/AHA指南推荐所有考虑干预的重度AS患者接受心脏团队（heart team）评估，但仅当使用TAVR时，报销才强制要求团队参与。然而，目前尚不清楚心脏团队（heart team）是否同意所有患者均需多学科团队评估、规划及操作，以及解释和实施新的患者选择能力将如何影响临床实践。关键问题还包括团队如何利用从这些任务中解放出的时间开展高质量和价值导向的活动，如针对社区中未诊断和未治疗患者的宣教。因此，本研究旨在描述美国（US）不同医院当代心脏团队（heart team）的当前组成、活动和医疗保健递送策略，并通过定性分析进一步理解塑造护理递送模式的团队成员态度和信念。这是首个大规模、多中心、混合方法研究，涉及心脏瓣膜团队（heart valve team）中来自AS患者护理一线的多学科成员。该论文发表在《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography》。
**关键技术方法**
研究人员采用收敛平行设计（convergent parallel design）混合方法，同时收集和分析定量与定性数据。定量数据通过问卷调查获取，内容包括医院项目特征、团队组成、心脏团队会议（heart team meeting）流程、门诊预约和手术过程，以及健康政策对患者等待时间、员工工作负担和职业倦怠的影响。定性数据通过半结构化访谈（semistructured interview）收集，由一名研究者（E.M.P.）主导，使用Zoom平台录制并转录，采用人工智能软件进行转录。研究遵循扎根理论（grounded theory）方法，从参与者表达的观点中归纳生成主题，而非使用先验主题或检验假设。样本来源为美国（US）不同医疗环境中的心脏瓣膜团队（heart valve team），通过目的性抽样（purposive sampling）招募，考虑学术状态、地理位置、TAVR项目量和项目任期等特征。预计纳入8至20个项目及40至100名参与者。定性分析使用NVivo软件，通过持续比较法（constant comparative method）编码和比较数据，直至理论饱和（theoretical saturation）。定量数据使用REDCap Cloud和Power BI进行描述性统计分析。为增强研究严谨性，采用三角互证（triangulation）和成员检查（member checking），包括多名研究者独立编码、多信息源访谈及收集医院文档。
**研究结果**
**预期结果**
基于研究人员在美国（US）及国际心脏团队（heart team）工作的集体经验，预期心脏团队（heart team）的组成、活动、态度和信念将因人口特征多样性、团队经验、地理位置及医院与其他机构的关系（如中心-放射模型）等因素而存在显著变异。本研究设计旨在提供涵盖全国多数心脏团队（heart team）经验的广泛观点，用于指导AS患者最佳护理实践的指南和健康政策制定。
**通过定量调查得出的发现**
定量调查将收集关于心脏团队（heart team）组成、医院容量、会议流程、门诊预约和手术过程的信息，以及健康政策对患者等待时间、员工工作负担和职业倦怠的感知影响。调查结果将使用描述性统计进行单独分析，并为定性主题提供背景和差异信息。
**通过定性访谈得出的发现**
半结构化访谈将深入探讨心脏团队（heart team）成员的角色、功能、护理递送策略以及健康政策指令对团队和患者体验的影响。采用扎根理论（grounded theory）方法，主题将从访谈中归纳生成。初步编码后，研究人员将使用持续比较法（constant comparative method）确保编码一致性，并通过三角互证（triangulation）和成员检查（member checking）增强效度。预期主题将涵盖团队随时间变化的组成和活动，以及团队应如何演变以应对当前挑战和未来AS患者护理需求。
**混合方法整合**
定量调查数据将用于丰富定性主题，并通过清晰透明的编码规则将部分定性内容转化为可量化类别，以生成更深入的推论。可能通过联合展示（joint display）进一步说明主题。
**讨论与结论**
**讨论总结**
本研究基于现有文献，首次系统描述美国（US）心脏瓣膜团队（heart valve team）的当前实践模式，并通过一线临床医生和团队成员的直接反馈，提供关于未来方向的实地见解。研究填补了此前缺乏基于访谈的定性方法以理解真实实践模式和临床需求缺口的重要空白。研究结果将直接为健康政策和指南提供依据，以优化AS患者护理。
**研究结论翻译**
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）目前是美国（US）许多重度症状性主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗选择，“心脏团队”（heart team）已被誉为任何提供经导管瓣膜治疗项目的必要组成部分。心脏外科医生和介入心脏病医生之间日益增强的合作，通过支付方指令，在过去15年中促进了TAVR的安全有效推广。本研究不仅旨在描述当代心脏团队（heart team）的当前实践模式，还通过来自不同临床医生和团队成员的反馈，为未来方向提供关键实地输入。这项研究在美国（US）心脏瓣膜团队（heart valve team）领域尚无先例；此前研究未采用基于访谈的定性方法来理解真实实践模式和一线临床医生及关键团队成员（他们充分了解当前医疗保健需求和缺口）的见解。心脏瓣膜团队与患者体验演变（Evolution of Heart Valve Teams and the Patient Experience, EVOLVE）研究的结果将为任何关于使用心脏团队（heart team）方法改善心血管患者结局的健康政策或指南做出重要贡献。
