增强手术表现：对手术技能整体观的必要性

《Journal of Surgical Education》：Enhancing Surgical Performance: The Need for a Holistic View on Surgical Skills

　　

目的近期研究表明，外科医生同时依赖技术技能（technical skills, TS）和非技术技能（nontechnical skills, NTS），而其他研究则提示这些技能之间存在相互依存关系。在实际层面，两者之间的相关性尚未确立。本研究旨在探讨技术技能与非技术技能在整体水平以及个体手术室（operating room, OR）团队水平上是否存在关系。设计本研究为横断面单队列模拟研究，在为期3天的腹腔镜干预中进行。干预期间获取腹腔镜和手术室视频记录。随后对操作外科医生进行客观结构化技术技能评估（Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS）和外科医生非技术技能评估（Nontechnical Skills for Surgeons, NOTSS）评分，并采用皮尔逊相关分析评估技能组之间的关联。设置干预在奥胡斯大学医院动物研究手术实验室设施中进行。参与者三个手术团队参与研究。每个团队由2名手术室护士和2名处于研究生第3至5年（post graduate year 3-5）正在接受专科培训的外科医生组成。各团队参与者从中丹麦地区不同地点招募。结果共进行27次手术，产生63份视频记录送交评估。总体而言，OSATS与NOTSS评分之间存在弱正相关（r=0.336，p<0.05）。一个团队显示出中等正相关（r=0.497，p<0.05），而其他团队的相关性分别不显著（r=0.338，p=0.218）和非线性（r=-0.036，p=0.872）。结论本研究证明了在模拟环境中腹腔镜手术期间，外科医生技术技能与非技术技能之间存在总体关系。团队层面的相关性不一致，表明个体团队的动态可能至关重要。对手术技能的整体观可能是使外科医生在手术室中发挥潜力的关键。

**论文解读：增强手术表现——对手术技能整体观的必要性**

**研究背景与问题**
传统上，外科医生在手术室（operating room, OR）中通过“看一次、做一次、教一次”的模式接受培训，这种模式在研究生医学教育中仍广泛使用。近年来，基于模拟的手术训练（simulation-based surgical training, SBST）的实施推动了手术标准的提升，并被证明能有效促进技能获取并改善患者安全。然而，尽管SBST相关出版物增多，多数研究仍将技术技能（technical skills, TS）和非技术技能（nontechnical skills, NTS）视为两个独立实体，导致研究问题聚焦于单一技能组。历史上，SBST侧重于技术技能的训练，包括器械操作、打结和组织处理等身体运动技能；但越来越多的证据表明，非技术技能（如沟通、领导力和团队合作）对于提供高质量患者护理和预防导致不良后果的团队表现缺陷至关重要。尽管SBST文献中传统上区分技术与非技术技能，但手术专业发展研究提示，外科医生在手术室中同时依赖这两种技能组，这使得技术与非技术培训的区分显得武断。此外，近期研究在理论层面提出这两种技能组可能存在相互依存关系，但在实际层面，两者之间的相关性尚未建立。同时，不良非技术技能与不良结局和手术错误增加相关，但仍需确定术中技术与非技术表现之间是否存在即时相关性，或这一现象是否仅存在于更广泛层面。因此，理解技术技能与非技术技能的关系对于智能地构建培训以实现最佳学习效果、进而改善手术结局至关重要。本研究旨在探讨技术技能与非技术技能在手术团队内部及跨团队之间是否存在关系。论文发表在《Journal of Surgical Education》。

**主要关键技术方法**
本研究为横断面单队列模拟研究，采用猪模型（porcine model）观察3个手术团队在3天腹腔镜训练干预中的技术与非技术技能。每个团队包括2名手术室护士和2名处于研究生第3至5年（post graduate year 3-5）的外科医生，参与者从中丹麦地区5个不同地点招募，以减轻团队成员间既定规范和先入为主的影响。干预期间获取腹腔镜和手术室视频记录，手术包括胆囊切除术、左半结肠切除术和肾切除术。从每台手术的开始、中间和结束各选取3个5分钟片段，分别由3名经验丰富的外科医生使用客观结构化技术技能评估（Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS）全球评分量表（7-35分）和1名心理学家与1名医生使用外科医生非技术技能评估（Nontechnical Skills for Surgeons, NOTSS）评分量表（4-20分）进行评分。采用皮尔逊相关分析评估技能组关联，使用组内相关系数（intraclass correlation, ICC）评估评分者间一致性。

**研究结果**
**组内相关系数**
技术技能评分者（OSATS）的ICC为0.748（95%置信区间 ?0.271至0.97），非技术技能评分者（NOTSS）的ICC为0.502（95%置信区间 ?0.020至0.757），表明评分者间一致性为中等至良好，但置信区间较宽提示不确定性。

**技术与非技术表现（团队层面）**
3个团队的平均OSATS评分为18.99（95%置信区间 17.94-20.04），平均NOTSS评分为14.29（95%置信区间 13.73-14.85）。方差分析显示，3个团队间OSATS评分存在显著差异（F(2,56)=21.64，p<0.001），而NOTSS评分无显著差异（F(2,56)=1.32，p=0.28）。

**技术与非技术技能的相关性**
总体而言，OSATS与NOTSS评分之间存在弱正相关（r=0.336，p<0.05）。团队层面，Team 3显示中等正相关（r=0.497，p<0.05），Team 2为弱正相关但不显著（r=0.338，p=0.218），Team 1无线性关系（r=?0.036，p=0.872）。当取团队平均OSATS和NOTSS评分进行相关分析时，虽未达到统计显著性，但呈现强正相关（r=0.920，p=0.256）。

**OSATS与NOTSS成分评分的相关性**
OSATS总分与NOTSS的领导力成分呈中等正相关（r=0.402，p<0.05），与情境意识（r=0.329，p<0.05）和决策制定（r=0.314，p<0.05）呈弱正相关，而与沟通成分无显著相关（r=0.183，p=0.166）。NOTSS总分与OSATS的助手使用成分相关性最强（r=0.411，p<0.05），与时间与动作（r=0.264，p<0.05）、器械知识（r=0.358，p<0.05）和特定手术知识（r=0.294，p<0.05）呈弱正相关，而与组织尊重、器械操作和操作流程无显著相关。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究总体发现OSATS与NOTSS评分存在弱正相关，这与先前多数同时关注两种技能的研究结果一致，表明技术与非技术技能之间存在关系。团队层面，表现最好的技术团队（最高OSATS评分）也获得了最高NOTSS评分，尽管方差分析显示团队间非技术技能差异不显著，但趋势提示非技术能力更强的团队可能在手术室中技术表现更佳。OSATS与领导力成分的相关性最强，表明领导力可能是技术表现的驱动因素；先前研究已显示领导风格可能随手术阶段变化，影响团队效能。沟通成分与OSATS无显著相关，这与部分研究结果一致，但有效沟通在熟悉团队中可能预测短期结局，而本研究团队为刻意新组建的，可能影响结果。研究还讨论了心理安全工作环境（psychologically safe work environment）的作用：非技术技能良好的环境能促进错误承认和技术改进，从而提升整体表现。结论部分翻译如下：本研究的结果表明，在模拟环境中腹腔镜手术期间，外科医生技术技能与非技术技能之间存在总体关系。尽管在团队层面相关性未达到统计显著性，但本研究发现个体手术室团队水平上的相关性更强，提示个体团队的动态可能至关重要。因此，对手术表现和技能采取整体观可能是使外科医生在手术室中发挥潜力的关键。